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E N D
1. Cenrio Atual da Insuficincia Cardaca Descompesnsada:Aspectos Farmacoeconmicos Fabrcio Braga
Mdico Rotina da UC Casa de sade So Jos, Rio de Janeiro
Coordenador Cientfico do Hospital Samaritano
Membro da Sociedade Europia de IC
2. PubMed (1966 a 2005)Publicaes Anuais
3. Mapa Cientfico da IC 15 de setembro de 2006
473 estudos em andamentos
225 recrutando pacientes
5 no Brasil (crnico)
5. EPIDEMIOLOGIA DA IC NO BRASIL
6. Mortalidade anual por IC e IAM1998 a 2005
7. Procedimentos Cardiolgicos de Alta complexidade(1992 a 2005)
8. IMPACTO DO PERFIL SCIO-ECONMICO NA MORTALIDADE POR INSUFICINCIA CARDACA NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO F. Braga, SG. de Sa Junior, J. Kezen, MG. Villa-Forte, C. Musa, AC. Neno, PP. Sampaio, J. Mansur FilhoWorld Congress of Cardiology -Barcelona 2 a 6 de setembro de 2006
9. Custo Total da IC1998 a 2005 (Milhes de Reais)
10. HOSPITALIZAES POR IC In 1999, there were approximately 962,000 hospital discharges with a primary diagnosis of heart failure; this number has increased 155% since 1979.1 It is estimated that there were more than 1 million heart failure hospitalizations in 2001.2
Patients with CHF represent a large number of the patients that present to emergency departments (EDs) nationwide. Approximately 80% of patients presenting to the ED with CHF are admitted to the hospital.3 CHF is the leading discharge diagnosis in patients older than 65 years.4
In 1999, there were approximately 962,000 hospital discharges with a primary diagnosis of heart failure; this number has increased 155% since 1979.1 It is estimated that there were more than 1 million heart failure hospitalizations in 2001.2
Patients with CHF represent a large number of the patients that present to emergency departments (EDs) nationwide. Approximately 80% of patients presenting to the ED with CHF are admitted to the hospital.3 CHF is the leading discharge diagnosis in patients older than 65 years.4
11. Por que este cenrio? Falta de acesso das populaes desfavorecidas aos recentes avanos teraputicos;
Envelhecimento da populao;
Complexidade da doena;
Terapia ps alta hospitalar comprometida;
Eficcia duvidosa da terapia inotrpica mais utilizada....
12. Inotrpicos Atuais Falharam!!!Digital, Dobutamina, Dopamina, Amrinona, Milrinona e Enoximone Curto prazo:
Melhora dos sintomas (dobutamine holliday)
Melhora do DC
Arritmia ventriculares e supraventriculares
Longo prazo:
Morte mais rpida
14. Estudo FIRST
15. Heart Failure Etiology and Restore to Milrinone in Decompensated HF (OPTIME-CHF Study)
17. Antiga Estratgia Teraputica Para Compensar Disfuno Contrtil Sistlica: Aumentar o Clcio Intracelular Sobrecarga
de clcio
18. Levosimendana, uma revoluo no mundo dos agentes inotrpicosBonnefoy E, Trindade Trigo P. INOTROPISMO
Sensibilizao de clcio atravs da ligao reversvel troponina-C (aumento da contratilidade)
VASODILATAO
2) Abertura de canais de potssio, sensveis a ATP (vasodilatao)
20. SENSIBILIZADORES DO CLCIO: AO MSCULO LISO VASCULAR
21. METABLITO ATIVO
22. Qual so as evidencias egura
olerabilidade
ficaz
reo:Custo-Efetividade
23. Segurana! Reduzem o fluxo coronariano?
Alteram a funo diastlica?
Aumentam o comsumo de O2?
So pr-arrtmicos?
Antagonizam os betabloqueadores?
25. LIDO O principal ensaio clnico responsvel pela aprovao do levosimendan na Europa e no Brasil foi o estudo LIDO. O principal ensaio clnico responsvel pela aprovao do levosimendan na Europa e no Brasil foi o estudo LIDO.
26. Os critrios de incluso envolviam pacientes com disfuno sistlica e sndrome de baixo dbito associada a congsto pulmonar (FE < 35%, determinada 1 ms antes do estudo, IC < 2.5 l.min-1.m-2 e PCP > 15 mm Hg). Havia ainda a necessidade clnica de monitorizao hemodinmica e tratamento com agentes inotrpicos endovenosos.
Foram estudados pacientes de todas as categorias de IC descompensada, portanto este um estudo bastante representativo da prtica clnica:
Deteriorao de IC crnica grave, despeito de terapia otimizada com IECA, vasodil. e diurticos (92% e 84%)
IC avanada aguardando transplante, CF IV (15% e 18%)
IC aguda (0% e 7%)
IC grave ps cirurgia cardaca (2% e 4%)
Os critrios de incluso envolviam pacientes com disfuno sistlica e sndrome de baixo dbito associada a congsto pulmonar (FE < 35%, determinada 1 ms antes do estudo, IC < 2.5 l.min-1.m-2 e PCP > 15 mm Hg). Havia ainda a necessidade clnica de monitorizao hemodinmica e tratamento com agentes inotrpicos endovenosos.
Foram estudados pacientes de todas as categorias de IC descompensada, portanto este um estudo bastante representativo da prtica clnica:
Deteriorao de IC crnica grave, despeito de terapia otimizada com IECA, vasodil. e diurticos (92% e 84%)
IC avanada aguardando transplante, CF IV (15% e 18%)
IC aguda (0% e 7%)
IC grave ps cirurgia cardaca (2% e 4%)
27. A droga em estudo foi administrada em protocolo duplo-cego, double-dummy, randomizadamente contra dobutamina semelhante. Aps 2h de tratamento , caso o IC no tivesse aumentado acima de 30% do basal a dose de dobuta ou levosimendan era dobrada. Aps 24h ambas as infuses eram interrompidas.A droga em estudo foi administrada em protocolo duplo-cego, double-dummy, randomizadamente contra dobutamina semelhante. Aps 2h de tratamento , caso o IC no tivesse aumentado acima de 30% do basal a dose de dobuta ou levosimendan era dobrada. Aps 24h ambas as infuses eram interrompidas.
29. Efeito dos Betabloqueadores no DC e PCP
30. Mecanismo Fisiopatolgico
31. Insuficincia cardaca descompensadaSuspenso de betabloqueadores aumenta mortalidade Betabloqueadores so hoje recomendados para o tratamento crnico de quase todos os pacientes com ICC. Conseqentemente, cada vez mais pacientes que se apresentam descompensados necessitando internao, esto em uso desses agentes.
Evidncias de anlises retrospectivas de ensaios clnicos, revelam que a prtica de suspender o emprego de betabloqueadores quando o pacientes est descompensado est associada a aumento da mortalidade, como pode ser vista nessa anlise do estudo OPTIME-CHF.
Essas evidncias fizeram com que as diretrizes atuais para o tratamento da IC descompensada recomendassem a manuteno dos betabloqueadores, ou no mximo a sua reduo, quando o paciente est descompensado. A suspenso estaria indicada apenas quando o paciente est em choque. Betabloqueadores so hoje recomendados para o tratamento crnico de quase todos os pacientes com ICC. Conseqentemente, cada vez mais pacientes que se apresentam descompensados necessitando internao, esto em uso desses agentes.
Evidncias de anlises retrospectivas de ensaios clnicos, revelam que a prtica de suspender o emprego de betabloqueadores quando o pacientes est descompensado est associada a aumento da mortalidade, como pode ser vista nessa anlise do estudo OPTIME-CHF.
Essas evidncias fizeram com que as diretrizes atuais para o tratamento da IC descompensada recomendassem a manuteno dos betabloqueadores, ou no mximo a sua reduo, quando o paciente est descompensado. A suspenso estaria indicada apenas quando o paciente est em choque.
32. Um dos desfechos secundrios pr-estabelecidos era a reduo da mortalidade aos 30 dias. Quando comparado com dobutamina, houve menor incidncia de mortes, que atingiu significncia estatstica.
Os achados de reduo de mortalidade do estudo LIDO devem ser analisados no contexto da teraputica que foi utilizada no grupo controle. possvel que o aparente benefcio de sobrevida seja devido no a uma propriedade especfica do levosimendan, mas ao efeito deletrio da dobutamina na sobrevida dos pacientes tratados. Um dos desfechos secundrios pr-estabelecidos era a reduo da mortalidade aos 30 dias. Quando comparado com dobutamina, houve menor incidncia de mortes, que atingiu significncia estatstica.
Os achados de reduo de mortalidade do estudo LIDO devem ser analisados no contexto da teraputica que foi utilizada no grupo controle. possvel que o aparente benefcio de sobrevida seja devido no a uma propriedade especfica do levosimendan, mas ao efeito deletrio da dobutamina na sobrevida dos pacientes tratados.
33. Nmero de dias vivo e fora do hospital Aos 180 dias de seguimento, pacientes com levosimendan mostraram uma maior probabilidade de sobrevida, comparado com pacientes qe fizeram uso de dobutamina, como pode ser visto em termos de mdia de dias vivo e for a do hospital. (p=0.027).
Orion Pharma. LIDO data on file. 2000.Aos 180 dias de seguimento, pacientes com levosimendan mostraram uma maior probabilidade de sobrevida, comparado com pacientes qe fizeram uso de dobutamina, como pode ser visto em termos de mdia de dias vivo e for a do hospital. (p=0.027).
Orion Pharma. LIDO data on file. 2000.
34. Sir William Withering (March 17, 1741, Wellington, Shropshire - October 6, 1799)
35. RUSSLAN Randomized stUdy on Safety and effectivenesS of Levosimendan in patients with left ventricular failure after an Acute myocardial iNfarct
Um outro importante estudo realizado foi o RUSSLAN. Esse foi um estudo de segurana em pacientes com IC complicando IAM.Um outro importante estudo realizado foi o RUSSLAN. Esse foi um estudo de segurana em pacientes com IC complicando IAM.
36. RUSSLAN Estudo de segurana, no invasivo
ICC ps IAM
Multicntrico
n = 504
O RUSSLAN foi um estudo de segurana no invasivo, que incluiu 504 pacientes ps IAM em mltiplos centros no leste europeu.O RUSSLAN foi um estudo de segurana no invasivo, que incluiu 504 pacientes ps IAM em mltiplos centros no leste europeu.
37. Resultados do desfecho primrio:Incidncia de isquemia ou hipotenso clinicamente significante 65 pacientes em 504 (12.9%) foram classificados pelo comit de segurana, como tendo isquemia significativa ou hipotenso
Nenhuma diferena na incidncia de isquemia ou hipotenso entre levosimendan e placebo quando avaliados pelo comit de segurana (13.4% vs.10.8%, respectivamente, P=0.456) ou pelo investigador (16.2% vs. 13.7%, respectivamente, P=0.508)
A incidncia de hipotenso ou isquemia foi maior no grupo levosimendan 24 mcg/kg + 0.4 mcg/kg/min (19.0%), que nos outros grupos (10.7-12.1%)
65 pacientes em 504 (12.9%) foram classificados pelo comit de segurana, como tendo isquemia significativa ou hipotenso
Nenhuma diferena na incidncia de isquemia ou hipotenso entre levosimendan e placebo quando avaliados pelo comit de segurana (13.4% vs.10.8%, respectivamente, P=0.456) ou pelo investigador (16.2% vs. 13.7%, respectivamente, P=0.508)
A incidncia de hipotenso ou isquemia foi maior no grupo levosimendan 24 mcg/kg + 0.4 mcg/kg/min (19.0%), que nos outros grupos (10.7-12.1%)
38. Curvas de Mortalidade Total aos 14 dias Levosimendan foi mais seguro que placebo em prevenir morte ou piora da ICC nas primeiras 6 a 24h, resultado esse mantido at 14 dias.
Levosimendan foi mais seguro que placebo em prevenir morte ou piora da ICC nas primeiras 6 a 24h, resultado esse mantido at 14 dias.
39. Curvas de Mortalidade Total aos 180 Dias A pedido das autoridades regulatrias do pas de origem do estudo (Finlndia) e aps a quebra do cdigo do estudo, foi feita uma anlise retrospectiva da mortalidade aos 180 dias que se manteve menor no grupo que fez uso de levosimendan.
A pedido das autoridades regulatrias do pas de origem do estudo (Finlndia) e aps a quebra do cdigo do estudo, foi feita uma anlise retrospectiva da mortalidade aos 180 dias que se manteve menor no grupo que fez uso de levosimendan.
40. Objetivo: Melhora Clnica
%Melhores
%Inalterados
%Piores
Randomizado
Duplo-Cego
Placebo controlado
600 pacientes
43. Durao da Hospitalizao
44. Objetivo: Melhora Clnica
%Melhores
%Inalterados
%Piores
Randomizado
Duplo-Cego
Placebo controlado
600 pacientes
Objetivo: Reduo de mortalidade em 180 dias
Randomizado
Duplo-Cego
Comparado com Dobutamina
1327 pacientes
45. Mortalidade geral em 180 dias
46. Mortalidade geral em pacientes com / sem IC prvia
47. Alterao mdia no BNP a partir do basal
50. Eventos Adversos
51. DIURESE (ml/h)
52. BNP
53. POTSSIO
54. MAGNSIO
55. The effect of low-dose levosimendan on complex ventricular arrhythmias and Holter-derived prognostic markers: a randomized, placebo-controlled, prospective studyP. Flevari, I. Parissis, D. Leftheriotis, F. Panou, K. Kourea, S. Kastellanos, D.T.H. Kremastinos. Attikon University Hospital, 2nd Department of Cardiology, Athens, GreeceThe effect of levosimendan on QT variability, QT dynamicity and complex ventricular arrhythmias in patients with decompensated heart failureP. Flevari 1, I. Parissis 1, D. Leftheriotis 1, F. Panou 1, K. Kourea 1, G. Theodorakis 2, D.T. Kremastinos 1. 1Attikon University Hospital, 2nd University Cardiac Clinic, Athens, Greece; 2Onassis Cardiac Surgery Center, 2nd Cardiology Clinic, Athens, Greece Baixas doses
No houve aumento de arritmias sustentadas
Aumento de TVNS
No alterou o QTc
56. Comparao da Mortalidade - 31 dias When looking at the combined experience for levosimendan in dobutamine comparator trials, in meaningful period following the acute event, the mortality data is consistent.When looking at the combined experience for levosimendan in dobutamine comparator trials, in meaningful period following the acute event, the mortality data is consistent.
57. Custo-Efetividade
58. Insuficincia CardacaTratamento Otimizado
59. CUSTO DA IC NOS ESTADOS UNIDOS Heart failure places a tremendous economic burden on society. The American Heart Association estimates the direct costs of heart failure to be over $20 billion a year. The indirect costs are even higher. The major source of the cost of heart failure is hospital and nursing home services. Medications and physician costs are only a small proportion of total direct costs.1 Optimal use of medical therapy and heart failure disease management programs, by reducing hospitalizations, have the potential to reduce heart failure costs by billions of dollars a year. Therapies that reduce heart failure hospitalizations, even if they are associated with up-front costs, will result in substantial reductions in total medical costs.2Heart failure places a tremendous economic burden on society. The American Heart Association estimates the direct costs of heart failure to be over $20 billion a year. The indirect costs are even higher. The major source of the cost of heart failure is hospital and nursing home services. Medications and physician costs are only a small proportion of total direct costs.1 Optimal use of medical therapy and heart failure disease management programs, by reducing hospitalizations, have the potential to reduce heart failure costs by billions of dollars a year. Therapies that reduce heart failure hospitalizations, even if they are associated with up-front costs, will result in substantial reductions in total medical costs.2
60. Custo da Insuficincia Cardaca no Sistema nico de SadeDenizar Vianna Araujo, Leandro Reis Tavares, Renata Verssimo, Marcos Bosi Ferraz, Evandro Tinoco MesquitaSo Paulo, SP - Niteri, RJ
61. Custo da Insuficincia Cardaca no Sistema nico de SadeDenizar Vianna Araujo, Leandro Reis Tavares, Renata Verssimo, Marcos Bosi Ferraz, Evandro Tinoco MesquitaSo Paulo, SP - Niteri, RJ
62. Insuficincia Cardaca Avanada
63. READMISSO HOSPITALAR This graph shows the rate of hospital readmission of CHF patients following initial diagnosis in the ED. Readmissions are due to a number of factors, ranging from the worsening of the underlying cause of the patients heart failure to noncompliance with treatment.1This graph shows the rate of hospital readmission of CHF patients following initial diagnosis in the ED. Readmissions are due to a number of factors, ranging from the worsening of the underlying cause of the patients heart failure to noncompliance with treatment.1
64. Custo-Efetividade de Vrias Intervenes Mdicas ou Cirrgicas(Custo em milhares de US$/ ano de vida salva)
65. Insuficincia Cardaca AvanadaEstudo de Farmacoeconomia
66. Insuficincia Cardaca AvanadaEstudo Farmacoeconomia
67. Custo Hospitalizao ICC
68. Levosimendana vs. Dobutamina:Custo do tratamento semelhante O custo total da internao foi semelhante, apesar dos custos maiores de aquisio da droga.O custo total da internao foi semelhante, apesar dos custos maiores de aquisio da droga.
69. LevosimendanCusto - Benefcio
70. Levosimendana custo-eficaz A escolha de um agente inotrpico deve levar em conta tambm a relao entre custo e efetividade clnica. Uma anlise farmacoeconmica feita sobre os dados do estudo LIDO mostrou que, a despeito dos custos de farmcia terem sido maiores para levosimendan que para dobutamina, os procedimentos, custos laboratoriais e dias de internao associados terapia com levosimendan foram menores, sugerindo um curso hospitalar mais estvel e mais curto para esses pacientes. O custo total do tratamento no foi significativamente diferente entre os grupos de pacientes tratados com levosimendan e aqueles tratados com dobutamina, a despeito dos custos maiores de aquisio do levosimendan.
Quando uma anlise de custo-efetividade em termos de anos de vida salvos (LYS) foi feita, o custo de cada ano salvo foi de 3.337 dlares. Considera-se custo-efetivo qualquer interveno que custe menos de 35.000 dlares por ano de vida salvo. O tratamento com TPA para infarto no estudo GUSTO, por exemplo, custou 34.000 dlares por ano de vida salvo.
Esses dados preliminares sugerem que custos iniciais de aquisio no devem ser o nico fator em determinar qual agente inotrpico deva ser utilizado.A escolha de um agente inotrpico deve levar em conta tambm a relao entre custo e efetividade clnica. Uma anlise farmacoeconmica feita sobre os dados do estudo LIDO mostrou que, a despeito dos custos de farmcia terem sido maiores para levosimendan que para dobutamina, os procedimentos, custos laboratoriais e dias de internao associados terapia com levosimendan foram menores, sugerindo um curso hospitalar mais estvel e mais curto para esses pacientes. O custo total do tratamento no foi significativamente diferente entre os grupos de pacientes tratados com levosimendan e aqueles tratados com dobutamina, a despeito dos custos maiores de aquisio do levosimendan.
Quando uma anlise de custo-efetividade em termos de anos de vida salvos (LYS) foi feita, o custo de cada ano salvo foi de 3.337 dlares. Considera-se custo-efetivo qualquer interveno que custe menos de 35.000 dlares por ano de vida salvo. O tratamento com TPA para infarto no estudo GUSTO, por exemplo, custou 34.000 dlares por ano de vida salvo.
Esses dados preliminares sugerem que custos iniciais de aquisio no devem ser o nico fator em determinar qual agente inotrpico deva ser utilizado.
72. Diretrizes ICC SBC 2002 As diretrizes de insuficincia cardaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia classificaram o emprego de levosimendan como IIa (o peso das evidncias/opinies a favor do seu uso) grau B (pequenos ensaios clnicos randomizados).As diretrizes de insuficincia cardaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia classificaram o emprego de levosimendan como IIa (o peso das evidncias/opinies a favor do seu uso) grau B (pequenos ensaios clnicos randomizados).
73. Levosimendana na EuropaEuro Heart Survey HF IISetembro de 2006 Excluindo Choque, Crise Hipertensiva, IVD
15% de toda a terapia Inotrpica
74. Levosimendana nos E.U.A 10 estudos em andamento ou aguardando publicao
4 nos EUA
75. Anos 70
Aprovao da Dobutamina
77. Ensaios clnicos com Dobutamina antes de sua aprovao pelo FDAEntre 1950/01/01 to 1978/07/01, Ensaios Clnicos, Meta-Anlise, Ensaio Clnico Randomizado, Humanos
78. Concluso (1) Novo mecanismo de ao; nova classe teraputica;
No possui os efeitos deletrios encontrados em outros agentes inotrpicos;
Pode ser usado em pacientes em uso de betabloqueador;
79. Concluso (2) Benefcio hemodinmico claramente demonstrados;
Estudos clnicos mostram reduo perodo de internao em CTI e as reinternaes na mesma reduzindo o custo global da IC;
Seguro e eficaz para o tratamento da ICC descompensada, de todas as etiologias, especialmente naqueles em uso de beta-bloqueadores.
80. Anlise da Influncia da Escolaridade na Mortalidade por ICF. Braga Da Silva1, J. Kezen1, SG. De Sa Junior1, A. Bahia1, F. Alvim1, A. Senra1, G. Rodrigues1, J. Mansur Filho1 (1) Hospital Samaritano; Rio de Janeiros City Hall, Rio De Janeiro, Brazil