Intraveneuze Anesthetica

1. Intraveneuze Anesthetica Lessen voor anesthesiemedewerkers J.M. den Hollander

2. Intraveneuze Anesthetica Wat we gaan bespreken: • Algemeen • Inductiemiddelen en slaapmiddelen • Barbituraten: thiopental, methohexital • Propofol • Etomidate • Ketamine • Midazolam

3. Het idealeintraveneuze anestheticum= Fysiologisch: • wateroplosbaar • stabiel in oplossing • stabiel in licht • stabiel bij kamertemperatuur • goedkoop Farmacologisch: • potent genoeg om chirurgische anesthesie te geven • inductie in één arm-hersencirculatie • hoge vetoplosbaarheid • niet pijnlijk bij injectie • niet epileptogeen • geen cardiovasculaire effecten • geen respiratoire depressie • geen toename van de ICP • niet beinvloed door nier- en leverfalen • metabolieten zijn niet actief en niet toxisch

4. Intraveneuze AnestheticaAlgemeen • intraveneuze anesthesiemiddelen zijn stoffen die (snel) verlies van bewustzijn geven (in één arm-hersencirculatie) en die ook snel zijn uitgewerkt De snelheid van inwerking is afhankelijk van: • de ionisatiegraad (pKa); dit is de mate waarin de opgeloste stof is opgesplitst in ionen; geioniseerde (= geladen) stof passeert niet gemakkelijk de celmembraan. Van barbituraten is de ionisatiegraad > 7.4, dwz dat het middel vooral als niet geioniseerde (niet elektrisch geladen) stof B aanwezig is; deze kan snel de celmembraan passeren en werkt dus snel • de plasmaeiwitbinding; als deze sterk is  lage vrije fractie, die verantwoordelijk is voor het effect  minder snelle werking. • de snelheid van toediening • D (hoeveelheid toegediende stof) • als de vetoplosbaarheid groot is (bv bij barbituraten) wordt veel stof opgenomen in het vetweefsel en wordt metabolisme en uitscheiding afhankelijk van redistributie (het weer verschijnen van de stof in bloed uit het verweefsel)

5. Intraveneuze AnestheticaAlgemeen(vervolg) Effecten op de circulatie: • de prikkelgeleiding van het hart kan veranderen • de baroreceptorreflex kan worden onderdrukt • RR daling kan optreden, vooral bij patienten met hypertensie en bij ondervulde patienten

6. Intraveneuze AnestheticaAlgemeen(vervolg) Effect van oplosmiddelen: • Cremofoor: oplosmiddel van niet vaak meer gebruikte anesthetica (propanidid - een voorloper van propofol -en althesin); ook van vitaminen. Wordt tevens gebruikt in de cosmetica industrie als oplosmiddel van bv parfum olien. Potentieert succinyl, antagoneert pavulon, kan overgevoeligheidsreacties geven • Propyleenglycol (oplosmiddel van etomidate): antagonisme van norcuron en pavulon; geeft pijn bij injectie; thromboflebitis kan ontstaan • Parabeen en methylparabeen: was vroeger het oplosmiddel van fentanyl; zit nog in citanest met adrenaline; kan overgevoeligheid geven en neurotoxiciteit • Soja olie (oplosmiddel van propofol): medium voor bacteriegroei, kans op hyperlipidaemie

7. Barbituraten(vervolg) Verschillende barbituraten: Thiopenthal (Pentothal) • zéér vetoplosbaar • zéér plasmaeiwitgebonden (60-90%) • metabolisme volledig in de lever Pentobarbital:slaapmiddel gebruikt bij WADA testen en bij dieren • 20 x minder vetoplosbar • matig plasmaeiwitgebonden (30-50%) • metabolisme voornamelijk in de lever Fenobarbital (antiepilepticum) • 200 x minder vetoplosbaar • iets plasmaeiwitgebonden (< 20%) • onveranderd uitgescheiden in urine • lange halfwaardetijd

8. Barbituraten(vervolg) Gebruik van barbituraten: • als sedativum • als hypnoticum • als anestheticum / hypnoticum

9. Barbituraten(vervolg) Bijwerkingen barbituraten • reactietijd  • respiratoire depressie  cave longziekten en oudere mensen • enzyminductie lever •  andere stoffen worden sneller of anders gemetaboliseerd • bij lever- en nierziekten is de eliminatie slechter

10. ThiopentalRedistributie

11. ThiopenthalEigenschappen • In 20 – 30 sec valt de patient in slaap • Thiopental is zeer vetoplosbaar • Is als niet geioniseerde stof aanwezig • Het geeft respiratoire depressie • Het geeft daling van het breinmetabolisme • Het geeft cardiovaculaire depressie door een dirsct effect op de hartspier met afname van de contractiekracht en door vasodilatatie, zich uitend in een afname van de CO en daardoor de bloeddruk • Hierdoor daalt de urineproductie

12. ThiopentalFarmacokinetiek • snelle werking door snelle opname in het brein van niet geioniseerde, niet eiwitgebonden stof • snel wakker worden door redistrubutie vanuit het brein naar andere weefsels, bv spieren en huid • eliminatie vindt bijna geheel plaats door de lever; de afbraakproducten zijn niet hypnotisch en worden ook door de lever afgebroken • t½  5-10 uur

13. ThiopentalBijwerkingen • urticaria en rashes door histamine uit mastcellen • bij paravasale injectie ontstaat necrose (neerslag van de vaste stof) • bij intraarteriele injectie ontstaat: • pijn • arteriele spasme, cyanose, verdwijnen vd pols • intense chemische endarteriitis met thombocyten aggregatie therapie hiervan: • naald in situ laten !!! • vasodilatator geven, bv procaine, papaverine, Ca-blokker • heparine helpt ook iets • sympatische blokkade door axillair blok of ganglion stellatumblok

14. Methohexital (Brietal) Eigenschappen: • inductiedosis: 1-2 mg / kg • hoge vetoplosbaarheid Verschillen met thiopental: • krachtiger werking, snellere klaring • pijn bij injectie is minder • het kan ook rectaal worden toegediend (kinderen) • minder weefselbeschadiging bij s.c of i.a. injectie • geeft excitatie in 80%: • tremor • hypertonie • hoesten / hikken • (kan verminderd worden door goede PM) • 3 x zo potent als thiopental • kan convulsieve activiteit geven, vooral bij epilepsie •  middel bij uitstek bij ECT • kan tachycardie geven, maar daardoor ook minder CO daling • meer overgevoeligheidsreacties, bv oedeem rond de ogen • snellere metabolisatie in de lever, t½ : 1.5 - 4 uur

15. Propofol Werking: • via blokkade van GABA (met Na en CL-kanalen) receptoren in het brein Eigenschappen: • zeer vetoplosbaar, onoplosbaar in water • zeer plasmaeiwitgebonden (97 - 98%) • voorheen opgelost in cremaphoor  veel allergische reacties • nu 1 of 2% oplossing met sojaolie, glycerol en NAOH • inductiedosis: 1.5 - 2.5 mg / kg • voortzetting: 12 mg/kg/u ged 15’, 6 mg/kg/u daarna • CBF en CMRO2   ICP  • snelle inductie, ook snelle redistributie naar andere organen • dosisafhankelijke respiratoire depressie tot apnoe • weinig PONV; wordt ook postop als PONV profylaxe of behandeling gegeven • RR  door SVR  • meestal niet met tachycardie

16. Propofol(vervolg) Farmacokinetiek: • snel effect • snelle redistributie • klaring voornamelijk in de lever, maar 40% in de nier als metaboliet; ook iets in de longen • t½ = 5 - 12 uur; cave langdurige toediening per infuus

17. Etomidate Werkingsmechanisme: • niet zo duidelijk; waarschijnlijk ook via CL- kanalen Eigenschappen: • inductiedosis: 0.3 mg / kg • geeft onwillekeurige spierbewegingen (myoclonieen) die niet gerelateerd zijn aan EEG veranderingen. Dit is niet of minder aanwezig bij goede PM of het toedienen van een opiaat vooraf • weinig cardiovasculair effect  het veiligste inductiemiddel • daling van de CBF en ICP • enige respiratoire depressie • geen allergie, soms rash door histaminerelease uit mastcellen • pijn bij injectie • iets meer PONV dan andere inductiemiddelen • bij langdurige toediening (bleek in het verleden bij gebruik op IC) bijniersuppressie

18. KetamineEEN WONDERMIDDEL Eigenschappen: • goed wateroplosbaar • in oplossing zuur: pH 3.5 • het geeft geen slaap, maar ”dissociatieve anesthesie” met anterograde amnesie en diepe analgesie • de werking vindt plaats via blokkade van NMDA receptoren in het CZS • lange inwerkingstijd • hypertonie kan er zijn; de ogen blijven open • er is slechts een geringe ademdepressie; reflexen blijven aanwezig; daarom hoeft niet altijd geintubeerd te worden • er is geen bescherming tegen aspiratie • er is een verhoogde speekselvloed; dit kan aanleiding geven tot laryngospasme. Atropine in de PM of bij inductie wordt daarom aangeraden • CBF, CMRO2 en ICP stijgen

19. Ketamine(vervolg) Cardiovasculaire effecten: • tachycardie • stijging CO • noradrenalinerelease Bijwerkingen: • PONV • nare dromen en hallucinaties  combineren met benzodiazepinen

20. Ketamine(vervolg) Farmacokinetiek: • hoge vetoplosbaarheid • t½ 150 - 200 minuten • eliminatie via de lever • het belangrijkste afbraakproduct is norketamine dat 1/3 tot 1/5 van de analgetische potentie van ketamine bezit • inwerkingstijd iv: 30’’; werkingsduur iv 5-15 minuten • inwerkingstijd im: 5-10 minuten; werkingsduur im 12-25 minuten Indicaties: • kinderen als prikken moeilijk is; in sommige ziekenhuizen als monoanesthesie bij HC’s • verbandwisselijngen (brandwonden) • BMP bij kinderen • hemodynamisch slechte patienten

21. Ketamine(vervolg) Ketamine is op de markt als: • Ketalar: een mengsel van rechts- en linksdraaiende isomeren (racemisch mengsel) • Ketanest: de rechtsdraaiende isomeer Ketalar: • hierop zijn alle bovenbeschreven mechanismen en eigenschappen van toepassing Ketanest: • is twee maal zo potent als het racemisch mengsel • het is eerder uitgewerkt en patienten worden dan ook eerder wakker • er is een betere postoperatieve pijnstilling • de cognitieve functies zijn sneller hersteld

22. Midazolam Eigenschappen: • benzodiazepine • relatief kortwerkend: t½  = 1 - 4 uur (diazepam 21 - 37 uur) • sterk lipofiel • de werking is vaak onvoorspelbaar door wisselende gevoeligheid van patienten Dosering: • PM: oraal: 7.5 mg voor volwassenen • inductie: 0.3 - 0.4 mg/kg; bij zieke mensen: 0.1 - 0.15 mg/kg • continu infuus:0.05 - .0 mg/kg/u. Tolerantie ontstaat gemakkelijk. • TIVA: bolus 0.3 mg/kg, dan infuus 0.68 mg/kg ged 15 min, daarna 0.125 mg/kg/u

23. Midazolam(vervolg) Effecten op de circulatie: • SVR daling leidend tot lichte RR daling; icm andere anesthetica wordt dit effect versterkt • geen myocarddepressie Effecten op de ademhaling: • het AMV daalt en de frequentie stijgt; icm spierrelaxatie kan hypoventilatie optreden

24. Midazolam(vervolg) Effecten op het CZS: • anterograde en enige retrograde amnesie treedt op • daling CBF en CMRO2 Farmacokinetiek: • metabolisme in de lever • snelle orale opname, maar in de lever wordt snel 50% opgenomen (‘first pass’) • sterke eiwitbinding (97%), cave hypalbuminemie • de werking treedt in na 1 - 3 minuten

25. Midazolam(vervolg) Toepassingen: • als co -anestheticum bij inhalatie anesthesie of opiaten • bij langduriger operaties; dan zijn minder andere anesthetica nodig • in de cardioanesthesie icm sufentanil • op de intensive care als sedativum Antagoneren: • kan met flumazenil (annexate), een stof die de benzodiazepine receptor blokkeert