10 décembre 2008

1. Laura Di PollinaUnité de gériatrie communautaireService de médecine de premier recoursDépartement de Médecine communautaire et de premier recours La détection de la fragilité des personnes âgées Matinée scientifique à la mémoire du Professeur Charles-Henri Rapin 10 décembre 2008

2. Plan de la présentation • Brève description de l’unité de gériatrie communautaire. • La personne âgée fragile et les systèmes de soins intégrés. • Présentation du protocole de recherche : «Evaluation de l’efficacité de la mise en place d’un réseau intégré pour la prise en charge des personnes âgées fragiles à domicile par la Fondation d’aide et de soins à domicile (FSASD), les médecins de ville de l’Association des Médecins de Genève (AMG), et l’Unité de Gériatrie Communautaire (UGC)». LDP déc 2008

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4. Missions • Prendre en soins, en multidisciplinarité, une population âgée, fragile, souffrant de multiples pathologies s’inscrivant dans une complexité médico-psycho-sociale. • Favoriser le maintien à domicile,en évitant les hospitalisations à répétition et les entrées prématurées en EMS. • Développer un partenariat avec le réseau formel (médecins de ville et services de soins à domicile) et informel (soutien) au mieux des intérêts du patient. LDP déc2008

5. Missions • Contribuer à la formation de différents professionnels de la santé et à la recherche dans la gériatrie communautaire • Alimentation, prévention des chutes • Troubles cognitifs • Douleurs et soins palliatifs • Promotion des directives anticipées, prévention de la maltraitance • Promouvoir la santé notamment autour des thèmes suivants : Années à Savourer Ensemble contre la douleur Vieillir en liberté LDP déc 2008

6. 2 pôles d’activités • Equipe Mobile de consultations à domicile • Hôpitaux de Jour LDP déc 2008

7. Equipe mobile à domicile • Evaluation détaillée des problèmes médicaux-psycho-sociaux par le médecin d’autres professionnels de la santé ou l’infirmière référente du CASS, au domicile du patient. • Suivi global (60% de cas) (1ère ligne) « case manager ». • Suivi conjoint avec le médecin traitant (2ème ligne). • Avis ponctuel (évaluation cognitif, douleur, mesure tutélaire, soins palliatifs, maltraitance…). • Evaluation pour participation à l’hôpital de jour. • Des réunions de réseau sont tenues régulièrement avec les médecins traitants, et les réseaux formel et informel. LDP déc 2008

8. Hôpitaux de Jour • Structure thérapeutique diurne, ouverte 5 jours sur 7, visant à améliorer le maintien à domicile des personnes âgées en développant leurs capacités et en soutenant le réseau informel et formel. • Participation 1 à 2 fois par sem. aux groupes (8 à 12 patients)  prises en charge individuelles. Groupes thérapeutiques proposés : • Mobilité (Tai-Chi, balnéothérapie) • Mémoire • Alimentation • Dépendance (OH) • La durée est limitée avec des évaluations multi-disciplinaires périodiques. • Remboursées par les assurances maladie (forfait dégressif 178.- CHF/j).       LDP déc 2008

9. La Fragilité Un syndrome complexe de vulnérabilité accrue Une étiologie complexe Condition de l’âge avancé qui résulte d’une combinaison de maladies et se caractérise par : • une vulnérabilité aux facteurs de stress • une diminution de la capacité à maintenir l’homéostasie et la résilience. Canadian Initiative on Frailty and Aging, Montreal 2006.www.frail-fragile.ca LDP déc 2008

10. La Fragilité La conséquence principale est une augmentation de risque pour des problèmes de santé : •  Chutes • Durée d ’hospitalisation • Fragiles : 24.8 jours • indépendants : 12.9 jours • Taux d ’institutionnalisation (OR = 9) •  Mortalité (à 5 ans OR = 3) Fragilité et incapacité : des concepts liés mais distincts Fried LP et al. J Gerontol: Med Sci 2001 LDP déc 2008

11. Prévenir/retarder la fragilité Promotion de la santé et prévention Retarder l’apparition Retarder/prévenir les issues défavorables, soins Déterminants liés à la trajectoire de vie : Habitudes (OH, tabac, activité physique) Biologique, Psychologique Sociaux Environnementaux • Caractéristiques • Dénutrition • force • endurance • inactivité physique • Tr mobilité chutes • Tr cognitifs • dépression Maladies chroniques Réserves physiol. diminuées Facteurs modulateurs d’ordre biologique, psychologique, social, sociétal/forces et faiblesses Modèle de la fragilité Âge Fragilité • Effets néfastes • Incapacité • Morbidité • Hospitalisation • Admission en institution • Décès Bergman et al : Gérontologie et Société 2005 Bergman et al : Précis de Gériatrie 2007

12. Survival According to Frailty StatusCardiovascular Health Study Percent Alive Months After Study Entry Fried et al, J. Gerontology Med Sci, 2001 LDP déc 2008

13. Importance de la détection de la fragilité • Potentiel de modification dans les états initiaux • La fragilité et l’incapacité sont des états dynamiques. • Opportunité pour les stratégies de prévention de promotion de la santé. • Gill TM et al : N Engl J Med 2002 LDP déc 2008

14. Constats • Les soins aux personnes âgées fragiles polymorbides sont souvent caractérisés par une fragmentation qui amène à des hospitalisations inappropriées et une institutionnalisation prématurée. • Les soins sont souvent dominés pour le modèle traditionnel de maladie sans lien avec les aspects sociaux de la prise en charge. • Les barrières institutionnelles et financières entre l’intra et l’extra hospitalier, entre les soins médicaux et sociaux, et entre le réseau formel et informel sont des facteurs qui doivent être reformés. Kodner D et Kyriacon CK, Inter J of Integrated Care-Vol1 2000 LDP déc 2008

15. Services des soins intégrés, objectifs : • Améliorer la coordination, la continuité, la qualité et l’efficacité de soins sanitaires et sociaux des personnes âgées ayant une incapacité modérée/grave et ayant besoin d’une combinaison complexe de soins de santé et de services sociaux • Réduire l’utilisation inappropriée des hôpitaux et des EMSet diriger les configurations d’utilisation des services institutionnels vers les services de proximité (domicile) sans augmenter les coûts • La gestion des cas avec un travail en réseau avec la première ligne (médecins généralistes), le réseau intra et extra hospitalier ainsi que les proches • Évaluation/intervention sur la base de protocoles cliniques LDP déc 2008

16. Projets de services intégrés • États-Unis S/HMO (Seniors plus, Medicare Plus II (Kaiser), Elderplan, SCAN Health Plan) On Lok, Pace (program of all inclusive care for the elderly) • Italie Bernabei • France Le modèle COPA-Ancrage (coordination, personnes âgées) Prisma (Projet de recherche sur l’intégration des services pour le maintien de l’autonomie en France). 3 sites • Canada SIPA (système intégré pour personnes âgées fragiles) Bois-Francs/PRISMA en Estrie • Britannique Darlington • Pays Bas • Suisse Unité de gériatrie communautaire LDP déc 2008

17. Etude réseau de soins, Genève • « Evaluation de l’efficacité de la mise en place d’un réseau intégré pour la prise en charge des personnes âgées fragiles à domicile par la FSASD, l’AMG et l’UGC ». • Objectif : donner une meilleure réponse au besoin des personnes âgées ainsi qu’une anticipation des situations de crise pour favoriser le maintien à domicile. • Issues attendues : • Détection de la fragilité et des problèmes de santé qui bénéficieraient d’une prise en charge plus précoce (syndromes gériatriques) • Réduire ou éviter des hospitalisations à répétition, et visites aux urgences • Retarder une entrée prématurée en institution, • Ralentir le déclin fonctionnel et améliorer la qualité de vie. LDP déc 2008

18. Critères d’inclusion • Patients de  65 ans suivis par le CASS d’Onex avec critères de vulnérabilité évalués par le RAI-HC (Resident Assessement Instrument-Home Care) avec le déclenchement des alarmes suivantes : •  Alarme cognition • Alarme chutes • Alarme rôle et fonction social • Alarme fragilité du système d’aide informelle LDP déc 2008

19. Méthodologie Etude prospective contrôlée qui compare en parallèle 2 cohortes de personnes âgées fragiles*, suivis dans 2 secteurs géographiques 300 patients fragiles identifiés par RAI Groupe intervention (zone 1) 150 patients Onex Groupe contrôle (zone 2) 150 patients Onex SUIVI : Evaluation gériatrique (EG) et suivi coordonné/réunions FSASD/médecin traitant/ UGC SUIVI : FSASD/médecin traitant Réévaluation à 1 année : EG et RAI Réévaluation à 1 année : RAI *Fragilité personne âgée avec au moins un syndrome gériatrique (troubles de la marche ou chutes, incontinence, troubles cognitifs, dénutrition), plus de trois co-morbidités et l’atteinte d’au moins une des activités de la vie quotidienne. LDP déc 2008

20. Site web : http://geriatrie-communautaire.hug-ge.ch LDP déc 2008

22. Violences chez les aînésMaltraitances à leur égard et violences de leur part Laura Di Pollina UGC avec la collaboration de Christiane Margairaz CIMPV LDP déc 2008

23. Introduction • La maltraitance de la personne âgée s’inscrit dans un contexte plus large de la société avec une « mal-considération » de la vieillesse et de la glorification du jeunisme. • Le vieillissement est plus souvent perçu à travers les problèmes qu’il pose (physique et psychologique) «âgisme». • Les plus fragiles sont les plus vulnérables à touts types de violence (physique, psychique et social). • «Lit de la violence » dans le milieu familial, institutionnel et dans la société. LDP déc 2008

24. Principes fondamentaux Tout être humain doit être considéré : • comme une personne à part entière, • un être bio-psycho-social, • un sujet de droit, • appréhendé dans son contexte de vie présent, son environnement et son histoire personnelle et intergénérationnelle, • quels que soient son comportement et sa demande. Cela implique :  lerespect de son autonomieet de seschoix de vie,tout en le confrontant à ses responsabilités. la prise en compte de la phase du développement de la personne. l’adaptation à ses capacités et à ses besoins divers en termes physiques, psychologiques et émotionnels et sociaux. LDP déc 2008

25. Définition «On entend par maltraitance des personnes âgées un acte isolé ou répété, ou l’absence d’intervention appropriée, qui se produit dans toute relation de confiance et cause un préjudice ou une détresse chez la personne âgée» Réseau International pour la prévention des maltraitances aux personnes âgées (INPEA), Déclaration de Toronto, 17 novembre 2002 LDP déc 2008

26. Prévalence • Très peu de travaux sont disponibles. • 4 à 15 % des aîné(e)s sont concernés et la fréquence des victimisations augmente significativement avec l’âge • ¾ des victimisations ont lieu en famille Cette lacune statistique, à l’heure où tout se mesure frénétiquement, ne s’apparenterait-elle pas à une certaine forme de maltraitance, plus insidieuse, conduisant à finalement ne pas s’intéresser à ceux que la société elle-même maltraite ? LDP déc 2008

27. Ne pas oublier que Ces résultats indiquent aussi que la vieillesse n’est pas synonyme de drame personnel inéluctable : il y a des aînés heureux qui coulent leur vie, à leur rythme, dans l’amour et la sérénité, à domicile, en famille ou en institution. LDP déc 2008

28. Violence psychologique mépris, infantilisation, manque de respect, insultes, menaces de rejet/placement,... 27% * Violence financière/matérielle vol, extorsion de fonds, signature forcée, héritage anticipé… 23,45% * Violence physique coups, gifles, brûlures, contusions, contentions abusives, violence sexuelles … 14,3% * Violence civique privation des droits élémentaires du citoyen, privatio * n de papiers d’identité, bulletin de vote …. 13,7%* Violence médicamenteuse abus de neuroleptiques ou privation des médicaments nécessaires (douleur, dépression). 4,6% * Négligence -active(avec intention de nuire) ou passive(sans intention de nuire): Privation des aides indispensables à la vie quotidienne, oublis ,abandon, manque de stimulation sensoriel... placement arbitraire… -auto-négligence: refus de soins, abandon de soi-même..... Prévalence: Types *ALMA France

29. Ce qui rend possible les actes violents • Toutes les formes d’inégalité et de disparité • Certaines caractéristiques liées • à la personne âgée (démence, tr du comportement, agressivité, dépendance physique, incontinence, isolement) • à l’auteur (privé ou institutionnel) dépression, abus d’alcool, précarité, perte d’emploi, isolement... Relation d’interdépendance: stress du soignant, aidant principal, conjoint…) • au contexte, et à l’environnement (conditions d’habitation inappropriés, en institution: personnel surchargé…… • à la situation (manque de ressources économiques..) LDP déc 2008

30. Impacts de la maltraitance • Sur les victimes :  accélère la perte d’autonomie,  aggrave les troubles physiques et psychiques,  augmente le risque de suicide. • Sur l’entourage :  culpabilité, silence, embarras, anxiété, colère, sentiment d’impuissance. « L’auteur » désigné a parfois besoin d’aide aussi ! LDP déc 2008

31. LDP déc 2008

32. «  Quiconque sera reconnu coupable de violences sur ses parents sera d’abord banni à perpétuité de la ville vers une autre contrée, et se verra interdire tous les temples ». Platon, les Lois (427-348 av JC) LDP déc 2008

33. « La vieillesse en tant que destin biologique est une réalité; n’en reste pas moins que ce destin est vécu de manière variable selon le contexte social : le sens ou le non sens que revêt la vieillesse au sein de la société, met celle-ci toute entière en question ». Simone de Beauvoir 1970 LDP déc 2008