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ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO

ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO. Lourdes García Bueno MIR III Cardiología Tutor: Jesús Peteiro 25/02/2009. 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos.

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ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO

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  1. ECOGRAFÍA DE EJERCICIO Y ECO FARMACOLÓGICO Lourdes García Bueno MIR III Cardiología Tutor: Jesús Peteiro 25/02/2009

  2. 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

  3. La cascada isquémica Dolor torácico ERGOMETRÍA Alteraciones ECG ECO DE ESTRÉS Alteraciones motilidad regional Secuencia temporal de eventos isquémicos Doppler tisular Disfunción diastólica Alteraciones metabólicas SPECT Eco con contraste Heterogeneidad del flujo Reposo Estrés t

  4. Orígenes de isquemia Arterias coronarias epicárdicas Estenosis fijas Estenosis dinámicas Espasmo coronario Miocardio Hipertrofia de VI Miocardiopatía dilatada Flujo basal Máximo flujo Flujo coronario 40 100 70 % Estenosis • Enfermedad de pequeño vaso • Síndrome X • HTA • Diabetes

  5. Tipos de estrés Ejercicio Cinta sin fin Bicicleta Bicicleta supina Fármacos Inotrópicos Dobutamina Vasodilatadores Dipiridamol Adenosina • Otros • Estimulación con marcapasos • Estimulación atrial transesofágica

  6. Mecanismo de inducción de isquemia -Inotrópico + -Cronotrópico + -Aumento de TA EJERCICIO Aumento de demanda 02 DOBUTAMINA • Vasodilatación arteriolar • Disminución resistencias • Disminución conductancia DIPIRIDAMOL Disminución del flujo Robo vertical De epicardio a endocardio Fenómenos de “robo” Robo horizontal De arterias sanas a enfermas (colaterales) Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. Beleslin et al;Circulation 1994;90,1168-1176

  7. Metodología ECG de 12 derivaciones Medición de TA Ecocardiograma Planos: Paraesternal eje largo Paraesternal eje corto Apical 4 cámaras Apical 2 cámaras Apical eje largo Adquisición de imágenes Basales Pico de ejercicio Postejercicio inmediato (< 1-1’5 minutos) camilla eco Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

  8. Eco de ejercicio Protocolos cinta sin fin Bruce Bruce modificado Bruce deportista Naugthon, Weber Fase de recuperación BRUCE 3 6 9 12 15 18 Tiempo (minutos) ELECCIÓN - Estrés más fisiológico - Correlación entre los síntomas y el ejercicio - Capacidad funcional - Respuesta de la FC y TA con el ejercicio • Protocolos bicicleta Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437

  9. Eco de estrés con dobutamina Efectos secundarios Naúseas, escalofríos, cefalea, ansiedad, urgencia miccional Cardiovaculares: Angina Arritmias Hipotensión Atropina 4 x 0,25 mg Dobutamina (μg/Kg/min) Fase de recuperación 40 30 20 Betabloq 10 5 3 6 9 12 15 20 25 Tiempo (minutos) • Contraindicaciones • Arritmias supraventriculares • Arritmias ventriculares • HTA severa Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437

  10. Eco de estrés con dipiridamol Efectos secundarios Cefalea, disnea, broncoespasmo Cardiovaculares: Arritmias Angina Hipotensión Bradicardia-asistolia Atropina 4 x 0,25 mg Fase de recuperación 0,56 mg/Kg 0,28 mg/Kg Aminofilina 4 8 10 20 Tiempo (minutos) • Contraindicaciones • Asma o broncoespasmo severo • Trastornos de conducción • Disfunción sinusal • BAV de 2º o 3º grado • Glaucoma • Hipertrofia de próstata Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437

  11. Criterios diagnósticos Eco de estrés diagnóstico Máxima carga o máxima dosis Alcanzar FC objetivo (85% FCMT según la edad) Positividad ecocardiográfica Positividad ECG Dolor torácico sugestivo de angina Eco de estrés no diagnóstico Síntomas de intolerancia Respuesta HTA (TAS >220 mmHg o TAD >120 mmHg) Hipotensión sintomática ( TA >10 mmHg) Arritmias supraventriculares: TSV o FV Arritmias ventriculares: EV frecuente, TV o FV Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437

  12. ¿Qué hacemos en nuestro hospital? 1120 12 14 34 6 980 5 840 700 1074 560 1060 875 980 948 903 708 912 660 678 420 633 537 480 467 280 270 140 151 140 144 138 115 100 136 99 109 46 46 33 36 55 0 14 Eco-EJ + ATP (n=107) 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Eco farmacológico (n=1.362) Eco-EJ (n=10.883) 36

  13. Aplicación de nuevas tecnologías Eco con contraste Eco 3D Eco de perfusión

  14. Aplicación de nuevas tecnologías II Doppler tisular Strain y strain rate • Detección automática del borde endocárdico

  15. 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

  16. Probabilidad pre-test Eco de estrés Probabilidad intermedia Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

  17. Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria Clase I Incapacidad para realizar ejercicio Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente ECG basal no interpretable Clase IIa Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológico 1. Síndrome de WPW 2. Descenso ST basal >1mm 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

  18. Pronóstico y estratificación del riesgo Clase I Incapacidad para realizar ejercicio ECG basal no interpretable Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente con una probabilidad intermedia o alta de enfermedad Clase IIa Pacientes con deterioro de los síntomas después de la revascularización Como alternativa a la prueba de esfuerzo en los centros que dispongan de las instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológico Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70

  19. Valoración de valvulopatías Estenosis aórtica EAo con bajo gradiente y disfunción ventricular EAo severa asintomática Insuficiencia aórtica Valoración de reserva contráctil Estenosis mitral Estenosis severa asintomática Síntomas desproporcionados Insuficiencia mitral Enfermedad mitral reumática IM severa con FE normal EAO severa EAO no severa ECO CON DOBUTAMINA Aumento del AVA >0,2 cm2 GIMA similar AVA igual Aumento del GIMA PSAP > 60 mmHg con el ejercicio Ausencia de reserva contráctil Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

  20. Otras indicaciones Valoración de viabilidad Evaluación de reserva contráctil Valoración del riesgo preoperatorio Pacientes con riesgo cardiaco perioperatorio alto >5% Evaluación del origen cardiológico de la disnea Ecocardiograma en reposo Detección HTP Detección de elevación de presiones de llenado con el ejercicio Valoración de reserva coronaria Doppler pulsado en porción distal de DA Eco de perfusión Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

  21. 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

  22. Respuesta al estrés Empeoramiento en la contractilidad regional inducido por el estrés siendo normal en reposo SIGNO DE ISQUEMIA EN ECO DE ESTRÉS Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

  23. Valoración de la contractilidad Suma de puntos de cada segmento Índice de motilidad regional = Número de segmentos • Contractilidad global (FEVI) • Contractilidad segmentaria - Normal = 1 - Hipocinesia = 2 - Acinesia = 3 - Discinesia = 4 • Forma VI • Tamaño VI Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Braunwald Tratado de Cardiología 7ª edición

  24. Respuesta isquémica Reposo Pico estrés Isquemia global severa sobre todo en DA con caída FE con EJC

  25. Isquemia DA y CX extensa con caída FE con EJC Recuperación en el post ejercicio inmediato Basal Pico de estrés Post estrés

  26. Criterios de mal pronóstico Anomalías contráctiles extensas en reposo (>4 segmentos) FE basal < 40% Isquemia extensa (>4 segmentos) Afectación multivaso Bajo umbral de isquemia IMS elevado (>1.5) en estrés máximo Anomalías contráctiles en reposo con isquemia “remota” Aumento del volumen telesistólico con el estrés No cambios o disminución de la FE con el estrés Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

  27. Causas de falsos negativos Ventana subóptima Obesidad Enfermedad pulmonar Hiperventilación y movimiento torácico Prueba inferior a submáxima Mala capacidad funcional Uso de betabloqueantes No adquisición de imágenes en ejercicio máximo Enfermedad de 1 vaso Arteria circunfleja Tratamiento antiisquémico Presencia de HVI Mala interpretación Ejercicio Dobutamina Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

  28. Causas de falsos positivos Espasmo coronario Respuesta HTA Miocardiopatía hipertrófica – HVI Afectación microvascular HTA Síndrome X DM Miocarditis Calcificación del anillo mitral o RVM Movimiento septal anómalo BRIHH Marcapasos Error en la interpretación Artefactos Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

  29. 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

  30. Fisiopatología Aturdimiento miocárdico Isquemia agudo severa Hibernación miocárdica Isquemia crónica Mejora en la contractilidad regional inducido por niveles bajos de estrés siendo anormal en reposo SIGNO DE VIABILIDAD EN ECO DE ESTRÉS Revascularización Recuperación funcional Disfunción sistólica reversible RESERVA CONTRÁCTIL • Mejoría del score de motilidad parietal • Incremento de FE>4% • Incremento del flujo aórtico >20% • Incremento del volumen latido >20% Braunwald 7ª Edición

  31. Metodología Eco de estrés con dobutamina Ejercicio, dipiridamol, estimulación con marcapasos Dosis Bajas: inicio 2,5 μg/Kg/min, incremento a 5, 7’5, 10 y 20 Altas: continuar hasta 40 μg/Kg/min Eco basal: sugieren ausencia de viabilidad Segmentos adelgazados < 6 mm e hiperrefringentes Segmentos acinéticos Patrón de llenado mitral restrictivo Respuesta a la dobutamina Mejoría sostenida Respuesta bifásica : mejora a dosis bajas, empeora a dosis altas No mejoría Empeoramiento Viable Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9

  32. Pronóstico según la viabilidad 20 p < 0,0001 18 16 16 14 12 10 Mortalidad (%) 7,7 8 6,2 6 3,2 4 2 0 Viable médico No viable revascul No viable médico Viable revascul ¿Influye el tipo de respuesta? Allman et al; J Am Coll Cardiol 2002;39,1151

  33. Necrosis extensa sin viabilidad en DA Respuesta bifásica en CX extensa Basal Dobutamina baja dosis Dobutamina alta dosis

  34. Defecto en DA en reposo Aumento del defecto en DA y defecto en CX con ejercicio

  35. 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

  36. Superioridad frente a la ergometría p<0,05 Chi-cuadrado 80 59 p<0,01 54 60 43 p<0,0001 40 17 20 Modelo clínico + score de Duke + eco basal Modelo clínico + score de Duke + eco basal + eco de estrés Modelo clínico + score de Duke Modelo clínico 0 Duke bajo Duke moderado Duke alto Territorios en EE 0 1 2-3 0 1 2-3 0 1 2-3 Pacientes, n 731 238 117 180 144 196 1 7 33 Eventos, %/año 0,7 1,5 1,4 1,6 3,4 7,4 0 0 7,7 RR 1 2,1 2,0 2,3 4,9 10,6 - - 11 Peteiro et al;Am Heart J 2006;151:1324

  37. Valor diagnóstico según el tipo de estrés Sensibilidad Sensibilidad y especificidad similar Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Nedeljkovic et al.Cardiovascular Ultrasound 2006, 4:22

  38. Comparación con otras técnicas ECO NUCLEAR RM TAC 100 95 86 90 89 87 84 80 77 80 60 40 20 0 Sensibilidad Especificidad En relación al SPECT Mayor especificidad Menor sensibilidad Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.

  39. Valor pronóstico del eco de ejercicio Olmos et al; Circulation 1998;98:2679-2686.

  40. Valor pronóstico del eco farmacológico Schuijf et al; Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Marwick TH et al; J Am Coll Cardiol 2001;37(3):754-60

  41. Nuestra experiencia: valor pronóstico 100 0 terr 1 terr 100 1.0 90 1.06-1.25 2 terr 1.25-1.50 90 100 Normal Supervivencia libre de eventos (%) 80 1.50-1.75 Isquemia Supervivencia libre de eventos (%) 80 1.75-2.0 3 terr 90 70 Necrosis 70 > 2.0 Supervivencia libre de eventos (%) Log Rank test 97 p<0.00001 80 60 Log Rank test 133 p<0.00001 60 0 500 1000 1500 2000 Isquemia a distancia 70 Días de seguimiento 0 500 1000 1500 2000 Días de seguimiento Log Rank test 82 p<0.00001 60 0 500 1000 1500 2000 Días de seguimiento - Afectación de 3 territorios • Isquemia a distancia • IMS > 1,5 MAL PRONÓSTICO Peteiro et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:924-33

  42. Nuestra experiencia: influencia de la IM EE (-)/incremento IM 100 EE (-) / No incremento IM 90 EE (+) / No incremento IM Supervivencia libre de eventos (%) 80 EE (+) / incremento IM Rangos logarítmicos, 73; p < 0.00001 70 0 500 1000 1500 2000 Días de seguimiento Peteiro et al.European Journal of Echocardiography 2008;9,18–25

  43. 1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos 2. Indicaciones 3. Detección de isquemia 4. Detección de viabilidad 5. Precisión diagnóstica 6. Seguridad y riesgos

  44. Complicaciones Registro internacional de complicaciones del eco de estrés Ejercicio 31% 4 Tasa 1/6.574 Dobutamina 41% 63 Tasa 1/557 85997 ecos de estrés Dipiridamol 28% 19 Tasa 1/1.294 Safety of stress echocardiography. Varga et al; Am J Cardiol 2006;98:541–543

  45. Seguridad 57% 0,13% 0,27% 0,45% Rodriguez MA et al; Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 8, Agosto 2001; 941-948

  46. Ventajas e inconvenientes VENTAJAS Mayor especifidad y sensibilidad que la ergometría Valor pronóstico añadido Duración corta Identificación de anomalías cardiacas estructurales coexistentes Con contraste: evaluación simultánea de la perfusión Coste inferior Ausencia de radiación INCONVENIENTES Menor sensibilidad para detectar enfermedad de 1 vaso o enfermedad leve en imágenes de post-esfuerzo Mala ventana acústica Incapacidad de visualizar todo el ventrículo izquierdo en algunos pacientes Análisis muy dependiente del operador No análisis cuantitativo Detecta peor la zona de infarto Contraste: falsos defectos en pared posterolateral Braunwald 7ª Edición

  47. muchas gracias

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