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肝性脑病

肝性脑病. hepatic encephalopathy. 佳木斯大学基础 医学院病理生理教研室 王淑秋. 本章重点内容. 肝性脑病. 概念 ：继发于严重肝病的神经精神综合症 举例：. 发生机制或学说. 氨中毒学说. 假性神经递质学说. 血浆氨基酸失衡学说. 神经递质. 肝性脑病. GABA 学说. 目前新观点. 高血氨. 神经递质. 轻微性格、行为改变. 睡眠障碍 行为失常. 扑翼样震颤 Flapping tremor (aste‘rixis). 昏 睡、精 神 错 乱. 肝性昏迷 (hepatic coma). NH3. NH3.

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肝性脑病

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Presentation Transcript

  1. 肝性脑病 hepatic encephalopathy 佳木斯大学基础 医学院病理生理教研室 王淑秋

  2. 本章重点内容 肝性脑病 概念：继发于严重肝病的神经精神综合症 举例： 发生机制或学说 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 神经递质 肝性脑病 GABA学说 目前新观点 高血氨 神经递质

  3. 轻微性格、行为改变

  4. 睡眠障碍 行为失常

  5. 扑翼样震颤 Flapping tremor (aste‘rixis)

  6. 昏 睡、精 神 错 乱

  7. 肝性昏迷(hepatic coma)

  8. NH3 NH3 NH3 氨中毒学说 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 产生↑ ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 氨 氨 清除能力↓ 氨 肠道氨吸收↑↑ 昏迷 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 对脑组织毒性作用 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导

  9. 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 磷酸果糖激酶 NAD NADH 乙酰辅酶A 丙酮酸 乳酸 + 草酰乙酸 胆碱 乙酰胆碱 琥珀酸 柠檬酸 ATP NAD NADH α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸 NADH +NH3 NAD +NH3 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP 高血氨的毒性作用： 1.干扰脑组织的能量代谢 丙酮酸氧化脱羧障碍 （-）丙酮酸脱羧酶 α-酮戊二酸减少 NADH减少 ATP消耗增加

  10. NH3 NH3 NH3 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 氨中毒学说 产生↑ ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 氨 氨 清除能力↓ 氨 肠道氨吸收↑↑ 昏迷 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 对脑组织毒性作用 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导

  11. 高血氨的毒性作用： 1.干扰脑组织的能量代谢 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 磷酸果糖激酶 NAD NADH 乙酰辅酶A 丙酮酸 乳酸 （-）丙酮酸脱羧酶 + 草酰乙酸 胆碱 乙酰胆碱 琥珀酸 柠檬酸 ATP NAD NADH α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸 NADH +NH3 NAD +NH3 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP

  12. NH3 NH3 NH3 ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 氨中毒学说 产生↑ ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 氨 氨 清除能力↓ 氨 肠道氨吸收↑↑ 昏迷 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 对脑组织毒性作用 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导

  13. 3.干扰神经细胞膜正常离子转运: Na+-K+ATP 酶 Na+ NH3 K+ NH3 神经细胞内缺K+ 神经细胞 K+ - _ - K+ 静息状态下,|Em| |Em-Et| 静息状态下,Em 兴奋性异常

  14. 皮层 昏迷 假性神经递质学说 神经冲动传递（-） 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层） 多神经元交换、多突触 提出该假说 假性神经 递质堆积 HO 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化 结构相似

  15. 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 次级神经元 间脑 神经递质 突触 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元

  16. CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO 苯乙醇胺 phenylethanolamine 去甲肾上腺素 noradrenaline HO CHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO HO 羟苯乙醇胺 octopamine 多巴胺 dopamine

  17. 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元无法正常兴奋 次级神经元兴奋 假性神经递质竞争结合受体 真性神经递质 突触 突触 Hepatic failure Nomal

  18. 脑干网状结构与觉醒 维持与改变皮层的兴奋状态 2. 假性神经递质与肝性脑病 不同感觉上行纤维

  19. 氨基酸失衡学说 现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。 网状系统 昏迷 为什么？ ★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓ ★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑ ★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑ 胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑ 假性递质↑ 与支链AA竞争入血-脑屏障 问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转 支链AA 芳香AA

  20. 肝功能障碍 • 门体侧支循环 中心论点 BCAA 胰岛素 BCAA/AAA AAA 胰岛素 /胰高血糖素 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 AAA竞争入脑增多

  21. γ-氨基丁酸学说 目前，此学说尚建立在动物实验基础上 背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。 致病机制： 肠细菌合成GABA GABA↑ 肝清除能力↓ 血脑屏障 *突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑ *细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制 昏迷

  22. 兴奋性下降 超极化状态 Cl- Cl- Cl- GABA Cl- 突触后神经元 突触前神经元 兴奋

  23. 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 • 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； • 基本倾向于上述四个致病机制； • 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。

  24. 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 假性递质↑ 促进脑内中性AA↑--假递质↑5-HT↑--真性递质受抑制 氨中毒学说 胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑ St 对应地INS↑--肌肉脂肪摄取BCAA↑--血浆BCAA↓ 高血氨 血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性 共同点-氨 递质 GABA学说

  25. 肝性脑病的影响因素 • 神经毒质：蛋白代谢产物 • 诱因：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性增强（镇静剂）

  26. 第四节 肝性功能性肾衰竭 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome，HRS）

  27. HRS 概 念 真性肝肾综合征（肝性肾功能衰竭） 假性肝肾综合征 肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（肝性功能性肾衰竭）及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 凡是同一病因→肝和肾同时受到损害的情况。

  28. 一、肝性肾功能衰竭的类型 肝性功能性肾衰竭 肝性器质性肾衰竭 特点：※多见于肝硬化晚期，暴发性肝炎少见； ※肾无器质性病变，肾血流量↓↓，GFR ↓ ，肾小管功能正常； ※临床表现：黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症、顽固性腹水，少尿、氮质血症，昏迷。 特点：※多见于急性肝功能衰竭；※主要病理变化是肾小管坏死；※发病机制目前认为主要是肠源性内毒素血症，另外与重症肝病的大失血等因素有关。

  29. 二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 （一）肾血流动力学异常 （二）肾血管收缩

  30. 肝功能衰竭 门脉高压 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液 PGE2 ↓ TXA2↑ 内毒素 内脏血流↑ 激肽释放酶↓缓激肽↓ 血容量↓ 假性神经递质 交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑ 肾血流量↓ GFR ↓ 肾血管收缩 功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图

  31. 第五节 防治肝功能不全的病理生理基础

  32. 一、肝性脑病治疗的病理生理基础 （一）针对血浆氨基酸失衡——氨基酸治疗 （二）针对血氨↑——降低血氨 （三）针对假性神经递质↑——左旋多巴 （四）预防诱因

  33. 二、肝性功能性肾衰竭治疗的病理生理基础 腹腔-颈静脉分流术 三、人工肝 透析 吸附 四、肝移植

  34. 本章重点 • 肝功能不全与肝衰竭的概念与区别 • 肝性脑病的发生机制 • 肝性腹水的形成机制 • 肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别

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