Uso corretto degli antibiotici

1. Uso corretto degli antibiotici Leo Venturelli, pediatra, Bergamo

2. Perchè corretto? ANTIBIOTICO TERAPIA IN: • 44% dei raffreddori • 46% di URI • 75% di bronchiti Antibiotic Prescribing for Children With Colds, Upper Respiratory Tract Infections, and BronchitisAnn-Christine Nyquist, Ralph Gonzales, John F. Steiner, and Merle A. Sande JAMA. 1998;279(11):875-877.

3. E in Italia?Le prescrizioni di farmaci L’associazione amoxicillina+acido clavulanico è risultata il principio attivo più prescritto , seguita dall’amoxicillina , dal beclometasone e dal cefacloro Nei bambini > 1 anno l’associazione amoxi+clavulanico è il farmaco più prescritto, seguito dall’amoxicillina. A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244

5. prescrizioni 20 principi attivi potrebbero essere sufficienti a coprire i più frequenti bisogni terapeutici dei bambini Claritromicina e azitromicina (rispettivamente 2a e 3a voce di spesa), 5 cefalosporine e 4 cortisonici inalatori sono responsabili del 51% della spesa totale. Metà della spesa è dunque determinata da pochi farmaci, di “2a scelta” (macrolidi, cefalosporine) o spesso impiegati in maniera non appropriata (cortisonici inalatori). Inoltre, se tra questi farmaci fosse stato prescritto, per ognuno dei 3 sottogruppi, quello meno costoso, la spesa totale sarebbe diminuita del 14%. i bambini di età ≤ 1 anno sono quelli che più frequentemente hanno ricevuto una prescrizione farmacologica (76% dei casi) Da: A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244

6. Commenti(prof Pisacane, Univ Napoli) È prescritto almeno 1 antibiotico al 56% della popolazione in età pediatrica e, se si considera la fascia di età 1-5 anni, ad oltre il 70%. È interessante che oltre l’80% dei soggetti che si presenta al pediatra o al medico di famiglia esce dallo studio con una prescrizione di antibiotico. L’antibiotico più frequentemente prescritto è l’amoxicillina + clavulanico, che può essere di prima scelta per alcune otiti ricorrenti che non rispondono all’amoxicillina, per gli ascessi peritonsillari e retrofaringei, per la sinusite, per le polmoniti extraospedaliere del lattante, per la cellulite e per le ferite da morsi

7. Commenti(prof Pisacane, Univ Napoli) • è praticamente assente la penicillina, sia in forma orale (penicillina V) che parenterale, che per tutte le faringiti e per alcune infezioni respiratorie potrebbe andar bene, almeno dai 6 anni in su (anche se è vero che il Fenospen è difficile da mandar giù e da dividere e che la somministrazione per via IM può essere poco accettabile o temuta); • è scomparso, rispetto ad alcuni anni fa, il cotrimoxazolo • l’eritromicina è in via di estinzione, essendo stata sostituita da azitromicina e clarotromicina; • l’amoxicillina potrebbe quasi sempre essere utilizzata in luogo dell’amoxicillina + clavulanico; • le cefalosporine, come anche azitromicina e claritromicina, dovrebbero essere utilizzate per casi selezionati.

8. Utilità degli antibiotici secondo i genitori • Infezioni faringee (83%) • Tosse (58%) • Febbre (58%) • Raffreddore (32%) Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007

9. continua Più della metà dei genitori non sa che il raffreddore è causato solo da virus e non conosce tutti i possibili sintomi. Quasi la metà dei bambini presenti negli ambulatori pediatrici manifesta solo i sintomi del raffreddore e i genitori in 1 caso su 2 si aspettano una prescrizione di antibiotici. Quando il bambino ha mal di gola, più di 1 genitore su 5 si aspetta che il pediatra gli prescriva un antibiotico. Solo 1 genitore su 4 sa che il mal d’orecchi può essere causato anche da virus.

10. Fattori che conducono all’abuso di antibiotici (per medici) • Pressione psicologica dei genitori • Timore delle infezioni batteriche • Timore per le presenza di patogeni “pericolosi”

11. Più frequenti errori prescrittivi • Uso di antibiotici per patologie di natura non batterica • Impiego di farmaci a spettro molto ampio • Uso inopportuno di associazioni di antibiotici • Abuso di profilassi con antibiotici

12. Conseguenze per l’uso inappropriato di antibiotici • Selezione di patogeni resistenti • Rischio di effetti indesiderati • Aumentato costo assistenziale

13. Strumenti per ridurre il “cattivo uso” degli antibiotici • Rieducazione/formazione dei medici • Istruzione alle famiglie

14. Nelle forme febbrili…..(verosimilmente spesso di natura virale) Prescrizione di antibiotico MOTIVAZIONE • Impossibilità a differenziare le forme batteriche da quelle virali • Timore di complicanze/sovrainfezioni batteriche

15. Come decidere se dare un antibiotico in caso di forma febbrile? • Ricorda: la maggioranza delle forme infettive in età pediatrica è di natura virale • Il rinvio della terapia in attesa dell’esecuzione di alcuni esami (self help) non influenza negativamente il decorso clinico

16. I bambini e le infezioni respiratorie: i pediatri di famiglia sanno prescrivere gli antibiotici?XXI CONGRESSO NAZIONALE Acp“I BAMBINI E IL DOTTORE”, Cesenatico (FC), 8-10 ottobre 2009 • Al XXI Congresso ACP presentati in anteprima i risultati di una ricerca indipendente sull’utilizzo del self-help e la prescrizione di antibiotici negli ambulatori dei Pediatri di famiglia della Lombardia. L’ausilio di test diagnostici - quali il tampone faringeo, la determinazione della PCR e dei globuli bianchi - ha portato nel 47,5% dei casi alla non prescrizione dell’antibiotico. Le penicilline sono gli antibiotici più prescritti, in linea con le linee-guida nazionali e internazionali. Il dato della Lombardia conferma che investendo nel self-help e nella formazione dei Pediatri si può migliorare la prescrizione antibiotica in tutto il Paese.

17. Esami di self help ambulatoriale • Ves • Proteina C reattiva • Stick per urine • Test rapidi per ricerca Streptococco (t.faringeo) • Leucociti e formula (lettura al microscopio o counter automatici da microprelievi)

19. Percorso mentale nella scelta ragionata dell’antibiotico • Condizione clinica di origine batterica • Etiopatogenesi • Scelta dell’antibiotico con maggiore possibilità di successo • Valutazione degli effetti collaterali e indesiderati • Compliance (dalla parte del bambino/famiglia) • Valutazione rapporto costo/beneficio (dalla parte del Servizio Sanitario)

21. OTITE Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007

22. Strategia della vigile attesa in OTITE In assenza di gravi patologie di base e quando il follow up può essere assicurato, la strategia di vigile attesa (pronta somministrazione di analgesici, non somministrazione dell’antibiotico per 48-72 ore dall’esordio dei sintomi, informazioni scritte ai genitori, somministrazione dell’antibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si risolvono o peggiorano) dovrebbe essere implementata in tutti i bambini con otalgia di età superiore all’anno, a meno che non presentino sintomi gravi o otorrea. A giudizio del curante, e in base alla letteratura disponibile, la strategia di vigile attesa potrebbe essere applicata anche in bambini con età compresa fra i 6 e i 12 mesi con condizioni generali non preoccupanti. Marchetti et al., 2005, Little et al., 1997, 2001; McCormick et al., 2005; Spiro et al., 2006

23. In un bambino con otalgia, quali alternative esistono alla prescrizione immediata di antibiotici? • non somministrare l’antibiotico per 48-72 ore dal momento della diagnosi; • somministrare l’analgesico (paracetamolo o ibuprofene) per il controllo del dolore; • fornire informazioni anche scritte ai genitori o a chi si prende cura del bambino sull’evoluzione e gestione dell’OMA; • garantire un controllo dopo 48-72 ore , o • somministrare l’antibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si sono risolti o sono peggiorati

24. In un bambino con otalgia che necessita di antibiotico, qual è la molecola di prima scelta da utilizzare? Le linee guida sono concordi nell’indicare l’amoxicillina come farmaco di prima scelta in quei casi di OMA che non si sono risolti dopo una vigile attesa di 48-72 ore (AAP, 2004; AETSA, 2001; SIGN, 2003). La scelta della molecola, così come il dosaggio e il numero di somministrazioni, è guidata dalla necessità di essere attivi in primo luogo contro lo S. pneumoniae.

25. In un bambino con otalgia che necessita di antibiotico, quale deve essere il dosaggio, il numero di somministrazioni e la durata della terapia? In caso di terapia antibiotica, l’amoxicillina dovrebbe essere prescritta al dosaggio standard di 40-50 mg/Kg/die in tre somministrazioni per 5-7, giorni essendo questo lo schema terapeutico più efficace e con minori effetti collaterali

26. Trattamento delle problematiche Nei casi di non risposta dopo 48 ore di terapia standard o di ricorrenza (da 13 a 30 giorni dal primo episodio) si raccomanda di utilizzare l’amoxicillina ad alto dosaggio (80-90 mg/Kg/die). In caso di mancata risposta anche alle alte dosi di amoxicillina, si suggerisce di usare l’associazione amoxicillina clavulanato.

27. Trattamento delle problematiche in pazienti con allergia alla penicillina utilizzare macrolidi o cotrimoxazolo. L’elevata % di resistenze a questi antibiotici impone un attento follow up

28. Trattamentooltre l’antibiotico • la prescrizione di paracetamolo o ibuprofene è indicata per il sollievo dei sintomi acuti; • antistaminici, mucolitici, decongestionanti, gocce otologiche NON sono indicati in quanto inefficaci e non privi di effetti collaterali. • In caso di otalgia consigliare l’esecuzione di lavaggi nasali con soluzione fisiologica.

32. FARINGO TONSILLITE Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007

33. La faringotonsillite streptococcica è generalmente caratterizzata da: • esordio dei sintomi improvviso, • essudato tonsillare, • linfoadenopatia cervicale anteriore, • febbre, • cefalea, • dolori addominali.

34. FARINGO TONSILLITE La diagnosi di faringotonsillite streptococcica non può basarsi esclusivamente sul rilievo di singoli segni clinici. L’utilizzo di uno score composito come il Mc ISAAC, in grado di guidare il percorso diagnostico-terapeutico, andrebbe invece promosso. • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and indication for tonsillectomy. A National Clinical Guideline. Edinburgh (Scotland),Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). January 1999. SIGN publication n. 34. • Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute pharyngitis. Health care guideline. May 2005. 6th edition. • Finnish Medical Society Duodecim. Tonsillitis and pharyngitis in children. In EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland, Duodecim Medical Publications Ltd., Oct 30, 2005.

36. TRATTAMENTO Iniziare una terapia antibiotica solo se l’infezione da S. pyogenes è ragionevolmente certa (clinica + test rapido positivo, o clinica + esame colturale positivo, o score = 5); utilizzare amoxicillina, al dosaggio di 50 mg/Kg/die in 2 somministrazioni al giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni;

37. In un bambino con faringotonsillite streptococcica,quale deve essere il dosaggio, il numero disomministrazioni e la durata della terapia antibiotica? • Si è dimostrato che amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die somministrata ogni 12 ore è efficace quanto amoxicillina o penicillina somministrate ogni 8 ore. (Aguilar et al., 2000, Clegg et al., 2006; Cohen et al., 1996, Shvartzman et al., 1993). • Il ciclo di trattamento breve (6 giorni) è parimenti efficace in termini di risoluzione clinica ed eradicazione batterica di un ciclo tradizionale di 10 giorni (Aguilar et al., 2000; Cohen et al., 1996) • Il trattamento breve inoltre garantisce una maggiore adesione terapeutica (Cohen et al., 1996).

38. Invio in ospedale In caso di : • stridore • dispnea • impossibilità a deglutire liquidi • trisma • scialorrea.

39. Trattamento - alternative In pazienti con allergia alla penicillina si dovrebbero utilizzare i macrolidi. L’elevata percentuale di resistenze del piogene ai macrolidi impone un più attento follow up in questi casi.

40. Dopo trattamento • Al termine della terapia non è indicato eseguire alcun test di laboratorio per confermare l’eradicazione del piogene

41. Terapia di supporto In caso di faringotonsillite la prescrizione di paracetamolo o ibuprofene è raccomandata per il sollievo dei sintomi acuti.

45. BRONCOPOLMONITI Approccio diagnostico e terapeutico alle polmoniti in età pediatrica Giovanni A. Rossi U.O. di Pneumologia e Allergologia I.R.C.C.S. G. Gaslini. Genova 3° congresso Naz FIMP Roma 2009