AUTOANTICUERPOS

1. Hospital Verge dels Lliris Alcoi CURSO EVES AUTOANTICUERPOS Mar Sanchis Moreno MIR-4 Análisis Clínicos

2. INDICE  ANTICUERPOS  AUTOANTICUERPOS  PRINCIPALES AUTOANTICUERPOS  PRINCIPALES ENFERMEDADES AUTOINMUNES

3. ANTICUERPOS •  LOS ANTICUERPOS O INMUNOGLOBULINAS SON GLUCOPROTEÍNAS • PRESENTES EN PLASMA Y LÍQUIDOS INTERSTICIALES. •  PRODUCIDOS Y SECRETADOS POR LAS CÉLULAS PLASMÁTICAS • RESULTANTES DE LA ACTIVACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE LOS • LINFOCITOS B. •  SON ELABORADAS POR EL ORGANISMO ANTE LA ENTRADA DE UN • ANTÍGENO Y TIENEN LA CAPACIDAD DE UNIRSE ESPECIFICAMENTE • AL MISMO. • SON MOLÉCULAS FORMADAS POR UNA O VARIAS UNIDADES ESTRUCTURALES BÁSICAS, SEGÚN EL TIPO DE ANTICUERPO.

4. ANTICUERPOS: ESTRUCTURA • CADA UNIDAD ESTÁ FORMADA POR CUATRO CADENAS POLIPEPTÍDICAS IGUALES DOS A DOS. • DOS CADENAS PESADAS (H) Y DOS LIGERAS (L) Y UNA CADENA GLUCÍDICA UNIDA A CADA UNA DE LAS CADENAS PESADAS. LAS UNIONES ENTRE LAS SUBUNIDADES PROTEICAS SE ESTABLECEN POR PUENTES DISULFURO. • TANTO EN LAS CADENAS LIGERAS COMO EN LAS PESADAS HAY DOS PORCIONES, LA PORCIÓN VARIABLE, DIFERENTE EN CADA ANTICUERPO, Y LA PORCIÓN CONSTANTE.

5. ANTICUERPOS: ESTRUCTURA

6. ANTICUERPOS: ESTRUCTURA • PORCIÓN VARIABLE ES LA ENCARGADA DE RECONOCER AL ANTÍGENO Y DE UNIRSE A ÉL. LOS ANTICUERPOS SE DISTINGUIRÁN POR SU REGION VARIABLE. • REGIÓN CONSTANTE TIENE FUNCIÓN ESTRUCTURAL Y MENOR VARIACIÓN, AUNQUE HAY 9 REGIONES CONSTANTES DISTINTAS.  ES LA PARTE QUE DESENCADENA LA RESPUESTA CELULAR.  ANTICUERPOS  UNIÓN A MICROORGANISMOS (Parte variable)  CAMBIA LA REGIÓN CONSTANTE  ES DETECTADO POR LOS MACRÓFAGOS  ANTICUERPOS LIBRES EN SANGRE NO DESENCADENARÁN LA RESPUESTA CELULAR. • ZONA BISAGRA PERMITE LA ADAPTACIÓN Y MEJOR UNIÓN AL ANTÍGENO.

7. CONCEPTO ANTÍGENO - ANTICUERPO

8. TIPOS DE ANTICUERPOS HAY 5 ISOTIPOS: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE. El isotipo de un Anticuerpo es determinado por su región constante. Cada isotipo está asociado con una reacción específica del sistema inmunológico.

9. TIPOS DE ANTICUERPOS

10. RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL

11. LA RESPUESTA INMUNITARIA INMUNIDAD: CONJUNTO DE MECANISMOS QUE UN INDIVIDUO POSEE PARA ENFRENTARSE A LA INVASIÓN DE CUALQUIER CUERPO EXTRAÑO • RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL OBJETIVO:  Producir anticuerpos por las células plasmáticas.  Los anticuerpos se fijan a organismos y moléculas extrañas con capacidad antigénica provocando la fagocitosis y destrucción por los macrófagos. • RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR OBJETIVO:  Destruir las células del propio organismo infectadas y evitar que los agentes extraños puedan seguir reproduciéndose en ellas.

12. RESPUESTA INMUNITARIA

13. LA RESPUESTA INMUNITARIA

14. RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL 1 2 3 4

15. RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL 5 6

16. RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL

17. RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR 1 2

18. AUTOANTICUERPOS •  EL SISTEMA INMUNITARIO ES CAPAZ DE DISCERNIR ENTRE ANTÍGENOS • PROPIOS Y AJENOS. •  CUANDO FALLA LA TOLERANCIA INMUNOLÓGICA, EL SISTEMA • INMUNITARIO REACCIONA CONTRA COMPONENTES DEL PROPIO • ORGANISMO SE PRODUCE AUTOINMUNIDAD. • LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS SON UN GRUPO HETEROGÉNEO DE ENFERMEDADES QUE SE CARACTERIZAN POR REACCIONES INMUNITARIAS DIRIGIDAS CONTRA UNO O VARIOS COMPONENTES DEL PROPIO CUERPO. AFECTAN AL 3-5% DE LA POBLACIÓN. • LOS AUTOANTICUERPOS SON UNA CARACTERÍSTICA DISTINTIVA DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES. • LAS E. AUTOINMUNITARIAS SE CLASIFICAN EN SISTÉMICAS  Presentan autoanticuerpos dirigidos contra moléculas nucleares o citoplasmáticas que participan en la replicación del DNA o la traducción de los RNA mensajeros. Y ESPECÍFICAS.

19. AUTOANTICUERPOS • E. AUTOINMUNITARIAS ESPECÍFICAS DE ÓRGANO  La detección de autoanticuerpos es un dato fundamental para poder diagnosticar una • enfermedad como autoinmunitaria. • LABORATORIO DE AUTOINMUNIDAD: TÉCNICAS BÁSICAS PARA LA DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS (AUTOANTICUERPOS) EN LUGAR DE ANTÍGENOS. Las técnicas de inmunoanálisis deben emplear antígenos como reactivos  Las principales técnicas usadas en la actualidad son:  Inmunotransferencia  Inmunoluminoensayo en tira (LIA ANA)  Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Los autoanticuerpos producen imágenes fluorescentes con características visibles al microscopio que se conocen como patrones de marcaje.  Inmunoanálisis con indicadores marcados  Enzimoinmunoanálisis tipo ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

20. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

21. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

22. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Los anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a títulos bajos, son inespecíficos y pueden aparecer en cualquier enfermedad del tejido conectivo, autoinmunes, infecciones virales agudas, procesos inflamatorios agudos e incluso personas sanas. La positividad a títulos altos es específica de los siguientes procesos: LES (95%); Lupus inducido por fármacos (100%), EMTC (100%) y Esclerodermia (60-90%)

23. AUTOANTICUERPOS EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS • AUTOAC EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO • AUTOAC EN EL SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMARIO • AUTOAC EN LA ARTRITIS REUMATOIDE • AUTOAC EN LAS VASCULITIS SISTÉMICAS • AUTOAC EN LA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES ORGANOESPECIFICAS • AUTOAC EN LAS ENFERMEDADES CUTÁNEAS • AUTOAC EN LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS • AUTOAC EN LAS ENFERMEDADES RENALES • AUTOAC EN ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS • AUTOAC EN ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO • AUTOAC EN ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS • AUTOAC Y ENFERMEDAD OBTÉTRICO-GINECOLÓGICA.

24. PRINCIPALES ENFERMEDADES AUTOINMUNES PUEDEN AFECTAR A CUALQUIER ÓRGANO, LOS MÁS FRECUENTES:  Sustancia blanca del cerebro y médula espinal  ESCLEROSIS MÚLTIPLE  Revestimientos de las articulaciones  ARTRITIS REUMATOIDE  Células secretoras de insulina  DIABETES MELLITUS JUVENIL (TIPO I)  Destrucción de conexiones entre nervios y músculo  MIASTENIA GRAVIS  Producción de exceso de hormona tiroidea en la glándula tiroides  ENFERMEDAD DE GRAVES  Producción de ampollas en la piel  PÉNFIGO VULGAR  Afectación de varios órganos  LUPUS ERITOMATOSO SISTÉMICO

25. METODOLOGÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ALGUNAS EA SISTÉMICAS Y MIXTAS MEDIADO POR AUTOANTICUERPOS SELECTIVOS ASOCIADOS • CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP): Solicitar estudio de AMA • TIROIDITIS AUTOINMUNE: Solicitar estudio de Ac. Anti-TPO y anti-TG • GASTRITIS AUTOINMUNITARIA Y ANEMIA PERNICIOSA: Solicitar estudio de APCA • ENFERMEDAD CELÍACA (EC): Solicitar estudio de AGA-IgG e IgA y anticuerpo anti-Transglutaminasa IgA. • HEPATITIS AUTOINMUNITARIA tipo 1 (AIH-1): Solicitar estudio de ASMA y ANA.

26. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO  Es el prototipo de enfermedad autoinmune  Es una enfermedad multisistémica de carácter inflamatorio, con curso y pronóstico variable, con producción exagerada de autoanticuerpos y presencia de ANA.  Es más frecuente en mujeres, en edad fértil, raza negra. Prevalencia: 15-50 casos/100.000 habitantes.  Etiopatogenia: Factores genéticos (HLA DR2 DR3) Factores hormonales (Predominio estrogénico) Factores ambientales (Fármacos, Rx UV) ALTERACIÓN DE LOS LINFOCITOS CD8 PÉRDIDA DE SUPRESIÓN DE LOS LINFOCITOS B PRODUCCIÓN EXAGERADA DE AUTOANTICUERPOS • Manifestaciones clínicas:  Musculoesqueléticas (95%):artralgias, artritis  Alteraciones hematológicas (85%) anemia, leucopenia, S.Evans  Afectación cutánea (80%): Eritema en “alas de mariposa”  Afectación neurológica (50-60%):convulsiones,psicosis  Pleuritis, alteraciones cardiopulmonares  Afectación renal  Manifestaciones gastrointestinales

27. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ERITEMA MALAR LIVEDO RETICULARIS

28. ANTICUERPOS EN EL LES • El 95% de los pacientes tienen ANA (no específicos  4% de la población sana) • Los anticuerpos anti-DNA ( 70%) Se correlacionan con la actividad dela enfermedad y la presencia de nefritis y anti-Sm (30%) son los más específicos • Anticuerpos anti RNP Aparecen en el 40% de los pacientes que comparten rasgos con la esclerosis sistémica progresiva o la EMTC (Raynaud o edema de manos) • Anticuerpo anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B): son propios del Síndrome de Sjögren primario (30%) y LES(15%). Anti-Ro aislado   riesgo de nefritis. Anti-Ro se asocia con LES ANA negativo, Lupus cutáneo subagudo, LES del anciano, lupus neonatal y LES asociado al déficit del complemento. • Anticuerpos antihistonas: En el 75% de los pacientes con LES espontáneo y se asocian al lupus inducido por fármacos (95%) • Anticuerpos antirribosomales (anti-P): En el 20% de los pacientes con LES se asocian a manifestaciones neuropsiquiátricas.

29. METODOLOGÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ALGUNAS EA SISTÉMICAS Y MIXTAS MEDIADO POR ANAS ELISA ANA-Screening Negativo Positivo o Dudoso Hacer simultáneamente Exclusión de cualquier EA sistémica IFI-Hep-2 LIA ANA en tira ELISA anti-dsDNA Negativo Positivo Patrones de Fluorescencia Investigar en tira LIA ANA presencia De anti-SS-A/Ro ó anti-Sm CENTROMÉRICO Positivo Negativo NUCLEAR MOTEADO CENTRIOLAR NUCLEAR HOMOGÉNEO Exclusión de EA sistémica Diagnóstico de LES (5% pacientes) CITOPLASMÁTICO NUCLEOLAR

30. TIROIDITIS AUTOINMUNES Tiroiditis de Hashimoto, linfocitaria crónica o bocio linfoide • Proceso inflamatorio crónico en el que intervienen factores autoinmunitarios. • Mujer de edad media con bocio asintomático con hipotiroidismo. • Títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa y anticuerpos antitiroglobulina con infiltración linfocitaria de la glándula. Tiroiditis silente o indolora, linfocitaria con tirotoxicosis transitoria • Afecta a mujeres de cualquier edad. • Glándula aumentada de tamaño, indolora y consistencia aumentada. La captación de yodo radiactivo está disminuida, los anticuerpos antitiroideos pueden ser positivos a títulos bajos (aunque normalmente son negativos) y las hormonas tiroideas están elevadas con TSH suprimida. Tiroiditis atrófica, fibrosante, de Riedel o Estruma de Riedel • Trastorno inflamatorio raro de etiología incierta. • Glándula aumentada de tamaño, dura e inmóvil que se asocia con fibrosis mediastínica y retroperitoneal. • Hay hipotiroidismo en un 25%, los anticuerpos antitiroideos son negativos y la captación de yodo está disminuida.

31. TIROIDITIS AUTOINMUNES Enfermedad de Graves • Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en mujeres de edad media. Enfermedad multisistémica de origen autoinmune, que se caracteriza por: HIPERTIROIDISMO + BOCIO DIFUSO + OFTALMOPATÍA + MIXEDEMA PRETIBIAL • Aparece en suero TSI o TSAb que son autoanticuerpos IgG estimulantes del tiroides  interaccionan con receptor de membrana de TSH  AMP cíclico  Hipersecreción hormonal. • Existe predisposición genética: haplotipos HLA DR3 y B8, asociándose a otros trastornos autoinmune: LES, vitíligo, anemia perniciosa, miastenia gravis... • Autoanticuerpos  Antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidasa (anti-TPO) y los anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI) que son marcadores de la enf. de Graves. Los anticuerpos anti-TG y anti-TPO poseen más especificidad y representan el 90% de los clásicos anticuerpos antimicrosomales, siendo marcadores de autoinmunidad tiroidea y en enfermedades no tiroideas: LES, miastenia gravis...

32. TIROIDITIS AUTOINMUNES Enfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto

33. TIROIDITIS AUTOINMUNES Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis indoloras Anti-TPO elevados (100%) Anti-TG elevados (90%) TSH elevada (1º T4 normal) Evoluciona a Hipotiroidismo (T4 baja) Anti-TG elevados moderado (60%) Anti-TPO elevados moderado (40%) TSH disminuida Hipertiroidismo (T4 ó T3 elevadas) Enfermedad De Graves Tiroiditis atrófica Anti-TPO elevados (80%) TSH elevada Hipotiroidismo (T4 muy disminuida) Ausencia de bocio Anti-TG elevados (100%) Anti-TPO elevados (50%) TSH muy disminuida o indetectable Hipertiroidismo (T4 ó T3 elevadas)

34. HEPATITIS AUTOINMUNE • Es una hepatopatía necroinflamatoria crónica de etiología desconocida asociada a autoanticuerpos circulantes y elevación de las gammaglobulinas. • Patogenia: Paciente con asociación con los haplotipos HLA-B8, DR3 y DR52a, con exposición a un agente ambiental desencadenando un proceso autoinmune dirigido contra antígenos hepáticos  proceso necroinflamatorio crónico  fibrosis y cirrosis. • Clasificación de la HAI y autoanticuerpos • Diagnóstico basado en: Hipergammaglobulinemia, alteraciones histológicas (infiltrado inflamatorio del espacio porta), exclusión de otras hepatopatías y presencia de gran cantidad de autoanticuerpos en el suero de estos pacientes.

35. HEPATITIS AUTOINMUNE TIPO 1 Investigar presencia de ANA y ASMA por IFI Ambos POSITIVOS A títulos altos Sólo POSITIVO ASMA A títulos altos Sólo POSITIVO ANA A títulos altos Ambos NEGATIVOS Diagnóstico De AIH-1 Muy probable AIH-1 Improbable pero posible AIH-1 Muy probable relación con EA sistémicas Prácticamente imposible AIH-1

36. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP) •  Es una hepatopatía colestásica crónica y progresiva de causa desconocida queafecta • a mujeres de 40-60 años, con débil asociación CBP y HLA-DR8. En un 85% de los casos se asocia a otra enfermedad autoinmune. • Patogenia: Anormalidad en la inmunidad humoral:  IgM con AMA + en el 90% de los casos (IgG frente a proteínas mitocondriales, con especificidad del 98%). y celular, con  de Linfocitos T circulantes. • Se eleva la fosfatasa alcalina en todos los pacientes y se asocia al síndrome seco, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, esclerodermia... • Hay astenia y prurito, lesiones de rascado, hepatomegalia, ictericia... • Pruebas de laboratorio  Aumento de bilirrubina con progresión de la enfermedad y se correlaciona con el pronóstico. Puede  importante de lípidos. En el 70-80% de los casos se ve  de IgM y en el 95% presencia de AMA- M2 (Especificidad del 97%). El título de AMA no se correlaciona con la severidad ni progresión de la enfermedad.

37. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP) Pruebas más discriminantes para establecer diagnóstico • Pruebas Bioquímicas • Aumento de IgM • Aumento de PA Criterio obligatorio para el diagnóstico Presencia de AMA por IFI o Hep-2 P. Mitocondrial Comprobar ELISA AMA-M2 POSITIVO NEGATIVO (Muy raro) Diagnóstico de CBP Otras patologías hepáticas  Hacer seguimiento

38. GASTRITIS AUTOINMUNITARIA Y ANEMIA PERNICIOSA • Enfermedad más frecuente en el norte de Europa. Predomina en mujeres. Hay casos de herencia autosómica dominante. • Se trata de una gastritis atrófica  inflamación y atrofia de fundus y cuerpo  destrucción por un mecanismo inmune de las células parietales  Hipoclorhidria que da lugar a hipergastrinemia con hiperplasia de las células G antrales +  secreción de factor intrínseco que conduce a ANEMIA PERNICIOSA por déficit de vitamina B12 (megaloblástica) con o sin clínica neurológica. • En e l 90% de los pacientes con gastritis atrófica tipo A o autoinmune y anemia perniciosa aparecen anticuerpos anticélula parietal y en el 40% Ac antifactor intrínseco que son más específicos y colaboran al déficit de factor intrínseco.  Pueden aparecer Ac anticélula parietal en: personas sanas, tiroiditis autoinmune, vitíligo, enfermedad de Addison...

39. GASTRITIS AUTOINMUNITARIA Y ANEMIA PERNICIOSA

40. GASTRITIS AUTOINMUNITARIA Y ANEMIA PERNICIOSA Investigar presencia de APCA por IFI POSITIVO Negativo Exclusión de estas Enfermedades Autoinmunes Niveles de Vit B12 Estadios iniciales Estadios avanzados NORMALES O ALTOS Bajos junto con Ferritina elevada Haptoglobina baja y Anemia macrocítica GASTRITIS AUTOINMUNITARIA ANEMIA PERNICIOSA

41. ENFERMEDAD CELÍACA • Se debe a una malabsorción causada por el gluten en las células del intestino delgado. El gluten es una molécula de alto peso molecular que está en algunos cereales como: trigo, centeno, avena y cebada. Se desconoce el mecanismo, pero hay factores genéticos implicados (HLA-DR3, HLA-B8 y HLA-DQW2) y mecanismos inmunes que explicarían un mayor número de células plasmáticas en la lámina propia en estos sujetos + anticuerpos antigliadina + anticuerpos antiendomisio circulantes tipo IgA e IgG.  Clínica de malabsorción de los nutrientes + atrofia /acortamiento de las vellosidades con hiperplasia de las criptas y aumento de mitosis (biopsia unión duodeno - yeyunal)  En los pacientes no tratados hay anticuerpos antigliadina de tipo IgA e IgG, anticuerpos antiendomisio de tipo IgA y anticuerpos antirreticulina, que tienen valor como marcador evolutivo ya que se normalizan con la mejoría y sirven como screening en los familiares.  Como enfermedades asociadas encontramos: dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus insulinodependiente, déficit selectivo de IgA, enfermedades tiroideas, CBP...

42. ENFERMEDAD CELÍACA Investigar presencia de AGA-IgG. AGA-IgA y ATGA-IgA DUDOSOS (o títulos bajos) NEGATIVOS POSITIVOS Ausencia de EC ó EC no activa y controlada en el tiempo Investigar EMA-IgA por IFI IgG e IgA IgG Enfermedad Celíaca latente (títulos moderados) o activa (títulos altos) POSITIVOS NEGATIVOS Enfermedad Celíaca latente Realizar controles periódicos EC no activa y controlada A títulos muy altos comprobar si existe déficit de IgA total

43. BIBLIOGRAFÍA • Técnicas de Detección simultánea en los estudios de Autoinmunidad. SECQ. Ed Cont Lab Clín 2006; 9:42-48 • Harrison: Principios de Medicina Interna. McHill. 15ª Edición. • Sandford Todd. Bioquímica Clínica. 2005