Comment régler la PEP au cours du SDRA ?

1. Comment régler la PEP au cours du SDRA ? Jugurtha ALIANE DESC Réa méd. Lyon 2010

2. PEEP et SDRA • Stabilisation alvéolaire, prévention des atélectasies, et collapsus des voies aériennes distales en fin d’expiration , recrutement alvéolaire . • Rôle sur le surfactant • Résorption de l’oedème alvéolaire • Augmentation de la CRF • Amélioration des rapports VA/Q( réduction du schunt R anieri Am Rev Respir Dis 1991 Dreyfuss D et al. ARRD 1988;137:1159 Amato et al.

3. 2 objectifs : • Oxygénation : PEEP recrutement schunt Pa O2 • Protection pulmonaire : PEEP recrutement atelactrauma VILI

4. Risques d’une PEEP élevée • Cœur pulmonaire aigue ( diminution retour veineux , débit cardiaque ) • Destruction du parenchyme , pneumothorax • SUR distension. ventilation espace mort R • richard H KalletRESPIRATORY CARE • APRIL 2007 VOL 52 NO 4 VOLUME territoiresaérés volume téléinspiratoire volotraumatisme

5. Comment régler la PEEP ? • Difficile! Equilibre entre les 2 effets . • Facteurs intervenants : • Compliance paroi thoracique/poumon • Fonction cardiaque /état hémodynamique • Sévérité du SDRA • Objectif principale? oxygénation maximale/minimum d’effets indésirables Optimisation CRF

6. Prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu) - Recommandations d’Experts de la Société de Réanimation de Langue française.J.C. Richard a *, Ch. Girault a , S. Leteurtre b, F. Leclerc bet le groupe d’Experts de la SRLF • 4.4.1. L'utilisation d'une PEP, réglée au moins à 5 cmH2O, fait partie intégrante de la prise en charge ventilatoire du SDRA (accord fort). • 4.4.2. Le réglage de la PEP, à l'échelon individuel, doit mettre en balance ses effets bénéfiques sur l'oxygénation et le recrutement alvéolaire et ses effets délétères sur l'hémodynamique et la distension pulmonaire (accord fort). • 4.4.3. Sauf circonstances particulières, l'augmentation de la PEP ne doit pas se faire aux dépens d'une élévation de la Pplat au delà de 30 cmH2O (accord fort).

7. 4.4.6. Les niveaux de PEP à utiliser sont souvent d'autant plus élevés (> 10 cmH2O) que le SDRA est précoce et sévère (accord faible). • 4.4.7. Des niveaux de PEP supérieurs à 20 cmH2O ne sont qu'exceptionnellement utiles dans la prise en charge ventilatoire du SDRA chez l'adulte (accord faible). • 4.4.8. Il n'est pas recommandé d'ajuster systématiquement le niveau de PEP après une manœuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord faible). • 4.4.9. L’aspect de la radiographie pulmonaire de face peut permettre d’aider au réglage de la PEP (accord faible). • 4.4.10. Des opacités diffuses et bilatérales à la radiographie pulmonaire de face (aspect de “ poumons blancs ”) incitent à recourir à des niveaux de PEP élevés (> 10 cmH2O) (accord faible). • 4.4.11. La persistance d’une aération parenchymateuse non négligeable à la radiographie pulmonaire de face, en particulier au niveau des quadrants supérieurs, incite à ne pas recourir à des niveaux de PEP > 10 cmH2O (accord faible). • 4.4.13. La pratique d’un scanner thoracique peut être utile au réglage de la PEP mais n’est pas recommandée en routine (accord faible).

8. PEEP adaptée à la Pa O2Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress SyndromeThe National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials NetworkVolume 351:327-336July 22, 2004

9. Pas de différence de mortalité tant que Pplat <30 cm H2O In this truncated study of 549 patients with acute lung injuryand ARDS, there were no significant differences in mortalityrates or the numbers of ventilator-free days, ICU-free days,or organ-failure–free days between the lower- and higher-PEEPstudy group.

10. Lung Open Ventilation StudyM O Meade, T E Stewart JAMA 2008 Population - ALI with PaO2/FiO2 < 250 Control - ARDSNet 6ml/kg VT strategy LOV - 6ml/kg VT, PC, high PEEP, RMs Outcomes - hospital mortality - duration of ventilation - barotrauma - organ failures - patient / clinician comfort - sedation, paralysis

11. x

12. LOVS  : results

13. PEEP adaptée a la Pplat • ExPress: for the Expiratory Pressure Study Group • Comparaison de deux stratégies d’utilisation de la pression expiratoire positive au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë. Étude ExPress. Mercat a,*, J.C.M. Richard b, L. Brochard c • VT 6 ml / kg (IBW) • FR  35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 • 55 mmHg < PaO2< 80 mmHg • 88% < SpO2< 95% Distension alvéolaire minimale Recrutement alvéolaire maximal PEP réglée pour PEP réglée pour 5  PEPtot  9 28  Pplat  30 P plat comme indice de sur distension

14. PEEP * * * * * : p < 0.001

15. Plateau pressure * * * * * : p < 0.001

16. p = 0.23 p = 0.02 Mercat A. et al. JAMA 2008

17. Oxygenation * * * * : p < 0.001

18. Secondary End Points Minimal distension 8.1± 9.1 7.5 ± 8.8 5.8 p 0.047 0.037 0.57 Maximal recruitment 9.4 ± 9.4 8.9 ± 9.2 6.8 Day 28 Ventilator free days Organ failure free days Pneumothorax (%) Mercat A. et al. JAMA 2008

20. Approche physiologique : en 1975 Suter et al.:best PEEP :différente d’un patient à un autre , qui améliore franchement l’oxygénation artérielle sans conséquence hémodynamique qui améliore la compliance

21. Approche Physiologique

22. Volume Pression Courbe Pression - Volume

23.  Best PEEP » déterminée par la courbe pression / volume « Best PEEP » = pression du pt d ’inflexion inférieure + 2 cm H2O Amato et al

27. PEEP et pression trans thoracique chest wall compliance • Groupe P oesophagienne : Selon la P oesophagienne initiale Vt à 6 mL/kg de poids idéal PEPréglée pour atteindre : P trans-pulmonaire de 0 à 10 cmH2O télé-expiratoire P trans-pulmonaire < 25 cmH2O télé-inspiratoire • FiO2pour PaO2 entre 55 et 120 mmHg ou SpO2 entre 88 et 95% • Possibilité de régler le Vt pour obtenir une P trans-pulmonaire < 25 cmH2O • Groupe témoin : Ventilation mécanique selon recommandations de l’ARDSnetwork • Vtà 6 mL/kg de poids idéal • PEPen fonction de la PaO2 et de la FiO2 selon l’algorithme de l’ARDSnetwork

29. Critères de jugement • Critère de jugement principal : • PaO2/FiO2 à H72 • Possibilité d’arrêter le protocole si différence significative à l’analyse intermédiaire • Critères de jugement secondaires : Compliance respiratoire • Ratio espace mort/Vt • Nombre de jours sans VM à J28 • Mortalité à J28 et à 6 mois

32. Etude : petit effectif , proportion élevée de SDRA extra pulmonaire , critère principale oxygénation , • Difficulté technique • La valeur absolue ? • Mesure en un point /pressions trans pulmonaire hétérogène

33. PEEP /TDM

34. Régler une PEP importante en cas de condensations focales risque d’entraîner des lésions de surdistension; - un TDM à la phase précoce, pour « qualifier » le type de SDRA (focal ou diffus); Et une démarche pragmatique de réglage de la peep

35. Is All ARDS the Same? • pulmonary and extrapulmonaryARDS • Differentphysiologic manifestations and a mandate for different treatmentapproaches.

36. Le Niveau de PEP ad hoc permet de diminuer la FiO2  60% 

37. Conclusions : • Recruteurs /non recruteurs Séparation SDRA / ALI. SDRA pulmonaire / extra pulmonaire Réglage individuel en fonction de la clinique ,et de la physiologie pulmonaire plutôt qu’une application d’un protocole généraliste