1 / 72

艾滋病母婴传播

艾滋病母婴传播. 影响因素及干预技术. 彭腊英. 湘西州妇保院. 艾滋病母婴传播的危险 • 基础传播率 : 15-45%. 15-30% - 妊娠和分娩期的风险 10-20% - 产后母乳喂养追加的风险. • •. • 未治疗的情况下 , 儿童死亡的风险. 1 岁时为 30% ， 2 岁时达 50%. •. • 干预后的传播风险. 20-30% - 人工喂养 15-25% - 短期抗病毒治疗（ ARV ） + 母乳喂养. • •. 5-15% -. 短期抗病毒治疗（ ARV ） + 人工喂养. •. <5% <2%.

jillian-navarro
Télécharger la présentation

艾滋病母婴传播

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 艾滋病母婴传播 影响因素及干预技术 彭腊英 湘西州妇保院

  2. 艾滋病母婴传播的危险 • 基础传播率: 15-45% 15-30% - 妊娠和分娩期的风险 10-20% - 产后母乳喂养追加的风险 • • • 未治疗的情况下, 儿童死亡的风险 1岁时为30%，2岁时达50% • • 干预后的传播风险 20-30% - 人工喂养 15-25% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 母乳喂养 • • 5-15% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 人工喂养 • <5% <2% - 2010新干预措施 (联合用药)，母乳喂养 - 2010新干预措施, 人工喂养 • •

  3. HIV母婴传播的危险性及传播时间估计 产后 妊娠期 分娩期 产时 8-12% 36 wk - labor 12% 0-14 wk 1% 14-36 wk 4% 0-6 month 7% 6-24 month 3% 总传播率 非母乳喂养 母乳喂养（6个月） 母乳喂养（18-24月） 20-25 % 25-30 % 30-35 %

  4. HIV-1母婴传播的机理  1.宫内  通过胎盘传播：HIV-1直接感染绒毛膜细胞或通过破 损部位进入胎儿循环,也可通过脑苷脂类(Gal C/Gal S) 受体感染肠上皮细胞或M细胞  2. 分娩过程中  婴儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母血、产道分泌 物而感染, 孕妇宫颈、阴道液（CVL ）中可检测到HIV- 1 DNA, 分娩后婴儿胃吸入物或口咽部分泌物中分离到 HIV-1  3.产后母乳喂养  母乳中含有HIV，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口 腔或者胃肠道造成的。

  5. HIV母婴传播的影响因素 母 病 胎 胎 产 母 亲 因 素 毒 因 素 盘 因 素 儿/ 婴 儿 因 素 科 因 素 乳 因 素

  6. 母 亲 因 素 疾病进展期 抗病毒治疗 (低 CD4 水平<350,高病毒载量>1000拷贝) 维生素 A 缺乏 抗体反应 Vitamin A HIVIG

  7. 病毒因素：病毒载量与传播 40 30 20 32% 21% %传播率 11% 10 0 6% 1% <400 400- 3000 3000- 40000 40000- >100000 100000 分娩时血液中HIV RNA 含量

  8. 胎盘因素 胎盘屏障的损伤: 绒毛膜羊膜炎 性传播疾病 其他原因 (吸烟, 吸毒)? 胎盘细胞对 HIV易感

  9. 胎儿因素 胎儿细胞对HIV易感 免疫功能降低 遗传因素 ( HLA 亚型 A2/6802, CCR5 受体基因 突变) 胎婴儿的感染和损伤（如皮肤粘膜损伤）

  10. 产科因素 破膜时间较长 婴儿与母亲的血液和分泌物接触 分娩方式： 剖宫产（择期、 急诊或破膜后 ） 阴道产（阴道顺产、 阴道助产 ） 第二产程延长 对胎儿的创伤性检查

  11. 剖宫产预防母婴传播的有效性 (PACTG 367 研究 ) 比较了择期剖宫产与其他所有分娩方式的母婴传 播率 (n=3,081) HIV-1 RNA < 或 > 1000 拷贝 /mL 使 用 1种 抗 病 毒 药 物 与 联 合 用 药 在接受高效抗逆转录病毒药物治疗（鸡尾酒疗法， HAART）的 HIV-1 RNA < 1000 拷贝 /mL的孕产妇 中，各种分娩方式之间母婴传播率 没 有 差 异

  12. HIV-1感染产妇不同分娩方式与产后病率的比较 NISDI围产期研究（拉丁美洲和加勒比海地区） 前瞻性队列研究 (299例阴道分娩, 260例临产和 破膜前剖宫产, 139例破膜后剖宫产) 与阴道分娩相比较，未调整的产后病率OR值： 择期剖宫产 1.16 （95％CI 0.5,2.7） 临产或破膜后剖宫产 2.96（95％CI 1.3,6.7） 阴道分娩的产后病率最低，择期剖宫产次之 HIV病毒载量 < 1000 拷贝/mL或规范服用抗病毒药 • 物者不主张行剖宫产术

  13. 艾滋病母婴传播的危险因素 产 后 喂 养  喂养方式：艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋 病毒的检出率高达 58%  乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时哺 乳，母婴传播的几率明显增加  如含有母乳的喂养，婴儿出现胃肠道损伤或炎 会增加儿童感染

  14. 艾滋病母婴传播的干预 与生殖健康、STIs、婚前保健、妇产科工作相结合； 与妇幼保健工作相结合； 在产科门诊、孕妇学校、新婚学校、父母学校中开展 咨询和健康教育； 对所有孕产妇和婚前保健人群进行HIV检测（知情选择、 opt-out) 充分的咨询与检测,与孕前保健结合主动提供 （VCT/PITC）； 孕期尽早检测HIV、梅毒、乙肝，及早发现感染者； 对于筛查检测（+）者进行确认检测，尽早提供； 开展规范的检测前咨询 – 检测 – 检测后咨询；

  15. 预防HIV感染妇女的孕产期传播  确保HIV感染妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面 的相关服务；营养咨询和保健；  知情选择终止妊娠（孕早期）；  HIV感染妇女继续妊娠者，提供咨询和产前保健服务  感染孕产妇监测、评价（症状和体征、CD4、病毒载量、 血常规、肝肾功能等）  为孕产妇及其新生儿提供抗病毒用药（根据孕产妇状况）  为减少孕妇发生机会性感染， CD4 <350/mm3 服用复方 新诺明

  16. 预防孕产期传播 安全分娩，避免损伤性操作增加产时感染机会； 艾滋病病毒阳性的产妇在阴道自然分娩过程中应尽量 避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、 宫内胎儿头皮监测等可能增加传播危险的操作； 产时抗病毒药物（根据孕期用药方案） 选择性剖宫产问题，由于病毒载量低至一定水平剖宫 产未显示比阴道分娩有降低传播作用，且有更多的并 发症和不良后果， 不主张将HIV（+）作为剖宫产指 证 ；

  17. 新 WHO 指南原则 Guiding principles 母亲因自己的健康需要使用抗病毒治疗，应该使用 抗病毒药物（终身服用） 按照CD4标准确定是否使用抗病毒药物 最大限度地发挥减少母婴传播的干预效果 在母乳喂养期间提供有效的预防药物 在不同国家和地区可考虑使用简单和统一的药物方 案

  18. 孕产妇抗病毒治疗Antiretroviral therapy (ART) 如妇女 CD4 <350，无论处于哪个临床分期 妇女处于艾滋病临床 3 或 4 期，无论 CD4 计数 多少 无论处于哪个孕周，尽早开始抗病毒用药

  19. 孕产期抗逆转录病毒药物的应用 预防艾滋病母婴传播的关键措施之一 WHO提出， PMTCT的目标 为需要治疗的 HIV感染孕产妇提供抗病毒治 疗服务 为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来 预防艾滋病母婴传播的发生

  20. 何时开始抗病毒治疗？

  21. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 I 期 无症状期 无症状 （潜伏期） 持续的全身性淋巴结肿大

  22. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 II 期 轻度 疾 病 期 无原因中度体重下降（体重减轻 < 10%）； 反复发作的上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳 炎、咽炎） 带状疱疹 口角炎 反复性口腔溃疡 脂溢性皮炎 搔痒性丘疹样皮炎（PPE） 真菌性甲炎

  23. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 III 期 中度 疾 病 期  无原因重度体重下降（体重减轻 >10%）  无 原 因 超 过 1个 月 的 慢 性 腹 泻  不 明 原 因 的 长 期 发 热 （ 间 歇 性 或 持 续 性 的 发 热 超 过 1个 月 ）  持续性口腔念球菌（假丝酵母菌）病  口腔毛状白斑  严重的细菌性感染（肺炎、脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑 膜炎）  肺结核  急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎  无原因的贫血（ Hb<80g/L）、中性粒细胞减少（ <0.5× 109/L）或血小板减 少（ <50× 109/L ）

  24. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 IV 期 严重疾病期（艾滋病） 弓形虫脑病 HIV脑病 肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） 播散性非结核分枝杆菌感染 进展性多灶性脑白质病 慢性等孢子虫病 HIV 消耗综合症 肺孢子菌肺炎 反复严重的细菌性肺炎 慢 性 单 纯 疱 疹 感 染 （ 超 过 1个 月 的 播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病 或者球孢子菌病） 口腔、生殖器或肛门直肠感染， 复发性败血症（包括非伤寒性沙门 菌病） 淋 巴 瘤 （ 脑 部 淋 巴 瘤 或 者 B细胞非 霍奇金淋巴瘤） 侵袭性宫颈癌 非典型播散性利什曼原虫病 有症状的 HIV相关性神经炎或者心 或者任何内脏器官感染） 食管念珠菌（假丝酵母菌）病 （或者气管、支气管或肺部真菌 感染） 肺外结核 卡波济肉瘤 巨细胞病毒感染（视网膜或者其 肌炎 他器官感染）

  25. 无 ART（抗病毒治疗指征）的孕妇使用预防性 ARV的推荐方法 A 方案

  26. 预防性 ARV药物应用 从 孕 期 开 始 的 母 亲 用 药 方 案  孕期 ：自妊娠孕 14周（或此后发现感染即刻）开始口 AZT 300mg，每日 2次，至临产  临产后 ：确认临产后立即口服一次 AZT 300mg＋ NVP 200mg＋ 3TC 150mg，此后 每 12小时口服一次 AZT 300mg + 3TC 150mg 直 至 分 娩 结 束  分娩后 ：继续口服 AZT 300mg及 3TC 150mg，每日 2 次 ， 连 续 服 用 7天

  27. 预防性 ARV药物应用 婴 儿 对 于 非 母 乳 喂 养 的 婴 儿 ， 婴 儿 每 日 服 用 齐 多 夫定或奈韦拉平至4-6周。 （ 有条件的建议，低级别证据） 对 于 母 乳 喂 养 的 婴 儿 ， 婴 儿 从 出 生 直 到 结 束 母乳暴露之后1周每日服用奈韦拉平。 （ 强烈建议，中等级别证据）

  28. 婴儿抗病毒药物剂量和用法： NVP（奈韦拉平） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次 AZT（齐多夫定） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次 出生后尽早（6 ～ 12小时内）开始服用，持续4 ～ 6周

  29. 预防性 ARV药物应用 仅从 临产开始 的母亲用药方案 选择人工喂养者 即刻： 口服 NVP 200mg ＋ AZT 300mg＋ 3TC 150mg 此后： 每 12小时口服一次 AZT 300mg + 3TC 150mg 直至分娩结束 分娩后 ：继续口服 AZT 300mg＋ 3TC 150mg，每日 2 次 ， 连 续 服 用 1周

  30. 选择人工喂养者 婴儿选择1： 出生后尽早（6-12小时内）服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg） 同时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg）， 每天2次，至出生后4-6周 婴儿选择2 ： 出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天1 次，至出生后4-6周（剂量同前）。

  31. 预防性 ARV药物应用 选 择 母 乳 喂 养 者 （1）产妇：服用AZT+3TC+LPV/r 或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上） 至停止母乳喂养后1周。 （2）婴儿：新生儿出生后尽早（6-12小时内） 服 用NVP ，每天1次，至出生后 6周 （用量同前）。 或：母亲产后 “前方案 ”服药7天； 儿童出生后尽早（6-12小时内） 服用NVP ，每 天1次， 至母乳喂养停止后1周 （用量同前）。

  32. 预防性 ARV药物应用 分娩后 才发现产妇感染 HIV 产妇 HIV感染产妇 无需 为预防母婴传播应用抗病毒药物 婴儿 对于非母乳喂养的婴儿，出生后尽早（6-12小时内） 服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），同 时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg），每天2 次，至出生后4-6周；出生后尽早（6-12小时内）服 用NVP，每天1次，至出生后4-6周（剂量同前）。 对于母乳喂养的婴儿，婴儿从出生直到结束母乳暴 露之后1周每日服用奈韦拉平。

  33. B方案  对于无抗病毒治疗指证感染艾滋病的孕妇，可选择预防抗 病毒药物 B方案： 由从妊娠14 周直到母乳喂养全部结束后1周建议给孕妇 三联抗病毒药物方案（更适宜选择母乳喂养孕产妇）： AZT + 3TC + lPV/r* AZT + 3TC + AbC AZT + 3TC + EFV TDF + XTC + EFV 婴儿： a. 对于母乳喂养的婴儿：每天服用AZT或NVP至4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：每天服用AZT或NVP至4-6周

  34. 孕产妇抗病毒药物剂量和用法： AZT（齐多夫定）：300 mg/次，每日2次 3TC（拉米夫定）：150 mg/次，每日2次 LPV/r（克力芝）：400/100 mg/次，每日2次 EFV（依非韦伦）：600 mg/次，每日1次 NVP（奈韦拉平）：治疗，200 mg/次，每日2次 （仅产时，单剂量应用）

  35. 婴儿抗病毒药物剂量和用法： NVP（奈韦拉平） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次 AZT（齐多夫定） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次 出生后尽早（6 ～ 12小时内）开始服用，持续4 ～ 6周

  36. 选择B方案应具备的能力  CD4细胞检测能力（管理和技术），开展定期检测；  病毒载量的测定，进行评价；  定期血常规、尿常规（每月1次检测一次），发现问 题有能力处理；  定期肝功能、肾功能（至少每3个月检测一次)，并能 处理异常问题；  密切关注耐药性及药物毒副作用；  更好的服药依从性（考虑终身服用）。

  37. 有抗病毒治疗指征孕产妇治疗 WHO最新建议  对于为其自身健康的原因需要抗病毒治疗的孕 妇，首选抗病毒治疗方案应包括AZT+3TC： AZT + 3TC + NVP 或 AZT + 3TC + EFV  建议的替代方案包括 TDF + 3TC （或者FTC） + NVP TDF + 3TC （或者FTC） + EFV （强烈建议，低级别证据）

  38. 有治疗指征 ARV药物应用 推荐使用 AZT + 3TC + NVP联合用药方案（尽早服用） 孕产妇： AZT 300mg + 3TC 150mg + NVP 200mg 每日两次 每日1次 ×14天 终身服药 婴儿： a. 对于母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫定） 或NVP（奈韦拉平)4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫 定）或NVP（奈韦拉平）4-6周

  39. 有治疗指征 ARV药物应用 推荐使用 AZT + 3TC + EFV联合用药方案 孕产妇（妊娠 13周后）： AZT 300mg + 3TC 150mg + EFV 600mg 每日两次 每日一次，空腹或睡前服用 婴儿： a. 对于母乳喂养的婴儿：出生后每天服用 AZT(齐多夫定） 或 NVP（奈韦拉平)4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫 定）或NVP（奈韦拉平）4-6周

  40. 有治疗指征 ARV药物应用 推荐使用 AZT + 3TC + LPV/RTV联合用药方案 孕产妇： 自 14周开始或以后尽早 + 3TC 150mg + + RTV 100mg AZT 300mg LPV 400mg 每日两次，口服 与食物同服 •婴儿 ： a. 对于母乳喂养的婴儿：出生后每天服用 AZT(齐多夫定） 或 NVP（奈韦拉平)4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫 定）或NVP（奈韦拉平）4-6周

  41. 孕产妇应用抗病毒药物应注意  孕产妇  尽早发现感染孕产妇  孕期检测 CD4，随时评价  HIV感染的孕妇的抗病毒治疗应使用包含 AZT的三联方案  如果计划使用 AZT，需 监测 血色素； AZT适用于血红蛋白高于 90g/L 的患者，对贫血患者（ Hb≤ 90g/L）或基线时中性粒细胞低于 0.75× 109/L，可选择 TDF或 d4T代替，待上述情况好转后，可尽快 换成 AZT；  若用药期间，若孕产妇Hb<7/dl时，改用不含 AZT的用药方案，选用 TDF或 d4T。

  42. 孕产妇应用抗病毒药物应注意 孕产妇 肝、肾功能的检测 如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几 率增加 如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补 服，不必在下次服用时加倍 在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应

  43. 使用AZT+3TC+ LPV/r（克力芝）方案的注意事项 若发生贫血，不能耐受药物的情况，可由TDF替 代AZT，使用TDF+3TC+ LPV/r方案。 克力芝对血脂的代谢有影响，因此使用含有克力 芝的用药方案的孕产妇应定期监测血脂（服药前 检测血脂，用药后每三个月进行甘油三酯的检 测。）若艾滋病感染孕产妇的血脂较高，EFV可 作为克力芝的替代使用AZT+3TC+ EFV方案。

  44. 预防抗逆转录病毒的耐药性 对于假临产而接受单剂量 NVP治疗的妇女，在 真正分娩时 不再重复给予 NVP，因为给予两次 NVP后容易产生病毒耐药性。在这种情况下， 婴儿出生后应该尽快接受 NVP治疗并接受 6周的 AZT治疗 对于仅产时接受单剂量 NVP治疗的妇女，如果 在产后服用 AZT/3TC 3~7天将有效降低妇女 NVP的耐药性

  45. 几种特殊情况下的抗病毒用药 HIV－2感染 NNRTI药物（NVP和EFV）对HIV－2无效，推荐 ART方案： AZT + 3TC + ABC 或ARV方案：孕产妇14周开始使用AZT 婴儿每天2次AZT至4－6周。

  46. 几种特殊情况下的抗病毒用药 合并结核 26％的艾滋病死亡是由于合并结核 HIV感染孕产妇感染结核的危险性是普通孕产妇的10倍 所有感染 HIV的孕妇应筛查结核，筛查的方法可根据 床 症 状 和 痰 涂 片 检 查 ， 但 应 尽 可 能 避 免 X线 检 查 如果同时合并结核，应进行安全的抗结核治疗 艾滋病感染孕产妇若感染活动性结核应立即开始抗病 毒治疗 EFV为首选用药。

  47. 孕产妇应用抗病毒药物应注意 孕产妇 产后的抗病毒治疗 产后应继续服用抗病毒药物， 必要时可终身服用 如需停药，在分娩后 6～ 8周复查 CD4+T淋巴细胞计 数，低于 350/mm3维持原治疗方案，若计数超过 350/mm3且不进行母乳喂养，可在安全的方式下终 止抗病毒治疗

  48. 新生儿应用抗病毒药物应注意 对婴儿服药 出生后 6小时内尽早给予首次剂量 NVP，超过 12小时后 用药效果会减弱，服药时间最迟不超过 24小时 教会母亲如何给新生儿服药 告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程 在整个婴儿期内开展随访

  49. 常用抗病毒药物的副反应及安全性 服药后常见的 副反应 恶心、腹泻、头痛、发热 常 发 生 在 用 药 初 期 ， 一 般 可 在 用 药 2～ 3周 后 消 失 其他的副反应 巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四 肢疼痛 如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊

  50. 机会性感染的治疗和预防  预防机会性感染最有效的方法是抗病毒治疗，通过重建免 疫系统，提高机体免疫力，达到预防的目的。 但由于抗病毒治疗的复杂性及费用等方面的原因，会 有相当一部分病人因为各种原因无法接受抗病毒治疗。  与复杂且成本较高的抗病毒治疗相比，很多机会性感染可 以使用相对简单、便宜的药物进行有效的预防或治疗，其 中使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）就是其 中最具代表性的一种

More Related