1 / 38

Takststyring i sundhedsvæsenet nationalt og internationalt Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

Takststyring i sundhedsvæsenet nationalt og internationalt Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet. Årsmøde, Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering 29. april, Munkebjerg. Grundproblem : Hvordan flyttes pengene ’bedst’ fra bevilgende myndighed til sygehusene?. Sygehus. Afdelinger.

jonco
Télécharger la présentation

Takststyring i sundhedsvæsenet nationalt og internationalt Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Takststyring i sundhedsvæsenet nationalt og internationalt Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Årsmøde, Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering 29. april, Munkebjerg

  2. Grundproblem: Hvordan flyttes pengene ’bedst’ fra bevilgende myndighed til sygehusene? Sygehus Afdelinger efterspørgselen • Rammebudget • Kontrakter Bevilgende myndighed afregningssystem • Aktivitets-baseret • Blandings-modeller s k a t t e r (udbud) • ’Bedst’ i forhold til hvad: • budgetsikkerhed? • politisk prioritering? • volumen? • produktivitet? • kvalitet? • dynamik og udvikling på sygehusene Forskel på, om det er et single-payer eller multi-payer system

  3. Takststyring: definition og forhold til rammebudgetter • Takststyring • en (mere/mindre) automatisk kobling mellem bevillingernes størrelse og • den præsterede aktivitet. • Det kan sikre, at der automatisk tilflyder flere ressourcer til de enheder, som præsterer en høj aktivitet og omvendt færre ressourcer til enheder med lav aktivitet. • Den ’automatiske’ bevillingstilpasning er den centrale forskel i forhold til • rammestyring. • Rammestyring • bevillingernes størrelse fastlægges via politiske og/eller ledelsesmæssige beslutninger. • To varianter: 1. uden produktionsmål (den klassiske – frem til midten af 90’erne), 2. med produktions- og kvalitetsmål (kontraktstyring) • Et væsentligt hensyn bag anvendelsen af rammestyringsprincippet har været at sikre en høj grad af budgetsikkerhed. • Takst- og rammestyring kan konkret tilrettelægges på mange forskellige måder og kan i praksis i betydelig grad tilnærmes hinanden.

  4. Takststyring kan bl.a. være: • sengedagstakst • takst per ydelse • per behandlingsforløb • oftest DRG • Takstsafregning kan være • den eneste indtægtstkilde • en delvis indtægtskilde • Takstafregning er ikke noget nyt • Før kommunalreformen var sengedagstakster • almindelige • sengedagstakster har været brugt • på lands-og landsdelssygehuse siden 1981 • Alment praktiserende læger har ydelseshonorering • kombineret med per capita betaling

  5. Fra rammebudgetter til (mere) aktivitetsbaseret afregning SVARER til Bevægelsen fra absolut udbudsstyring til øget efterspørgselsstyring Der skal være rimelig sammenfald mellem udbuds/efterspørgselsprincip og afregningsmekanisme Øget takststyring kræver, at sygehusene får øget dispositionsfrihed for at (nogle af) de forventede virkninger vil indfinde sig

  6. Også DRG … • Udviklet i USA – sidst i 70erne – først i 80erne • Grundlæggende aldrig valideret uden for USA • Skulle – for Medicare og Medicaid (offentlige ordninger) • afløse ’regnings-baseret’ betaling af sygehuse • Omfattede/omfatter ikke hovedparten af hospitalslæger • Vurdering af DRG er stærkt afhængig af, hvilket • system, det afløser.

  7. DRG anvendes mange steder – MEN ikke altid lige meget! - Pas på med at drage for håndfaste konklusioner Plus USA, Australien m.fl.

  8. Finland

  9. 1987 1994 1996 Januar 1997 ’Løkke-penge’ 1999 (2 rapporter) Januar 2002 Januar 2003 Januar 2003

  10. 15 års holdninger til og vurdering af aktivitetsbaseret afregning I 1987: Afventende, fokus på forudsætninger, ikke mirakelmiddel, understregning af betydning af samlet incitamentsstruktur. Tag fat på omkostningssiden 1994: ’efter udvalgets opfattelse taler en række fundamentale sundhedspolitiske og sundhedsøkonomiske vilkår imod sådanne principper’ … På den anden side … (kan) prin- cippet være en … måde at fremme effektiviteten på områder med … veldefinerede behandlingsbehov, fx inden for den elektive kirurgi’ (p. 199 og 201) 1997: ’Kommissionen kan derfor ikke anbefale præstationsbetaling som generelt styringsprincip i sygehusvæsenet. … der bør gøres forsøg, som søger at opnå nogle af fordelene ved akti- vitetsbestemte bevillinger uden i så høj grad at tilsidesætte hensynet til den økonomiske styring. … to muligheder’ * 90-10% budgettering * på elektive områder:

  11. 15 års holdninger til og vurdering …II (finanslovsaftale): DRG-afregning for fritvalgspatienter 1998 • : (finanslovsaftale): ’ 90/10-modellen kombinerer en fast ramme- • bevilling med en vis aktivitetsafhængig finansiering. … får en • grundbevilling svarende til 90% af den forventede samlede bevilling • 2000: DRG-betaling for frit-valgs-patienter • 2002 DRG-betaling fra Løkke-puljen • 2003A: ’… aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt for at • øge de økonomiske incitamenter … udvalget er enig i • takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct. takstfinansiering • eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et finanspolitisk • problem, idet budgetrammerne næppe kan holde ’(Det rådgivende Udvalg) • 2003B: ’Sammenfattende er det arbejdsgruppens vurdering, at takststyring kan • indebære væsentlige fordele i forhold til at tilskynde til en høj • aktivitet og fokus på omkostninger, men samtidig også væsentlige • risici i forhold til den samlede udgiftsstyring. … takststyring kan • bidrage til at sætte fokus på aktivitet og omkostninger samtidig med, • at hensynet til udgiftsstyringen kan tilgodeses’ (Takststyring på • sygehusområdet, januar 2002)

  12. 15 års holdninger til og vurdering … III 2003C Økonomiaftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen: ’Fra 2004 skal amterne enkeltvis som minimum afregne 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse direkte på baggrund af præsteret aktivitet’ - ’Hvordan’ er beskrivet i budgettet for 2004 - Megen ’marginaltænkning’

  13. Komplekse og (delvist) ukendte sammenhænge MEN gøres det for komplekst (og truende)? • Incitamenter • eksisterende & nye • antagelser • viden • Aktivitets- • bestemt • finansiering • enheder • udformning Samlet andel af budget • Virkninger • positive/tilsigtede • negative/utilsigtede

  14. Grundlæggende antagelser • Takstfinansiering har stærkere/bedre incitament end • fx ramme-eller kontraktstyring • Økonomiske incitamenter er ’bedst’ • High vs.low powered incentives i professions- • dominerede virksomheder/institutioner • Er forventninger baseret på (for) simple • økonommodeller? • 3. Let at finde eksempler på uhensigtsmæssige • incitamenter i rammebudget-modellen • Hvor er den tilsvarende kritiske analyse af • af aktivitetsbaseret styring?

  15. Forventede virkninger af aktivitetsbaseret afregning • I forhold til det nuværende ramme/kontrakt-system forventes: • Øget aktivitet (’volumen’) • To kilder: øgede ressourcer • og/eller øget produktiv • Øget produktivitet • dvs. over 2% p.a. • Uændret kvalitet • Uændret forskning/udvikling • Ingen selektions-effekt • (cream-skimming) • 6. Øget registrerings-præcision (upræcist) – ’Bedre udnyttelse af ressourcerne’ • Centralt spørgsmål: • Er forventningerne velbegrundede • teoretisk? • empirisk?

  16. Adfærds-antagelser/virknings-antagelser • Økonomiske incitamenter gør en forskel • Påvirker ikke graden af faglighed og dedikation • Incitamenter er bedre/stærkere end under rammebudgettet • Der er et ’sanktions-system’ (positiv/negativ) • Kan en afdeling/sygehuse beholde et ’overskud’ ? • Alternativt dække et underskud • Eller ’gå fallit’ • Gevinst/tab er individuel – men kollektiv.

  17. Det danske DRG-system Kort beskrivelse I • 565 takster for stationære somatiske patienter • Fx rygmarvsoperation, kr. 102.777; vægt: 4,5, trimpunkt: 29 dage • Fx hjernerystelse, patient u. 18 år, kr. 4.504; vægt 0,2, trimpkt: 1 • Fx hjerteklapoperation, kr. 174.948; vægt: 7,7; trimpkt: 26 dage • 55 ambulant-takster • Fx skadestuebesøg, kr. 814 • Fx MR-scanning, kr. 1.614 • Fx kompleks kemoterapi, kr. 14.932 • Det er gennemsnits-takster – baseret på historiske omkostningsdata. Inkluderer driftsomkostninger, ikke forretning og afskrivning • Nogle sygehuse ’vinder’ andre ’taber’ fordi det er gnsn-data.

  18. Kilde: egne beregninger på data fra Sundhedsstyrelsen

  19. Kilde: egne beregninger på data fra Sundhedsstyrelsen

  20. Model-trin 1 Sygehuse ’Officielle’ gnsn. DRG-takst Faktiske omkost- ninger for en DRG

  21. Adfærdsantagelser: • behandle flest mulige patienter • (volumen) • produktivitetsforbedringer • (= faldende enhedsomkostninger) • økonomisk balance/’overskud’, • der frit kan overføres/disponeres • ikke gå ud over kvalitet/udvikling Sygehuse ’balance’ ’taber’ ’tjener’ 2 3 1 ’Officielle’ gnsn. DRG-takst Faktiske omkost- ninger for en DRG

  22. Sygehuse ’balance’ 2 3 1 ’taber’ ’tjener’ Faktiske omkost- ninger for en DRG ’Officielle’ gnsn. DRG-takst Forventede reaktioner ved 100% DRG-afregning

  23. Det var virkningerne i ideal-tilfældet! • Generelt: • virkningerne aftager i takt med • brugbudget-lofter/knæk-modeller • faldende andel af samlet budget som aktivitets-afregning • manglende gennemsígtighed • omkostningssiden (’tjener’/’taber’ vi) • tidstro registreringer, der er hurtigt tilgængelige • ’genuin’ DRG-creep (ikke at forveksle med mere nøjagtige • registreringer) • udvist adfærd afviger fra det teoretiske ventede/ønskede

  24. Hvis alle sygehuse var ens …men • Hvis alle var ens – ville omkostningsforskelle afspejle effektivitetsforskelle • Men der et specialiserings-hierarki • Kan/skal der tages højde for dette? • De fleste (mere) specialiserede hospitaler har også ’almindelige basispatienter’ • Hvordan tages der i givet fald højde for det? • Skyldes det • Specialisering? • Og/eller ineffektivitet

  25. Hvad ved man om virkningen på • aktivitets-niveauet? • Éntydig positiv virkning • Oftest fordi der tilføres flere midler • (omkostnings)produktiviteten? • Måske positiv – men afhænger af mange faktorer • Få sammenligninger med tidligere ramme/kontraktstyring • Den faglige kvalitet? • Ikke noget éntydigt positivt eller negativ • Lægelige visitation/patient-selektion • Ikke noget éntydigt – afhænger meget af krav og udformning • Budget-overholdelse/kontrol • Gør det (betydeligt?) vanskeligere • Afhænger dog af konkret udformning • ’loft’, ’knæk’, ’hvad taksten dækker’ • Dynamik/innovation • Primært anekdotiske eksempler

  26. Forskning/udvikling og undervisning • Er med i gennemsnitstaksten • MEN • Forskning/undervisning er ulige fordelt på tværs af • sygehuse • nogen får meget – andre for lidt i gnsn. Taksten • Udgør – afhængig af opgørelsesmetode omkring 10-15% • Skal man – i lighed med USA – have et tillæg til • ’teaching hospitals’? • Problem: alt for mange særbestemmelser m.m. gør systemet • uigennemsigtigt

  27. OG modellen i praksis? Marginale. takster 100 % Budget/ Indtægt - Kroner 25 % Kroner 100% 0 % Aktivitetsbaseret takst 20% ??DRG - Grundbevilling ? ? Gnsn DRG - takst Aktivitet Budget 100% (MEN er det også kapacitetsgrænsen?) point DRG

  28. Fordeling af basisbudget og aktivitetsbaseret afregning • Procent-del aktivitetsfinansieret skal ’gøre en forskel’ • En 90-10 model ikke nok • Norske erfaringer med 50-50 model • Har nok ’gjort en forskel’ • Har (sandsynligvis) også kostet en del på budgetsikkerhed • men har ikke haft klare loft- og knæk-modeller • Personlige opfattelse • Et sted mellem 30-50%

  29. Varianter af udformning af aktivitetsbaseret finansiering Udformning vil påvirke ’incitament-intensiteten’ Staten Amt Sygehus(e) 2. Kræver væsentlig mere end hvis kun til sygehuset 1. Regeringsønske om, at afdelingerne direkte kan se DRG-afregningen • Generel • serviceafd. 2. Klinisk serviceaf. 3. Sengeafd & ambulato- rium

  30. Hvis virkningerne skal slå igennem skal hvert sygehus have et reelt omkostningsregnskab • For at kunne sammenligne lokale, faktiske omkostninger med • ’lands-DRG-taksten’. Der skal være indhold i økonomistyringen • For at kunne afgøre, hvor meget de forskellige afdelinger skal • have DRG-taksten, skal der være en fordelingsnøgle. • For at være troværdig skal den være baseret på et omkostnings- • regnskab fiktive tal

  31. Konsekvensen af forkert eller manglende diagnose- og procedurekodning i relation til DRG-systemet • Af 155 konsekutivt registrerede patienter var 103 (65%) korrekt kodet • For 12% havde fejlene betydning for værdiansættelsen i DRG-systemet • Et gennemsnitlig tab på kr. 4.900 for hvert behandlingsforløb • Ekstrapoleret til årsbasis ville det medføre en forringelse af • DRG-værdien med ca. 23. mio. kr. ’DRG-creep’: forskydning i kodningsmønster for at få større afregning ’nøjagtigere registrering’ fordi data nu bruges Kilde: Ugeskrift for Læger, 21. jan,2003 Nymark, Thomsen og Röck, Diagnose-og Procedurekodning i relation til DRG- Systemet på en ortopædkirurgisk afd.

  32. Hvad skal taksterne dække? • De gennemsnitlige omkostninger? • baseret på historiske omkostningstal • omfatter også forskning/udvikling og undervisning • Omkostningerne ved en mer-aktivitet (ved given fysisk og • bemandsmæssig kapacitet)? • Trækker ofte lønnen ud – kommer til at dække fx proteser og • medicin m.m.) • 3. Valget afhænger af • Hvor stor en andel af de samlede sygehusudgifter, der dækkes • via takst-finansiering. • Hvordan den samlede kapacitets-udnyttelse tegner sig. • Om det er ’ekstra-finansiering’ eller løbende driftsfinansierfing • 4. Takst-udvalget er meget bekymret for risikoen for løn-inflation, • hvis man bruger de gennemsnitlige omkostninger • nok en overdreven bekymring • de præcise præmisser er uklare

  33. Takstudvalgets anbefalinger vedrører grundprincipper for takstudformingen I • Fortsat overordnet styring af den samlede fysiske kapacitet inden for sygehusvæsenet. Takster indeholder ikke forrentning/afskrivning • • Taksterne fastlægges på et niveau, der som minimum dækker de marginale omkostninger ekskl. lønomkostninger • må ikke som udgangspunkt overstiger de marginale omkostninger inkl. lønomkostninger ved optimal arbejdstilrettelæggelse og normal kapacitetsudnyttelse. • Taksternes konkrete omkostningsdækning må fastlægges diskretionært ud fra en konkret vurdering af de underliggende omkostningsstrukturer og overordnede prioriteringer i forhold til aktiviteten.

  34. Takstudvalgets anbefalinger vedrører grundprincipper for takstudformingen II • Taksterne indeholder ikke dækning af lønomkostninger ved aktivitet ud over et vist niveau. • Taksterne suppleres med grundbevillinger . • Taksterne og/eller grundbevillinger reduceres realt over tid – for given aktivitet - med henblik på at hjemtage produktivitetsgevinster. • Der fastsættes et loft over den samlede afregning som udgangspunkt på sygehusniveau i hvert fald i en indfasningsperiode for at sikre en stabil implementering og undgå overophedning.

  35. Vurdering af Takstudvalgets anbefalinger • For restriktive/detaljerede • baseret på uklar og/eller (for) teoretisk opfattelse af, hvordan sygehuse styres økonomisk • Teoretiske omkostningsbegreber(forudsætter bl.a. énvareproduktion) • Men støder mod mange forhindringer i praksis • Burde i højere grad tænke på ’gynger-karruseller’-princippet • Nogle sygehuse vil vinde – nogle tabe • Lad det i højere grad være et ’udskilningsløb’ • Har et billede, hvor man næsten sygehus for sygehus kan detailregulere taksterne • ’styrings-hybris’ • Enig vedrørende videreudvikling af DRG-systemet • Men med afdæmpede forventninger: ’lad ikke det • ideelle blive det muliges største fjende’ • Deler ikke i samme grad bekymringen for løninflation • Afhænger meget af, hvordan man ser på løndannelsen på området

  36. Udenlandske erfaringer? • Generelt: • sjældent at finde 100% ordninger • ved vurdering skal nationale institutionelle forhold inddrages • derfor svært at drage konklusioner på tværs af landegrænser • Eksempler • Norge – siden 1997 – i dag 55% som DRG • Sverige – nogle len – længst i Stockholm Len – 1993/94 • Australien – enkelte delstater - New South Wales (?) længst • Indføres generelt i Tyskland 2005 • afløser sengedagstakster • Amerikanske erfaringer stort set ubrugelige • Især/overvejende alene afregning for MediCare & MedicAid

  37. Et sammenhængende takstsystem • Har i dag • Én DRG-takst for fritvalgspatienter (100%) • Èn takst for betaling for patienter, som efter 2 måneder • vælger et privat hospital (100%) • Èn (varierende) takst for indenamtspatienter • Marginal-DRG-takster • Sengedagstakster for lands-og landsdelssygehuse • Èn af ideerne med aktivitetsbaseret afregning • er at give incitamenter • Faren ved en ’kompliceret’ takststruktur er, at man • ved nogle beslutninger reagerer på forholdet mellem • taksterne (ikke generelt, men i grænsetilfælde!) • Der bør hurtigst muligt bringes ’orden’ i logikken • Er allerede ved at vakle

More Related