Klinik Özellikler-1

1. Klinik Özellikler-1 • İlk panik atak sıklıkla kendiliğinden, nadiren heyecanlanma, fiziksel egzersiz, cinsel etkinlik ya da duygusal travma sonrası • Atak sırasında sıklıkla ilk 10 dakikada belirtiler artar, 20-30 dakikada sonlanır, nadiren bir saati geçer • Öleceği ya da çıldıracağı korkusu belirgin, fiziksel belirtiler daha sıklıkla taşikardi, palpitasyon, dispne ve terleme • Atak sırasında ruminasyon, konuşma zorluğu, bellek zayıflığı, çöküntü hissi, depersonalizasyon • Atak hızlı ya da yavaş sonlanır

2. Klinik Özellikler-2 • Kardiyak ya da solunum sorunları ile öleceğine dair endişe belirgin • Çarpıntı ve göğüs ağrısının ölmek üzere olduklarını gösterdiğine inanan hastaların %20’sinde gerçek senkop nöbetleri • Hiperventilasyonla respiratuar alkalozis gelişimi • Atak sıklığı değişken • Bozukluğun gidişi sırasında tam olarak gelişmiş panik ataklarla birlikte, sınırlı belirtili atakların da ortaya çıkması olağan • Acil başvuruları.... • Suisid girişimleri

3. Klinik Özellikler- Beklenti Anksiyetesi • İlk panik atağından sonra bir başka atak gelişme olasılığına karşı korku • Bir süre sonra ataklar arasındaki dönemde de gerginlik ve kaygı artışı • Ataklar arası anksiyete artışı nedeniyle panik atak gelişimine karşı bireyi koruyan eşiğin düşmesiyle yeni atak gelişme riskinde artış

4. Klinik Özellikler- Kaçınma Davranışı • Zamanla kişilerde panik atakları ile ilişkili buldukları, bağlantı kurdukları yer ve durumlardan kaçınma başlar. • Spordan ve cinsellik yaşamaktan uzak durma olağan • Agorafobi genellikle panik ataklardan sonra tabloya eklenir, bazen de prodrom döneminde vardır. • Agorafobi varlığı süreğen gidiş ve düşük tedavi cevabıyla ilgili

5. Psikososyal Sonuçlar • Başkalarına bağımlı yaşam döngüsü • Sosyal izolasyon • İş gücü kaybı • Ekonomik güçlükler • Alkol madde kullanımı ve sosyal sonuçları • Evlilik sorunları • Sosyal güvenlik kurumlarına yük

6. Ayırıcı Tanı • Genel tıbbı bir durum • Genel tıbbı duruma bağlı anksiyete bozuklukları • Madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu • Sosyal anksiyete bozukluğu • Özgül fobiler • Obsesif kompulsif bozukluk • Posttravmatik stres bozukluğu • Ayrılma anksiyetesi bozukluğu • Sanrısal bozukluk

7. Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-1 • Kardiyovasküler hastalıklar: Anemi, anjina, KKY, hipertansiyon, mitral kapak prolapsusu, paroksismal atrial taşikardi • Akciğer hastalıkları: Astım, hiperventilasyon, pulmoner emboli • Nörolojik hastalıklar: SVH, enfeksiyonlar, epilepsi, migren, MS, geçici iskemik atak, pozisyonel vertigo, tümör • Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm, cushing, karsinoid sendrom, insülinoma, addison, feokromasitoma

8. Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-2 • İlaç madde entoksikasyonları: Amfetamin, halusinojenler, marihuana, kokain, nikotin, teofilin, antikolinerjikler • İlaç kesilmesi: Antihipertansifler, sedatif hipnotikler, alkol, opiatlar ve opioidler • Diğer durumlar: Anaflaksi, sistemik enfeksiyonlar, B12 eksikliği, sistemik lupus eritematozis, temporal arteritis, elektrolit düzensizlikleri, üremi, ağır metal zehirlenmeleri

9. Gidiş ve Sonlanım • Kronik gidiş; Bazı olgularda yıllar süren remisyon dönemleri, ardından epizodik tekrarlar, bazılarında süregiden ağır semptomlar • Agorafobinin eklenmesi herhangi bir aşamada, sıklıkla rekürran panik atakların ortaya çıkmasından sonraki 1 yıl içinde • Tedaviyle hastaların %30-40’ında uzun dönemde tamamen iyileşme: %50’sinde hafif belirtilerle seyir, işlevsellik iyi %10-20’sinde belirgin yakınmalarla kötü gidiş Kaplan&Sadock’s 2002

10. Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler Hasta açısından • Tekrarlayan yanlış yardım arayışları..acil servis kısır döngüsü • Self medikasyon..alkol madde Atak tedavisi

11. Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler Hekim açısından • Biyolojik yönelimli araştırmalarda artış ... Farmakoterapi • Temelde fiziksel hastalık olacağı inancı • Tanı ve acil tedavi beklentisi Atak tedavisi

12. Tedavi Planlaması • Bozukluk nörokimyasal değişikliklerin sonucu mu? • Bedensel duyumların katastrofik sonucu mu? • Dinamik açıklamalar tutarlı mı? …Hangisini düzeltmek en etkin …….

13. Tedavide İlk Adımlar • Anksiyeteyi azalt, atağı sonlandır • Tedavi motivasyonu oluştur • Gerçekçi olanı anlat, güven sağla • Tedaviyle ilgili mitlerle uğraş • Sorularını cevapla

14. Farmakoterapi • Panik ataklara etkin • Beklenti anksiyetesi ve kaçınma +/- • Anksiyete duygusu ile başetme? • Düşük doz başla • Antidepresan dozdan daha düşük dozda antipanik etkinlik çıkabilir • Sürdürümde doz azaltımı tartışmalı Panik bozukluk tanılı hasta ilaç yan etkisine duyarlı

15. Panik Bozukluğunda Farmakoterapi İçin Algoritma Düşük dozda SSGİ agorafobili PB ise yaşayarak alıştırmayı ekle Etki hızı vejitteriness’i önlemek için düşük doz BD SSGİ etkin doza çık, 4-6 hafta sonra etkiyi değerlendir (-) (+) (+) (+) Akut tedavi dönemini altı aya tamamla Dozu en üst terapotik sınıra çıkar (+) (-) (-) (+) Altı ay-bir yıl daha sürdürüm tedavisi Bir başka SSGİ ya da TSA (-) (+) Bir başka SSGİ ya da denenmemişse TSA ya da RİMA/venlafaksin/mirtazapin (-) (+) BDT ya da yüksek doz benzodiazepin ekle Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004

16. Tedavi- Benzodiazepinler Etkin ve Güvenli Mi? • Kötüye kullanım panik bozukluğunda az • Etki hızlı • Beklenti anksiyetesi ve komorbid yaygın anksiyetede etkin • Beklenmedik atağa daha etkin • Yüksek dozda durumsal ataklara da etkin • Gereğinde değil düzenli kullanım • BDT ile kullanım??

17. Tedavi Benzodiazepin Kullanımı APA ‘nın 1998’de yayınladığı panik bozukluğu kılavuzu; serotonin geri alım inhibitörlerine sadece tedavinin ilk haftalarında benzodiazepinler eklenebilir: 1)Bazı hastalar SGİ’ nin yan etkilerine fazla duyarlı, tedavinin ilk haftalarında zaten var olan anksiyete, ajitasyon, uykusuzlukta artma ile semptomlarda kötüleşme sonucu tedavi terki mümkün. 2)SGİ’ nin etkisinin başlaması 4-6 haftaya uzayabilir.

18. Başlangıç dozu (mg/gün) Terapotik doz Citalopram 10 20–60 Escitalopram 5 10–30 Fluoxetine 10 20–60 Fluvoxamine 25 100–300 Paroxetine 10 20–60 Sertaline 25 50–200 Carlo Marchesi, 2008 Clomipramine 25 75–250 Imipramine 25 75–300 Alprazolam 0.75 2–9 Clonazepam 0.75 1.5–4.5 Lorazepam 1 2–7.5 Panik bozukluğu tedavisinde etkili ilaç dozları

19. Tedavi- Diğer İlaçlar • Antikonvülzanlar; Valproat, gabapentin • Propranolol; somatik anksiyete belirtilerini giderme • Maprotilin • Trazodon • Bupropion • Ca kanal blokerleri • CRF antagonistleri • P- maddesi antagonistleri

20. BDT Süreci • Panik bozukluğun biyolojisi ile ilgili eğitim ve bilgilendirme • Bilişsel hataları düzeltmek, yeniden yapılandırma • Solunum egzersizleri • İç uyaranla karşılaştırma • Gerçek yaşamda karşılaştırma • Ev ödevleri

21. Bilişsel Davranışçı Tedavilerin Uygulanması İçin Algoritma Bilişsel davranışçı tedavi Agorafobi yok Agorafobi var Panik kontrol terapisi (12 haftalık BDT) BDT + gerçek yaşamda alıştırma (-) 24 hafta daha BDT (-) (+) (-) Gerçek yaşamda alıştırma tedavisi (2 haftada bir ve toplam 24 hafta pekiştirme seansları) BDT sürdürülürken ilaç ekle(SSGİ ya da TSA kombinasyon) Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004

22. Yan etki Etki başlangıcı Panik atak, beklenti ank. etki Fobik kaçınmalara etki Depresyona etki Tedavi sonlanımında etki devamı Sağlık hizmetlerinin kullanımı Deneyimli terapist gereksinimi Ev ödevleri ve gerçek yaşamda karş Farmakoterapi BDT + + 0 + + + + + + + + + + + + 0 + + + 0 + + + 0 + + Farmakoterapi ve BDT Avantaj ve Dezavantajları Marchesi C. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4(1): 93–106.

23. Özetle • Panik bozukluğu sık görülen bir ruhsal bozukluk • Kronik gidiş • Komorbiditeler sık • Tanısal sorunlar genel sağlık sigortaları için yük • Hastalar ve aileleri için sosyal ve ekonomik kayıplar belirgin • Tanı konulduktan sonra tedaviye cevap iyi • Farmakoterapi ile BDT’nin birlikte kullanımı bugün için kabul gören en etkin tedavi