Caso clínico

1. Caso clínico Homem de 55 anos procura o ambulatório dos internos com queixa de aumento progressivo do volume abdominal há 3 meses. Ao exame clínico: BEG, descorado +/4+, hidratado, ictérico +/4+, eupneico, afebril. PA=112x70mmHg, P=72bpm, FR=18ipm. Ausculta cardíaca normal. Murmúrios vesiculares presentes, diminuídos em 1/3 inferior HTD, com diminuição da ausculta da voz e percussão submaciça nesse mesmo local. Abdome globoso, tenso, com sinais de ascite. Membros sem alterações. Quais são os sinais de ascite identificáveis no exame clínico? Quais exames estão indicados nesse momento?

2. Diagnóstico da ascite • Paracentese abdominal com apropriado estudo do líquido ascítico é a conduta mais eficiente para diagnosticar a causa da ascite e se o líquido está infectado. • Paracentese diagnóstica é um procedimento simples e seguro. • Coagulopatia não contra-indica a punção.

3. Diagnóstico da ascite Indicações de paracentese Detecção inicial de ascite Por ocasião de internações hospitalares. Deterioração clínica em pacientes ambulatoriais e internados (febre,dor abdominal, palpação dolorosa, alteração do estado mental, íleo,hipotensão). Anormalidades laboratoriais que possam indicar infecção (leucocitose, acidose, piora da função renal). Sangramento gastrointestinal.

4. Diagnóstico da ascite Paracentese – Laboratório (mínimo) Ascite Contagem celular (EDTA) Albumina / PTF GRAM Cultura (em frascos de hemocultura) Sérico Albumina

5. Diagnóstico da ascite Gradiente soro-ascite de albumina ( mg/dl) Alb( sérica) – Alb( líq.ascítico) Coleta de alb.sérica no mesmo dia.

6. GSAA ≥ 1,1mg/dl. Cirrose Insuf.cardíaca congestiva Metástases hepáticas maciças GSAA < 1,1mg/dl. Carcinomatose peritoneal Peritonite tuberculosa Pancreatite Síndrome nefrótica Diagnóstico da ascite

7. Diagnóstico da ascite • Contagem celular Valores normais - até 500 cels/mm3 Punção traumática-correção 1 PMN para 250 eritrócitos. 1 linfócito para 750 eritrócitos.

8. Diagnóstico da ascite USG abdome: Fígado heterogêneo, sem nódulos, de dimensões diminuídas. Presença de grande quantidade de líquido livre no abdome  Exames séricos: Proteínas totais = 4,1 g/dl, Albumina = 2,0 g/dl, glicose = 98 mg/dl, Na = 140 mEq/L, K=4,5 mEq/L, Uréia = 38 mg/dl, Cr = 1,0 mg/dl, Bilirrubina total = 2,5 mg/dl, bilirrubina direta = 2,0 mg/dl, TP (INR)=1,55  Exames da punção do líquido ascítico: Proteínas totais = 1,3 g/dl, albumina = 0,2 g/dl, glicose = 96 mg/dl. 125 células, 40% polimorfonucleares, 60% linfomonocitárias. Cultura e gram: ausência de bactérias. Citologia oncótica negativa. 3. Qual a provável etiologia da ascite desse paciente? Justifique. 4. Cite o tratamento (farmacológico e não-farmacológico) inicial para a ascite

9. Tratamento da ascite • Restrição da ingestão de Na+ (< 80 mEq / dia) • Restrição de ingestão de água se houver hiponatremia • Diuréticos (espironolactona, amiloride, furosemida) • Paracentese + albumina • Shunt peritôneo-venoso • TIPS • Transplante hepático

10. Tratamento da ascite Principal objetivo no tratamento da ascite não complicada: balanço negativo de sódio. Abordagem conforme o grau da ascite Grau 1: leve – apenas restrição de sódio Grau 2: moderada Grau 3: tensa

11. Ascite grau 2 Espironolactona 100 - 200 mg/dia Boa Resposta Não Resposta Ajustar a dose Espironolactona 400 mg/dia + Furosemida 160 mg/dia Boa Resposta Não Resposta Ajustar a dose Ascite refratária FJC

12. Ascite grau 3 • Paracentese + albumina IV (6 - 8 g/l) Espironolactona 100 - 400 mg/dia + Furosemida 40 - 160 mg/dia Não Resposta Boa Resposta Ajustar a dose Ascite refratária FJC

13. Asciterefratária • Ascitenãoresponsivaouquerecorreprecocementeapósinstituiçãodaterapia. • Resistentea diurético e intratávelpordiurético. • Dietae doses máximaspor no mínimo7d. • Ausênciade resposta: perda inferior a 0,8kg (>4 dias) e perdaurinária de Na < que a ingesta • Recorrênciaprecoce de ascite : 4 semanas (grau2/3) • Complicaçõesdo diurético: encefalopatia, insuficiência renal (↑creat 100% e >2mg/dl), hiponatremia (queda de 10mmol/L e Na<125 mmol/L), hipoK(<3mmol/L) e hiper K (>6 mmol/L)

14. Casoclínico - continuação Paciente retorna em uso de furosemida 80 mg/dia + espironolactona 200 mg/d. Refere que ficou bem por dois meses, com diminuição progressiva da ascite até que, há 1 semana o volume abdominal voltou a aumentar, acompanhado de dor abdominal difusa. No exame clínico, abdome tenso, com sinais de ascite e dor discreta à palpação, difusa. 5. Cite causas mais freqüentes de descompensação de ascite 6. Qual a conduta nesse momento?

15. PeritoniteBacterianaEspontânea Critérios diagnósticos: PMN > 250/mm3 ou leucócitos > 500/mm3 Cultura positiva Apenas critério citológico: Neutrascite Apenas critério microbiológico: Bacterascite Diagnóstico diferencial com PBS: pensar quando gram presente (ou mais de um agente isolado), glicose baixa, proteína alta e/ou DHL acima do valor sérico

16. Casoclínico - continuação Exames da punção do líquido ascítico: Proteínas totais = 2,7 g/dl, albumina = 1,8 g/dl, glicose = 92 mg/dl. 850 células, 80% polimorfonucleares, 20% linfomonocitárias. Gram ausente, culturas em análise. Citologia oncótica negativa. Exame sérico: albumina = 2,0g/dl. 7. Qual o diagnóstico? 8. Cite a conduta nesse momento

17. PeritoniteBacterianaEspontânea - Tratamento Cefotaxima 2g a cada 6 a 8 horas, IV, por 5 dias Ceftriaxona 2g ao dia, IV, por 5 dias Ciprofloxacina 200mg IV a cada 12 horas por 2 dias + 500 mg a cada 12h VO, por 5 dias Ofloxacina 400mg a cada 12 h, VO, por 8 dias Albumina humana 20%, 1,5g/kg nas primeiras 6 horas e 1g/kg no 3o dia de tratamento.

18. PeritoniteBacterianaEspontânea - Profilaxia Profilaxia secundária Norfloxacina 400 mg por dia, VO SMZ+TMP 800+160 mg por dia, VO Reduz a recidiva anual de 68 para 20% Profilaxia primária HDA, esclerose Ceftriaxone 1g EV ao dia até retorno dieta + Norfloxacina 400 mg VO 12/12h até completar 7 dias Proteína <1mg/dl na ascite(?)