Caso Clínico

1. Caso Clínico Luiz Fernando de Souza Meireles Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Doenças Exantemáticas - Diagnóstico Diferencial.

2. Identificação: DCC, 2 anos e 9 meses, sexo masculino, cor branca, DN 28-08-03, natural de Brasília e procedente de Santa Maria. • Queixa Principal: Febre há seis dias.

3. História da Doença Atual: • Mãe informa que a criança previamente hígida, há seis dias iniciou quadro febril, com Tax de 38 C , e lesões eritemato-papulares pruriginosas inicialmente no tronco com rápida progressão para os membros. Procurou no mesmo dia assistência médica em clínica privada no Gama onde, sic, foi prescrito Predsim, Hicsisime e Alivium, sob o diagnóstico de intoxicação alimentar.

4. Por três dias a criança foi medicada sem alivio do quadro. Voltou-se a clínica onde, sic, foi constatado ‘exantema’ e mantida a conduta com a retirada do Predsim. Há dois dias a mãe refere o aparecimento também de lesões orais, queda de cabelo, além de piora das lesões originais. Tudo isso a motivou a procurar novamente assistência médica para o filho, desta vez neste hospital e onde há dois dias a criança foi internada.

5. Antecedentes pessoais fisiológicos: gestação sem intercorrências, parto cesariana a termo, chorou ao nascer, pesou 2700g, amamentado ao seio até 8 meses, exclusivamente até 4. DNPM dentro dos padrões de normalidade. • A P patológicos: varicela, infecção de garganta e sinusite há dois meses , quando fez uso de amoxacilina e benzetacil.

6. Exame físico: • REG, hidratado, afebril ao toque, anictérico, normocorado, irritado. Adenomegalias em cadeias inguinais, axilares e submandibular, com linfonodos móveis, dolorosos, com cerca de 5mm de diâmetro. Lesões cutâneas eritemato-papulosas com hipertermia em face anterior do tronco principalmente em abdome e em parte proximal dos membros. Em região perineal eritema e hiperemia marcantes e também descamação importante.

7. Eritema em lábio inferior. • ACV; pulsos palpáveis e simétricos nos membros, ictus in situ, RCR em 2T, BNF sem sopros. • AR; expansibilidade simétrica, MVF sem RA bilateralmente no tórax. • ABD; plano, RHA presentes, flácido, palpação dificultada, pelas lesões e falta de colaboração, não notadas VMG. • Ext ; edema frio, simétrico, cacifo positivo em mãos e pés.

8. Exames complementares • EAS (17/05)- dens. 1010. CED-raras. Leuc.-raros. Flora-escassa. Muco +. • HC (17/05) 20300 leuc. 84% seg, 1% bastões. 12% linf, 3% mono. Hg 11,6 mg/dl. 334000 plaq. • HC(18/05) 17400 leuc. 69% seg, 5% bastões, 21% linf, 2% mono, 3% eosin. Hg 11,0mg/dl. 334000 plaq.

9. Diagnóstico diferencial abordado. • Sarampo • Escarlatina • Rubéola • Eritema infeccioso • Roséola inanto ( Exantema súbito ) • Doença de Kawasaki • Varicela

10. Sarampo. • Causado por um RNA vírus. • Tem a capacidade de causar morte, principalmente por suas complicações. • Existência de vacina eficaz. Erradicação almejada.

11. Patogenia • Entra no corpo pela mucosa da nasofaringe e possivelmente pela conjuntiva, com multiplicação local e depois viremia primaria. Replicação em tecidos linfóides do corpo com viremia secundária após, quando atinge pele conjuntiva e trato respiratório.

12. Causa hiperplasia de tecido linfóide- Amígdalas, adenóides, linfonodos, baço, e apêndice.

13. Manifestações Clínicas • Incubação: Varia de 7 a 18 dias. Cerca de 10 a 12. • Período prodrômico: Varia de 1 a 7 dias. Cerca de 2 a 4. Febre, mal-estar, tosse, coriza, conjuntivite,congestão nasal e coriza abundante e manchas de Koplik.

14. Período exantemático: Após 3 a 4 dias do início dos pródromos. Erupção eritematosa maculopapular (vermelho-purpúrica). Lesões circundadas por pele sã, desaparecem à compressão. • Inicialmente retroauricular e frontal. Face, tronco e MMSS em 24h. MMII em 2 ou 3 dias. Desaparecem na ordem em que apareceram. Pode sobrevir descamação furfurácea. • Dura de 4 a 7 dias.

15. Diagnóstico e tratamento Métodos diretos e indiretos. Não existe tratamento específico. Não usar antibiótico profilático.

16. Varicela • Causada pelo vírus da varicela zoster (VZV) que é um herpes vírus. • Contagiosidade muito alta. 90% dos casos ocorrem entre 1 e 14 anos. • Adquire-se a doença: se transmissor tem zoster; contato direto com as lesões, se tem varicela, contato direto ou secreções respiratórias. São tranmissores desde dois dias antes do exantema até resolução das lesões.

17. História natural • Sem pródromos. • Exantema vesicular pruriginoso na face, tronco ou couro cabeludo é a primeira manifestação. • Febre, mal-estar, mialgias são pouco proeminentes e aparecem após lesões de pele.

18. Evolução das lesões em 24 a 48h.- eritema-pápula-vesícula-pústula-crosta. Têm cerca de 2a 3mm de diâmetro, são delicadas e rompem-se facilmente. • Novas lesões até o quarto dia. No sexto a maioria é crosta. Há polimorfismo regional. • Deixa cicatrizes apenas se houver infecção bacteriana secundária. Permanece área despigmentada por semanas a meses.

19. Diagnóstico • Clínico. • Laboratorial: Métodos diretos, como cultura do material da vesícula e indiretos como testes sorológicos

20. Tratamento • Higiene da pele. • Anti-histamínicos orais. • Acetaminofeno para controle da febre. AAS correlaciona-se com síndrome de Reye. • Aciclovir para imunodeprimidos e outros grupos de risco.

21. Eritema Infeccioso • Causado pelo Parvovírus B19, DNA vírus que também pode causar crise aplástica em pacientes com anemia hemolítica crônica, pós infecção artropática em adultos, anemia crônica em pacientes imunocomprometidos e hidrocefalia-hidropsia fetal em gestantes não imunes.

22. Transmissão; respiratória, transplacentária, e por via sanguínea. • Incubação; de 7 a 10 dias. • Transmissibilidade começa uma semana após a exposição e persiste por até 5 dias. Quando o vírus está presente nas secreções respiratórias.

23. História natural. • Após a incubação, quadro febril com cefaléia, mialgia e fadiga que dura cerca de três dias, pode haver sinais de IVAS. Vem então período de cerca de uma semana em que o paciente permanece assintomático. • Exantema pruriginoso que acomete com maior frequência áreas extensoras.

24. 3 fases do exantema • 1ª-Eritema em região malar, face estapeada. Piora com o calor ( 1 a 3 dias) • 2ª-Lesão maculopapular eritematosa em tronco e pernas. Grandes áreas. Clareamento de pequenas regiões centrais , aspecto reticulado. • 3ª-Lesão evanesce e recrudesce durante 3 semanas. Luz, calor.

25. Diagnóstico e Tratamento • Clínico e laboratorial, métodos diretos e indiretos. • Tratamento sintomático para as manifestações prodrômicas.

26. Roséola Infanto ou Exantema Súbito • Causado pelo Herpes vírus tipo 6. • Primo infecção ocorre muito precocemente. • Causa febre alta sem outros comemorativos que pode durar alguns dias. • Exantema macular inicialmente em tronco e face e que se estende para as extremidades. Surge quando cessa a febre e dura de algumas horas até alguns dias

27. O Herpes vírus tipo 7 pode causar quadro semelhante. • Diagnóstico laboratorial através de métodos diretos e indiretos. • Tratamento com sintomáticos.

28. Rubéola • Causada por um RNA vírus. • Uma das doenças mais benignas na infância. • Importância devido a Rubéola congênita. • Transmissão respiratória, através de fômites e transplacentária. • Transmissibilidade 1 semana até 6 dias após o exantema.

29. Fisiopatologia • Via respiratória, via linfática, gânglios regionais onde se replica e leva a adenomegalia, via respiratória. • Ac circulantes , no início do exantema até 48h após. • Complexo vírus-ac no endotélio causa o exantema.

30. Quadro Clínico • Incubação de 14 a 21 dias. • Crianças; raramente período prodrômico, sintomatologia se inicia pelo rash. • Adolecentes e adultos; 5 dias de pródromos com febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar, anorexia, conjuntivite leve, dor de garganta, tosse, linfadenopatia e náuseas. Com o rash rápido desaparecimento desta sintomatologia.

31. 3 dias de exantema. • Em 1 dia, aparece na face, alastra-se para região cervical, braços, tronco e extremidades • 2º dia – começa a desaparecer, primeiramente na face, no tronco coalesce lembrando rash escarlatiniforme. • 3º geralmente desaparece, se intenso pode haver descamação. ( pode durar de 1 a 5 dias)

32. O exantema é róseo-avermelhado discreto. • Sinal de Forshheimer: enantema, manchas vermelhas no palato mole nos pródromos ou 1º dia de rash, não é patognomônico. • Linfadenimegalia, principalmente occipital e retroauricular. Pode ser dolorosa e levar semanas para desaparecer, e acompanhar-se de esplenomegalia.

33. Diagnóstico e tratamento • Clínico. Laboratorial, métodos diretos e indiretos. • Tratamento paliativo.

34. Doença de Kawasaki • Doença multissistêmica, caracterizada por intenso processo inflamatório principalmente em artérias de pequeno e médio calibre. • Etiologia desconhecida. Sabe-se que há intensa estimulação do sistema imune. Estudos epidemiológicos apontam etiologia infecciosa.

35. Quadro Clínico • A sintomatologia é vasta e envolve os diversos sistemas. Critérios diagnósticos: • 1 Febre, duração igual ou maior a 5 dias, e que não responde ao uso de antibióticos. • 2 Exantema polimorfo, predominante no tronco. Não pode ser vesicular. • 3 Hiperemia conjuntival bilateral. • 4 Adenomegalia cervical não-supurativa, com mais de 1,5 cm. • 5 Alterações de extremidades. • 6 Alterações de mucosa oral.

36. Sintomas associados • SNC; Convulsões, paralisias... • AR; Coriza, tosse, pneumunite... • ACV; inflamação de qualquer folheto, aneurismas... • S Digest.; anorexia, vômitos, língua em framboesa • Pele ; queda de cabelos, descamação perineal... • Osteoarticular; artrite...

37. Fases da Doença • Aguda; 1 a 2 semanas. Febre, exantema, alterações de extremidades. • Subaguda; até o 30º dia. Resolução da febre, descamação dos dedos, arterite coronária, risco de morte súbita. • Convalescência; 6 a 8 semanas do início. Melhora dos sintomas, persistência da coronarite. • Crônica; Anos. Assintomática ou com sintomas cardíacos.

38. Tratamento • Fase aguda: aspirina e gamaglobulina, dentro de 10 dias. • Seguimento subsequente, devido a possíveis alterações morfológicas.

39. Escarlatina • Causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A ( S. pyogenes) • A bactéria passa de uma pessoa a outra pelo contato próximo. A doença é mais comum em escolares.

40. Manifestações clínicas. • Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos, cefaléia, prostração, amigdalite e dor abdominal. • Exantema surge de 12 a 24 horas depois. Confluente, finamente papular eritematoso, com textura áspera. • Orofaringe acometida. Língua em framboesa.

41. Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h atinge todo o corpo. • Cerca de três semanas após há descamação do tipo laminar em extremidades. • Sinal de Filatov- palidez perioral.

42. Diagnóstico e Tratamento • Clínico. Cultura após coleta co swab. Testes rápidos. Dosagem de ASLO e/ou de anti-DNAse. • Tratamento . Penicilina benzatina é a droga de escolha.

43. Obrigado!