SEMEIOTICA CARDIACA

1. SEMEIOTICA CARDIACA

2. ISPEZIONE

3. ISPEZIONE • a)  aspetto generale del paziente. • •   facies • •   decubito • • cute e sottocutaneo, mucose visibili (colorito, edemi • •   tipo di respiro (dispnea, ortopnea) • •   aspetto dei vasi visibili (giugulari) • •   ecc. • b)  aspetto della-regione precordiale • c) itto della punta e sue caratteristiche • d) pulsazioni abnormi nella regione precordiale

4. CUORE ISPEZIONE • B)ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALE • deformità scheletriche (rachitismo), malattie • dell'osso • -BOZZA PRECORDIALE • ipertrofia cardiaca,versamento pericardico, • dilatazioni aneurismatiche • -RETRAZIONI • fibrotorace, mediastino-pericardite adesiva

5. CUORE ISPEZIONE • CARATTERISTICHE DELL’ITTO • SEDE: V spazio intercostale sinistro, 1 cm all'interno dell'emiclaveare • SPOSTAMENTO DELL'ITTO • varianti fisiologiche: • bambini (in alto ed all'esterno) • anziani (in basso) • macrosplancnici • longilinei • gravidanza • CAUSE PATOLOGICHE CARDIACHE • - all’esterno: ipertrofia/dilatazione delle cavità destre • - in basso e all’ esterno: ipertrofia dilatazione ventricolare sinistra • - V spazio intercostale destro: destro cardia (con o senza situs viscerum inversus) • CAUSE PATOLOGICHE EXTRACARDiACHE: • - in alto: epatosplenomegalia, ascite, paralisi de! diaframma • - in basso: enfisema polmonare, ptosi addominale • - a destra: versamento pleurico, pneumotorace sinistro; fibrotorace destro • - a sinistra: versamento pleurico, pneumotorace destro; fibrotorace sinistro

6. ISPEZIONE • CARATTERISTICHE DELL’ITTO • Ritmo dell' itto: è riferito alla regolarità degli • impulsi nel tempo ed ha lo stesso significato del ritmo dei • toni (più facile e semplice da rilevare) • Frequenza dell'itto: numero di impulsi al minuto (anche la • frequenza è rilevabile molto più facilmente all'ascoltazione) • Durata dell'itto: il sollevamento dell'itto è in genere quasi • istantaneo e corrisponde alla prima fase della contrazione • isotonica. E' comunque un carattere meglio apprezzabile • alla palpazione (itto iperdinamico/itto sostenuto)

7. ISPEZIONE CARATTERISTICHE DELL’ITTO Tempo dell'itto: si riferisce alla fase del ciclo cardiaco in cui si osserva l'itto. In condizioni normali l'itto è un sollevamento sistolico. Si parla di INVERSIONE DELL'ITTO quando si osserva una RETRAZIONE SISTOLICA, che è segno di accretio pericardica Spostabilità dell'itto: in condizioni normali l'itto si sposta lievemente con i cambiamenti di decubito e gli atti respiratori. La FISSITÀ dell'itto è segno dipericardite adesiva

8. ISPEZIONE • FORZA DELL'ITTO • AUMENTO: • condizioni fisiologiche: • -emozioni • -sforzo fisico • Condizioni patologiche: • - ipertiroidismo-febbre • - ipertrofia ventricolare sinistra • RIDUZIONE: • condizioni fisiologiche: • -spessore muscoli, tegumenti sovrastanti • condizioni patologiche cardiache: • -miocardiopatie • condizioni patologiche extracardiache: • -versamento pleurico • -versamento pericardico • -enfisema polmonare

9. ISPEZIONE • ESTENSIONE DELL’ITTO • A)  aumento dell'estensione • B)  riduzione dell'estensione • C)  non visibilità dell' itto • AUMENTO • in sede normale: • -retrazione del polmone • -aumento forza di contrazione (emozione, sforzo) • con spostamento in basso ed a sinistra: • -  ipertrofia • - dilatazione del ventricolo sinistro • -  aneurisma ventricolare sinistro • -  discinesia ventricolare sinistra • [nelle ultime 2 condizioni si possono vedere (o meglio palpare) due impulsi simultanei, uno all'interno ed uno all'esterno, ovvero un impulso protosistolico ed uno meso o telesistolico] • con spostamento a sinistra: • -  dilatazione ventricolare destra (con pulsazione margino sternale sinistra o epigastrica)

10. ISPEZIONE • RIDUZIONE - NON VISIBILITÀ DELL'ITTO • motivi fisiologici • -itto sottocostale • -notevole sviluppo mammario • -ipertrofia muscolare • cause patologiche non cardiache • -obesità • -enfisema polmonare • -versamento pleurico • -pneumotorace • -versamento pericardico • cause patologiche cardiache • -miocardiopatie • NB La visibilità dell'itto aumenta in decubito laterale sinistro

11. PALPAZIONE • □ ITTO DELLA PUNTA E SUE CARATTERISTICHE • □ PULSAZIONI ABNORMI NELLA REGIONE PRECORDIALE • □ FREMITI • □ SFREGAMENTI • 1.  PERICARDIO • 2.  PLEURO-PERICARDICi • □ ZONE DI DOLORABILITÀ' ALLA PRESSIONE

12. PALPAZIONE • Va effettuata con il paziente in apnea espiratoria • - Itto della punta: paziente supino o in decubito laterale sinistro • - Base: paziente supino, ovvero seduto con il busto lievemente inclinato in avanti

13. PALPAZIONE • 1)Itto della punta e sue caratteristiche • (sede, estensione, forza, ritmo, frequenza, durata • tempo,spostabilità) • UN IMPULSO APICALE PALPABILE IN DECUBITO LATERALE SINISTRO, DI • ESTENSIONE > 3 CM, E' SEGNO ACCURATO Dì DILATAZIONE • VENTRICOLARE SINISTRA • Itto iperdinamico: • -  nelle sindromi ipercinetiche • -  nei sovraccarichi di volume (insufficienza mitralica o aortica) • Itto sostenuto • -  da sovraccarico di pressione (stenosi aortica,iper-tensione) • -  da riduzione della gittata cardiaca, specialmente se associato a • dilatazione del VS

14. ISPEZIONE

15. PALPAZIONE • 2)PULSAZIONI ABNORMI NELLA REGIONE PRECORDIALE • 1)  Il spazio intercostale destro (marginosternale): • -stenosi aortica • -ectasia o aneurisma dell'aorta ascendente; • 2)ll-ll spazio intercostale sinistro (marginosternale): • -ectasia dell'arteria polmonare se sistolica • -ingrandimento dell'atrio sinistro se presistolica • 3)  Giugulo: ectasia o aneurisma dell'arco aortico • 4)lll-V spazio intercostale sinistro (marginosternale): • ipertrofia - dilatazione ventricolare destra ("itto VD") • -  nella dilatazione VD il sollevamento sistolico è esteso alla punta (che fa parte del VD, mentre il VS si sposta posteriormente) • -  nell'ipertrofia VD si ha un impulso parasternale destro associato a retrazione sistolica della punta • -  l’itto VD può essere iperdinamico (sovraccarico di volume) o sostenuto (insufficienza VD o ostacolo all'efflusso, per esempio da ipertensione polmonare) • -  nell'enfisema polmonare (causa principale di ipertrofia, dilatazione e scompenso VD) l'area marginosternale sinistra è coperta dal polmone, ma il reperto è ugualmente rilevabile palpando la regione epigastrica o sottoxifoidea • 5)Epigastrio • -  ipertrofia ventricolare destra • -  aorta'addominale

16. PALPAZIONE • 3)  IMPULSI SISTOLICI E DIASTOLICI PALPABILI • - terzo tono • - quarto tono • - tono di chiusura della valvola aortica/polmonare • - schiocco d'apertura della mitrale • - tono di chiusura della mitrale (corrisponde al rinforzo del 1° tono) • - duplice impulso sistolico in caso di discinesia VS • - impulso presistolico, protosistolico e telesistolico della cardiomiopatia ipertrofica • 4)  FREMITI • Sono l'equivalente palpatorio dei soffi e ne indicano l'origine organica • -  alla punta: sistolici (insuficienza mitralica) • diastolici (stenosi mitralica) • -  sul mesocardio: sistolici (pervietà interventricolare) • -  alla base: sistolici (stenosi aortica/polmonare) • diastolici (insufficienza aortica/polmonare)

17. PALPAZIONE • 5) SFREGAMENTI • ► PERICARDICI • ► PLEURO-PERICARDICI E PLEURICI • sfregamenti pericardici: • -  situati spesso sulla margino-sternale sinistra • -  superficiali, grossolani e discontinui • -  si accentuano con la compressione, ma possono scomparire se la pressione è eccessiva , • -  non hanno un rapporto definito con il ciclo cardiaco • -  si modificano con i movimenti del paziente • -  cambiano spontaneamente e rapidamente per sede, posizione ed intensità • 6) DOLORABILITÀ' ALLA PRESSIONE IN REGIONE PRECORDIALE

18. ASCOLTAZIONE

19. ASCOLTAZIONE

20. ASCOLTAZIONE ASCOLTAZIONE • PRIMO E SECONDO TONO: • Nei soggetti sani si ascoltano due toni: il primo è più grave, più sordo (frequenza 30-150 Hz), di maggiore durata (80-150 msec) intenso alla punta, sincrono con l'itto della punta, precede di circa 80 msec il polso radiale ed è dovuto alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari; il secondo è più breve (50-100 msec) più secco, ha tonalità più alta (200-400 Hz),è più intenso sui focolai della base ed origina dalla chiusura delle valvole semilunàri dell'aorta e della polmonare. Il primo tono è separato dal secondo dalla piccola pausa, il secondo è separato dal primo dalla grande pausa.

22. ASCOLTAZIONE • ■  COMPONENTE PRECOCE (bassa frequenza e ridotta • ampiezza, non udibile): • -messa in tensione del miocardio ventricolare all'inizio della contrazione sistolica • ■  I COMPONENTE MAGGIORE (frequenza lievemente più elevata e maggiore ampiezza, udibile): • -vibrazioni prodotte dai lembi della mitrale e dalle strutture adiacenti al termine della chiusura valvolare, anche per l'in-versione del flusso ematico • ■  II COMPONENTE MAGGIORE (udibile, si fonde con la precedente) • -  vibrazioni derivanti dalla chiusura della tricuspide • -  vibrazioni prodotte dall'inizio dell'espulsione del sangue nei grossi vasi e dalle variazioni della tensione della parete ventricolare • ■  COMPONENTE TARDIVA (bassa frequenza e ridotta ampiezza, non udibile) • -  vibrazioni della parete, dell'aorta (e della polmonare?) per l'aumento della pressione endovasale (accelerazione del sangue nei grossi vasi

23. ASCOLTAZIONE • SECONDO TONO • A)componente iniziale • B)componenteaortica • C)componentepolmonare • D)componente tardiva • E' dovuto alle vibrazioni delle valvole aortica e • polmonare(appena chiuse) ed in misura minore delle • pareti arteriose e della colonna ematica a causa della • brusca decelerazione della massa di sangue ai • termine della sistoleventricolare, con caduta del • flusso anterogrado

24. ASCOLTAZIONE • MODIFICAZIONI DEI TONI CARDIACI • A) INTENSITÀ • -  lNDEBOLIMENTO DEI TONI • -  RINFORZO DEI TONI • B) TIMBRO • I tono ligneo (stenosi mitralica) • II  tono metallico (aterosclerosi/ipertensione) toni parafonici • C) SDOPPIAMENTO DEI TONI • D) FREQUENZA E RITMO DEI TONI ritmo embriocardico alterazioni del ritmo cardiaco (bradi/tachiaritmie)

25. ASCOLTAZIONE • INDEBOLIMENTO DEI TONI • I e II TONO: • -  cause extracardiache: • aumento spessore parete toracica • enfisema polmonare • versamento pericardico e/o pleurico • -  cause cardiache: • miocardiopatie in genere • endocardite acuta estesa • I  TONO • -  alla punta: • endocardite mitralica recente • insufficienza mitralica grave • insufficienza aortica • intervallo P-R lungo • -  alla base: insufficienza mitralica • -  sui focolaio delia polmonare: insufficienza • tricuspidale

26. ASCOLTAZIONE INDEBOLIMENTO DEI TONI IITONO -  sul focolaio aortico: insufficienza ventricolare sinistra ipotensione sistemica stenosi aortica stenosi mitralica insufficienza aortica grave  -sul focolaio della polmonare: insufficienza ventricolare destra stenosi dellapolmonare

27. ASCOLTAZIONE

28. ASCOLTAZIONE • RINFORZO DEI TONI • I e II TONO: • -  cause extracardiache: • ridotto spessore parete toracica • -  aumento della forza di contrazione: febbre, • ipertiroidismo, sforzi fisici, stati emotivi • I  TONO • -  alla punta: • ipertrofia ventricolare sinistra • stenosi mitralica (TIMBRO LIGNEO) • intervallo P-R breve • II TONO • -  sul focolaio aortico: • ipertensione ed aterosclerosi dell'aorta • (TIMBRO METALLICO) • -  sul focolaio della polmonare: ipertensione • polmonare • (broncopneumopatie croniche, vizi mitralici ecc)

29. ASCOLTAZIONE • ALTERAZIONI DEL TIMBRO • -timbro metallico di entrambi i toni • presenza di cavità adiacenti piene d'aria • (pneumotorace, pneumopericardio) • - I tono ligneo (e rinforzato): • stenosi mitralica / tricuspidale • -   Il tono metallico: • sclerosi aortica ipertensione arteriosa. • -  toni parafonici

30. ASCOLTAZIONE SDOPPIAMENTO DEL PRIMO TONO • E' dovuto ad una asincronia di contrazione fra i due ventricoli e quindi ad una asin-cronia della chiusura delle valvole AV • Raramente si ascolta sul focolaio della tricuspide nei soggetti normali • Sdoppiamento patologico (si ascolta alla punta e sul focolaio della tricuspide, è più ampio dello sdoppiamento "fisiologico ''. è raramente udibile alla base): • - costante: blocco di branca destro • - intermittente: extrasistolia ventricolare tipo BBD • -  stimolazione elettrica • in VS • Diagnosi differenziale : • -sequenza T4-T1 • -sequenza TI-click eiettivo

31. ASCOLTAZIONE Sdoppiamento del secondo tono Fisiologico Compare in inspirazione e scompare in espirazione. Non sempre apprezzabile. Tende a scomparire in posizione eretta Genesi: aumento del ritorno venoso e della compliance polmonare (riduzione post-carico) in fase inspiratoria. Persistente ma non fisso Aumento sistole VD(stenosi art.polmonare, IP con disfunzione del VD, dilatazione idiopatica dell’arteria polmonare, BBD) Riduzione sistole VS (insufficienza mitralica grave, pervietà interventricolare, versamenti pericardici) Sdoppiamento fisso Pervietà ineratriale Sovraccarico di volume del VD Stesse cause dello sdoppiamento persistente (sp. BBD ed IP)

32. ASCOLTAZIONE • SDOPPIAMENTO DEL SECONDO TONO • ■PARADOSSO • E' dovuto all'inversione fra la componente aortica e quella polmonare; si accentua in espirazione e scompare o si attenua in inspirazione • -  ritardo della componente aortica: • ritardo di attivazione VS (BBS) • sovraccarico sistolico (ipertensione,stenosi aortica) • sovraccarico diastolico (insufficienza aortica, pervietà dotto • arterioso) • riduzione forza contrattile (cardiopatia ischemica, cardiomiopatie) • - anticipo della componente polmonare: • sindrome di WPW tipo B • pacemaker nel VD • ■ I TONO COSTANTEMENTE UNICO • -  spesso privo di significato patologico • -  componenti sincrone (ipertensione polmonare grave, sindrome di Eisenmenger) • -  assenza o grave indebolimento di una componente • aortica: stenosi aortica • polmonare: stenosi polmonare, atresia della polmonare, tetralogia • di Fallot

33. ASCOLTAZIONE • TONI AGGIUNTI DIASTOLICI • 1) RITMI DI GALOPPO: • -PRESISTOLICO O ATRIALE (IV TONO) • -PROTODIASTOLICO O VENTRICOLARE (III T) • -DI SOMMAZIONE • 2) RITMO A 4 TEMPI (ritmo di treno) • 3) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE • 4) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA TRICUSPIDE • 5) KNOCK PERICARDICO (tono • protodiastolico della pericardite costrittiva)

35. ASCOLTAZIONE • TONI AGGIUNTI DIASTOLICI • TERZO TONO • tono protodiastolico (150 msec dopo sì II tono), ottuso, debole, meglio apprezzabile alla punta. Il terzo tono "fisiologico" è dovuto all'improvviso arresto dell'espansione longitudinale del ventricolo durante il riempimento rapido protodiastolico. E' udibile nei bambini e nei giovani ed ecce-zionalmente nei soggetti di età maggiore (fino a 40 anni) e di sesso femminile. Dopo i 40 anni, specialmente nell'uomo, il III tono è sempre patologico. • QUARTO TONO • è un tono presistolico, dovuto alla contrazione atriale ed alle conseguenti vibrazioni del miocardio ventricolare sotto l'urto del sangue espulso dagli atri. • Il IV tono "fisiologico" è eccezionalmente udibile in individui adulti sani, soprattutto dopo l'esercizio fisico.

36. ASCOLTAZIONE • GALOPPO PRESISTOLICO O ATRIALE • ritmo a tre tempi per la comparsa di un tono aggiuntivo presistolico (50-100 msec prima del I tono) breve, sordo e piuttosto cupo, che si ascolta alla punta (galoppo atriale sinistro) o sulla marginosternale destra (galoppo atriaie destro), dando luogo alla sequenza S4-S1-S2 • GENESI: è l'esagerazione del IV tono, ed è dovuto alle vibrazioni prodotte dall'impatto del sangue spinto dalla contrazione atriale contro la parete ventricolare. Si verifica quando per una ridotta compliance (distensibilità) del miocardio ventricolare si ha un aumento della PRESSIONE TELEDIASTOLICA VENTRICOLARE • SIGNIFICATO: • -CARDIOPATIA ISCHEMICA (angina, infarto) • -Ipertrofia ventricolare sinistra (stenosi aortica, ipertensione arteriosa) • -ipertrofia ventricolare destra (ipertensione polmonare, stenosi della polmonare) • -miocardiopatie ostruttive e restrittive • AUMENTA con le manovre che determinano un aumento del ritorno venoso (sollevamento delle gambe) o con l'esercizio isometrico (hactdgrip) DIMINUISCE con le manovre che riducono la pressione telediastoiica ventricolare (nitrito di amile, trinitrlna) • SCOMPARE in caso di fibrillazione atriale

37. ASCOLTAZIONE • GALOPPO PROTODIASTOLICO O • VENTRICOLARE • ritmo a tre tempi per la comparsa di un tono aggiuno protodiastolico (120-180 msec dopo la componente aortica del II tono) breve, sordo e cupo, che si ascolta alla punta o sul mesocardio (galoppo ventricolare sinistro) o sulla margino-sternale inferiore sinistra, ovvero subito al di sotto della xifoide (galoppo ventricolare destro), dando luogo alla sequenza S1-S2-S3 • GENESI: è l'esagerazione del III tono, ed è dovuto alle vibrazioni prodotte dall'intero sistema "cardio-emico" (corde tendinee, parete ventricolare e sangue) durante la fase di riempimento ventricolare rapido. Si verifica in seguito alle alterazioni delle proprietà fisico-chimiche del miocardio ventricolare, con perdita del tono muscolare, ovvero per un sovraccarico di volume. Il III tono patologico non si produce in caso di stenosi della valvola atrio-véntricolàre. Si associa quasi sempre ad una tachicardia e NON SCOMPARE in caso di fibrillazione atriale • Se il III tono patologico ha origine dal VD, è sensibile alle variazioni respiratone (si accentua in inspirazione). • Aumenta di intensità con l'esercizio isotonico ovverro, se di origine destra, con l'aumento del ritorno venoso (sollevamento delle gambe)

38. ASCOLTAZIONE • III TONO PATOLOGICO • Galoppo protodiastolico ventricolare • Cause: • -miocarditi e cardiomiopatie • -scompenso ventricolare SN • -sovraccarico di volume VS (insufficienza mitralica) • -ipertensione polmonare (stenosi mitralica, enfisema) • Diagnosi differenziale • -  II tono sdoppiato: lo sdoppiamento determina un tono • aggiunto molto più precoce (30-50 msec) in • inspirazione, quasi fuso, che può scomparire in espirazione • -  schiocco d'apertura della mitrale: è un tono più forte, • secco, a tonalità elevata • -  knock pericardico: è un tono più precoce, più intenso, • a tonalità alta

39. ASCOLTAZIONE • RITMO DI TRENO • E’ un ritmo a 4 tempi, dovuto alla presenza con-temporanea del galoppo atriale e ventricolare • GALOPPO MESODIASTOLICO O DI SOMMAZIONE • E’ un ritmo a 3 tempi, dovuto alla fusione dei 2 ritmi di galoppo per l'accorciamento della diastole in caso di frequenza cardiaca particolarmente elevata. Il rallentamento della frequenza. (ad esempio tramite il massaggio del seno carotideo) permette di scindere le due componenti, dando luogo ad unritmo di treno

40. ASCOLTAZIONE

41. ASCOLTAZIONE TONI AGGIUNTI SISTOLICI SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE è un ritmo a 3 tempi, dovuto alla comparsa di un tono aggiunto protodiastolico, forte, breve, secco e ad alta tonalità, simile allo schiocco di una frusta (tù-ta-tà), generato dall'apertura dei lembivalvolari mitralici in caso di stenosi di questa valvola N.B. il "tù" è dovuto affatto che il I tono è rinforzato - il II tono può essere sdoppiato con ritardo della componente polmonare DIPENDE: -Dal grado di alterazione dei lembi valvolari: scompare quando questi diventano rigidi e calcificati -Dal gradiente pressorio atrio-ventricolare: l'intervallo S2-OS è tanto più breve quanto più severa è la stenosi (se i lembi mitralici rimangano flessibili, anche l'intensità dello schiocco aumenta) Scompare in caso di stenoinsufficienza con prevalenza dell'insufficienza Si chiama anche ritmo di richiamo per la somiglianza con il canto della quaglia che richiama la femmina

42. ASCOLTAZIONE • SCHIOCCO DI APERTURA DELLA MITRALE (lembi valvolari atrio-ventricolari e stenosi a-v) - STENOSI - • (a) • posizione sistolica posizione diastolica • Si tratta di un suono ad alta frequenza, che si ascolta meglio con il diaframma del fonendoscopio, e che segue il II tono. • Nel passare dalla posizione sistolica (a) alla posizione diastolica (b), i lembi valvolari sotto l'urto della corrente di sangue promosso dalla sistole atriale ed ostacolato dall'ostio stenotico, si rigonfiano a cupola. Acausa dell'improvvisa tensione, si genera lo stesso rumore prodotto quando si tende la vela di uno scafo in virata: un rumore, cioè, secco, e rapido, percepito come «schiocco di apertura» della mitrale. VALVOLA A-V

43. ASCOLTAZIONE • TONI AGGIUNTI SISTOLICI • SCHIOCCO D'APERTURA DELLA TRICUSPIDE • è un ritmo a 3 tempi, analogo allo schiocco d'apertura della mitrale (si ascolta sul focolaio della tricuspide), causato da una stenosi della tricuspide o dalla pervietà interatriale con shunt sinistro-destro • KNOCK PERICARDICO • tono protodiastolico, più alto ed intenso • del galoppo ventricolare, che si ascolta nella pericardite costrittiva ed è dovuto al fatto che il sacco pericardico rigido ed ispessito impedisce al ventricolo di distendersi in diastole

44. ASCOLTAZIONE • TONI AGGIUNTI SISTOLICI • 1) TONI (CLICKS) PROTOSISTOLICI O DA EIEZIONE si manifestano in coincidenza con l'inizio dell'eiezione sistolica e sono dovuti alla distensione delle pareti dell'aorta o della polmonare dilatata o sclerotica nel suo tratto prossimale, ovvero all'apertura delle semilunari stenotiche (cd schiocco d'apertura delle semilunari). • A)  TONO DA EIEZIONE AORTICA • Si ascoltano sul focolaio aortico o alla punta, dopo il 1° tono e non sono influenzati dagli atti respiratori. Perchè si possano verificare è necessario che le cuspidi valvolari siano mobili. • -  stenosi aortica congenita e valvola bicuspide • -  sclerosi aortica degli anziani • -  ipertensione • -  insufficienza aortica - coartazione aortica • -aneurisma dell'aorta ascendente • - sindromi ipercinetiche (anemia, tireotossicosi) • B)  CLICKS DA EIEZIONE POLMONARE • Si ascoltano sul focolaio della polmonare e si riducono di intensità in inspirazione • - stenosi valvolare polmonare • -  ipertensione polmonare • -  dilatazione idiopatica della polmonare • - iperafflusso (anemia, ipertiroidismo)

45. ASCOLTAZIONE • TONI AGGIUNTI SISTOLICI • 2) CLICKS MESO E TELESISTOLICI • toniad alta frequenza, meso e/o telesistolici dovuti al PROLASSO DELLA MITRALE aumentano di intensità in posizione ortostatica ed in decubito laterale sinistro, si spostano verso .S1 a seguito di manovre fisiche (passaggio dall'accovacciamento alla posizione ortostatica, manovra di Valsalva) o farmacologiche che riducono il riempimento VS, e si spostano verso S2 a seguito dii manovre che aumentano il riempimento VS (squatting, handgrip), mentre non sono influenzati dal respiro, precedono spesso un • soffio sistolico. • Sono dovuti alla tensione dei lembi mitralici rindondantie delle corde tendinee nel momento di massima escursione nell'atrio sinistro e possono essere multipli se la tensione delle varie strutture della mitrale è asincrona

46. ASCOLTAZIONE • RUMORI CARDIACI • (ENDOCARDICI) O SOFFI • serie di vibrazioni di durata maggiore di 150 msec (25% della • sistole o della diastole), di frequenza compresa fra 80 e 600 • hertz, provocati dalla modifi-cazione del flusso ematico da • laminare in turbolento, per uno squilibrio fra la velocità del • flusso e le dimensioni dell'orifizio attraverso cui scorre il • sangue. • MECCANISMI PATOGENETICI • 1)  aumento della velocità del flusso ematico • 2)  riduzione della viscosità ematica • 3) flusso anterogrado attraverso orifizi valvolari stenotici o • deformati (soffi da eiezione) • 4) flusso retrogrado attraversò orifizi valvolari incontinenti • (soffi da rigurgito) • 5)  cortocircuiti intra o extracardiaci • 6)  vibrazione di strutture intracardiache (corde tendinee, • lembi valvolari) • 7)  irregolarità della superficie interna di un vaso • 8)  dilatazione brusca del calibro vasale (es. post-stenotica)

47. ASCOLTAZIONE • NATURA DEI SOFFI • 1)  SOFFI ORGANICI • 2)  SOFFI FUNZIONALI • -  CON SIGNIFICATO DI CARDIOPATIA • -  SENZA SIGNIFICATO DI CARDIOPATIA O • INNOCENTI

48. ASCOLTAZIONE • CARATTERISTICHE DEI SOFFI CARDIACI • 1)  TEMPO (in rapporto al ciclo cardiaco) • 2)  DURATA • 3)  FOCOLAIO ELETTIVO DI ASCOLTAZIONE • 4)  IRRADIAZIONE • 5)  INTENSITÀ' • 6)  TONALITÀ' O FREQUENZA • 7)  QUALITÀ' O TIMBRO • 8)  FORMA O MORFOLOGIA • 9)  EFFETTI DI MANOVRE FISIOLOGICHE (posizione, atti • respiratori) E FARMACOLOGICHE

49. ASCOLTAZIONE • TEMPO E DURATA DEI SOFFI • ■  SOFFI SISTOLICI • ■  SOFFI DIASTOLICI • ■  SOFFI CONTINUI • ■  SOFFI COMBINATI • SOFFI SISTOLICI • cominciano con o dopo il primo tono e termi nano prima o con il secondo tono (componente aortica o polmonare) • Iniziano con il primo tono: • -  OLOSISTOLICI O PANSISTOLICI • ►  rigurgito mitralico • ►  rigurgito tricuspidale • ►  difetto interventricolare (DIV) • -  PROTOSISTOLICI • rari, stesse cause dei soffi olosistolici • (insufficienza mitralica e tricuspidale acuta grave, DIV muscolare che si chiude durante la sistole) • Iniziano dopo il primo tono • -  SOFFI DA EIEZIONE  TELESISTOLICI • ►  prolasso della mitrale • ►  disfunzione di un muscolo papillare

50. ASCOLTAZIONE • TEMPO E DURATA DEI SOFFI II • B)SOFFI DIASTOLICI • cominciano con o dopo il secondo tono e terminano prima del primo tono • -SOFFI PROTODIASTOLICI • iniziano con il secondo tono (componente aortica o polmonare) • ►  insufficienza aortica • ►  insufficienza della polmonare • ►  soffio di Graham Steel • Iniziano dopo il secondo tono •  - SOFFI MESO(TELE)DIASTOLICI • ►  stenosi mitralica • ►  stenosi tricuspidale • ►  soffio di Austin Flint - soffi presistolici • C)  SOFFI CONTINUI • cominciano in sistole, coprono il secondo tono e si prolungano durante tutta o una parte della diastole • —  pervietà del dotto di Botallo • —  finestra aorto-polmonare • —  fìstola arterovenosa • —  fistola AV coronarica • —  origine anomala della coronaria sinistra • —  rottura del seno di Valsalva • —  flusso normale in vasi alterati • —  flusso aumentato in vasi normali • D) SOFFI COMBINATI