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Diabetes Gestacional Fabiana Klang Kac

Diabetes Gestacional Fabiana Klang Kac Ginecologia e Obstetrícia- R1. DIABETES GESTACIONAL. Definição “Intolerância aos carboidratos de intensidade variável, com início ou diagnostico durante a gestação”.

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Diabetes Gestacional Fabiana Klang Kac

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Presentation Transcript

  1. Diabetes Gestacional Fabiana Klang Kac Ginecologia e Obstetrícia- R1

  2. DIABETES GESTACIONAL Definição “Intolerância aos carboidratos de intensidade variável, com início ou diagnostico durante a gestação”. Harris(1988) - prevalência da intolerância a glicose subdiagnosticada em mulheres não grávidas entre 20 e 44 anos, foi idêntica à prevalência do diabetes gestacional. .Williams obstetrics , 22 edition

  3. Mais da metade das mulheres com diabetes gestacional acaba por desenvolver diabetes clínico nos 20 anos subseqüentes, e há acúmulo de evidências de complicações em longo prazo que incluem obesidade e diabetes em sua prole. • American college of obstretricians and ginecologists,1994

  4. EPIDEMIOLOGIA / DADOS • INCIDÊNCIA: 1,4 A 14% NOS EUA AFRO AMERICANAS > LATINAS > NATIVAS AMERICANAS> ASIATICAS > CAUCASIANAS • 50% DAS PACIENTES QUE DESENVOLVEM DMG DESENVOLVERÃO DM FRANCO DENTRO DE 20 ANOS • RELEVÂNCIA : AUMENTO DA MORTALIDADE / MORBIDADE PERINATAL • INSULINA - REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DE COMPLICAÇÕES PERINATAIS, COM GRANDE IMPACTO PRINCIPALMENTE NA TAXA DE ÓBITOS PERINATAIS

  5. FATORES DE RISCO HISTÓRIA FAMILIAR IDADE > 25 ANOS HISTÓRIA DE INTOLERÂNCIA A GLICOSE FETOS MACROSSÔMICOS HIPERTENSÃO ARTERIAL AUMENTO PONDERAL EXCESSIVO OBESIDADE BAIXA ESTATURA MORTE FETAL/NEONATAL INEXPLICADA, MALFORMAÇÃO POLIDRAMNIA GLICOSÚRIA NA PRIMEIRA CONSULTA PN SOP USO CRÔNICO DE GCC

  6. CLASSIFICAÇÃO American college of obstretricians and ginecologists,1986

  7. REPERCUSSÕES MATERNAS • PRÉ ECLAMPSIA • ABORTOS • PARTO OPERATÓRIO • A LONGO PRAZO: • OBESIDADE • DM TIPO 2 • SD METABÓLICA • INFECÇÕES: ITU, IVAS, PUERPERAL STAMLER E CO-AUTORES(1990)- 80% DM 1 EPISÓDIO DE INFECÇÃO, COMPARADO COM 25% DAS NÃO DIABÉTICAS. • CETOACIDOSE

  8. REPERCUSSÕES • FETAIS • MALFORMAÇÕES– 50% DAS MORTES PERINATAIS EM DMG • COMPLICAÇÔES NEONATAIS • MACROSSOMIA - DISTOCIA DE OMBRO, LESAO DE PLEXO BRAQUIAL, FRATURA CLAVICULAR • PREMATURIDADE • MORTE INTRA ÚTERO

  9. REPERCUSSÕES

  10. DIABETES GESTACIONAL HIPOGLICEMIA DE JEJUM HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL HIPERINSULINEMIA

  11. DIABETES GESTACIONAL • Primeiro trimestre: • Glicemia de jejum e insulina menores • Níveis durante o jejum: 15 a 20 mg/dl mais baixos • Segundo trimestre: • Ação de hormônios hiperglicemiantes • Aumento de 30% na gliconeogênese • A resposta insulínica pós prandial se torna 3-4 vezes maior • Terceito trimestre : • O nível de insulina circulante é 30% maior em mulheres não diabéticas • Puerpério: • Redução abrupta dos hormônios contra insulinicos produzidos pela placenta

  12. RASTREIO E DIAGNÓSTICO • 1990- Chicago Workshop Conference on Gestational Diabetes recomendou rastreamento universal usando TOTG com 50g entre 24 e 28 semanas. Valor plasmático em 1 hora > 140mg/dl realizar TOTG em 3 horas com 100g. • ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES • Alto risco • 24-28 sem TOTG 50g - normal < 140mg/dl • TOTG 75g – resultados alterados: 95, 180, 155mg/dl; 2 valores • Ou TOTG 100: 95, 180, 155, 140 mg/dl; 2 valores • , • TOTG 50 g – sensibilidade de 86% • A American Diabetes Association recomenda um cutoff de 140 mg/dL após 1 hora, identificando 80% das mulheres com DMG.

  13. RASTREIO E DIAGNÓSTICO - SBD < 85 > 85 FATOR DE RISCO DIABETES • 110 repetir 85-109 NÃO SIM TOTG-75 g 24-28 SEMANAS DIABETES RASTREAMENTO NEGATIVO Repete gli jejum c 20 sem > 140 GLICEMIA DE JEJUM 1ª CONSULTA < 140

  14. ESTUDO • Associação: gli materna > efeitos perinatais • TOTG 75g em grupo heterogêneo, 25.000 mulheres, 3 tri • Efeitos primários: cesariana, hipoglicemia neonatal, c-peptídeo e p ao nascer >90 P • Efeitos secundários:PE, prematuridade, distócia de ombro, hiperbilirrubinemia, uti • Resultados: • FPG : Id 8,3% • + medida de 1h: acréscimo 5,7% • + medida 2h: 2,1% • Incidência total de DMG : 17,8% • Frequência de p ao nascer, %gordura corporal, c-peptídeo>90 percentil foram 2x maiores quando nenhum valor foi > que o limiar • Frequência de PE foi 2x > quando 1 ou + valores de gli foram > que o limiar • Frequência de prematuros e partos cesáreos : 45% maiores

  15. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO Pré natal Consultas: quinzenal e semanal após 30-34 sem manutenção da glicemia capilar de jejum e pós-prandial ( 80-100 ; 120) Dosagem de hb A1c a cada 2-3 meses( até 6,5%) Funçaõ renal trimestral: Ur, Cr, ptnúria – DM prévias FO trimestral- DM prévias URC trimestral Glicosúria, cetonúria e proteinúria

  16. RASTREAMENTO FETAL • RASTREAMENTO DE MALFORMAÇÕES- 26 SEM • USG MORFOLÓGICO • ECOCARDIOGRAFIA FETAL • USG PRECOCE,SERIADA- A PARTIR DE 28 S A CADA 3 S, APÓS 34 SEMANAL • CRESCIMENTO FETAL • ILA • DOPPLERFLUXOMETRIA( 26 SEM) – ASSOCIAÇÃO COM PE • INVESTIGAÇÃO DE MATURIDADE PULMONAR- FOSFATIDILGLICEROL • CTG SEMANAL A PARTIR DE 28 SEM ( 2X SEM A PARTIR DE 34 SEM, DIÁRIA A PARTIR DE 36 SEM • DOSAGEM SÉRICA DE ALFA FETOPTN PODE ESTAR DIMINUÍDA(16-20 SEM)

  17. Rastreio e diagnóstico HUPE Glicemia de jejum < 85 >85 Fatores de risco? TOTG 75g sim Não TOTG 75 g acompanhamento pré natal • Glicemia de jejum >110mg/dL ( dois exames)

  18. Rastreio e diagnóstico HUPE TOTG 75 g >140 mg/dL >200 mg/dL Intolerância DMG • DMG com glicemia de jejum > 110 mg/dL seguirão o protolocolo de DM prévio • DMG sem hiperglicemia de jejum: encaminhadas a nutrição • Glicemia de jejum mensal

  19. Acompanhamento(HUPE) • Macrossomia: programar parto por via alta com 38 semanas • DMG sem hiperglicemia seguirão protocolo de internação de paciente de baixo risco • Se DMG com hiperglicemia , em uso de insulina seguirão protocolo de DM prévio • USG mensal a partir de 32 semanas- avaliação de líquido amniótico e peso estimado • Como não há risco de sofrimento fetal crônico, é desnecessário o acompanhamento com CTG e antecipação do parto

  20. CONDUTA CONTROLE GLICÊMICO EXERCÍCIO FÍSICO DIETA INSULINA MANTER A EUGLICEMIA

  21. CONDUTA: DIETA (ADA 2000) NÃO OBESA – 30 Kcal/Kg/DIA OBESA- 25 Kcal/Kg/DIA 15 A 25% DE PTN, 40 A 50% DE CARBOIDRATOS, 30 A 40% DE GORDURAS 3 REFEICOES E 3 LANCHES REFEIÇÃO NOTURNA (HIPOGLICEMIA DE JEJUM)

  22. INSULINA • ACOG / WILLIAMS : GLICEMIA DE JEJUM >95mg/dl ; PÓS-PRANDIAL > 120 mg/dl • 4 INTERNATIONAL WORKSHOP CONFERENCE ON GESTACIONAL DIABETES: <95MG/DL • ADA: JEJUM>105; POS PRANDIAL> 130mg/dl • CIRC ABD FETAL >= AO PERCENTIL 75 PARA IG (ECO ENTRE 29 E 33 SEM) - INÍCIO – 0,5U / Kg / DIA 2/3 PELA MANHÃ E 1/3 NOITE

  23. CONDUTA: PARTO PACIENTES QUE NÃO USAM INSULINA RARAMENTE NECESSITAM DE ANTECIPAÇÃO DO PARTO • INSULINO-DEPENDENTE • PARTO PRÓXIMO A 38 SEMANAS • AVALIAÇÃO DO BEM ESTAR FETAL • VIA DO PARTO- CESARIANA SE PESO > 4000g

  24. CONDUTA: INSULINA E PARTO SUSPENDERA INSULINA NA MANHÃ DO PARTO CONTROLAR COM GLICEMIA CAPILAR) E INSULINA REGULAR SEGUNDO ESQUEMA 4/4 MANTER GLICEMIA ENTRE 80 E 100 NO TP GLICEMIA CAPILAR NO PÓS PARTO – AVALIAR RETORNO DE INSULINA INSULINA : DOSE PRÉ-GRAVÍDICA OU 1/3 DA DOSE NA GRAVIDEZ (DMG)

  25. PROGNÓSTICO MATERNO • A GLICEMIA DEVE SER REAVALIADA APÓS O PARTO • TOTG – 75 g 6 a 8 SEMANAS PÒS PARTO • AVALIAÇÃO DA GLICEMIA PELO MENOS A CADA TRÊS ANOS DAÍ EM DIANTE PARA SEGUIR AS RECOMENDAÇÕES DA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PARA A DETECÇÃO DE DIABETES EM PESSOAS DE ALTO RISCO • ACONSELHADAS PARA MANTER UM PESO PRÓXIMO DO IDEAL E FAZER EXERCÍCIOS. • DESACONSELHAR GESTAÇÃO EM PACIENTES COM RETINOPATIA OU NEFROPATIA DIABÉTICA

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