1 / 87

Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

AYAKTAN TAKİP VE TEDAVİ EDİLEN ERİŞKİN HASTALARDA (ATTEEH) AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI. Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı SİVAS. ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir?.

kaiser
Télécharger la présentation

Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AYAKTAN TAKİP VE TEDAVİ EDİLEN ERİŞKİN HASTALARDA (ATTEEH) AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı SİVAS

  2. ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir? • Yaklaşık % 80’i birinci basamak sağlık kuruluşlarında kullanılmaktadır. • %20-50 si sorgulanabilir • Yaklaşık %75’ni akut solunum yolu infeksiyonları oluşturmaktadır • 1992’de Amerika’da: • Yetişkin hastalara 57 milyon antibiyotik reçetesi yazılmış • 12 milyonunun soğuk algınlığı, ÜSYE ve bronşit için olduğu tespit edilmiştir

  3. ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden gereklidir? • Direnç • Son 20 yılda önemli artma söz konusu • Çoklu ilaç direnci olan bakteriyel klonların ulusal ve uluslararası düzeyde yayılımı • Yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi trendinin belirgin bir şekilde azalması

  4. ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir? • Son 50 yılda 12 kimyasal iskelet etrafın geliştirilen >200 ilaç pazara sürülmüştür. • Klasik antibakteriyeller alanında sınırlı bir gelişme var • Son 30 yılda yeni denilebilecek antibakteriyel ilaçlar • Ketolidler (Makrolidlerin modifikasyonu ile geliştirilen) • Linezolid • Daptomisin dır. • Glisiklinler (Tigesiklin) • Yeni kinolonlar • Yeni sefalosporinler • Yeni karbapenemler

  5. ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları: • Maliyet artışı • İlaç yan etkilerinde artış • Hastanede yatış süresinin uzama • Morbidite ve mortalite artış • Tedavi maliyetlerinin artması

  6. ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları: • Uygun olan ve uygun olmayan tüm antibiyotik kullanımı • Optimal doz altında antibiyotik kullanımı • Mikrobiyoloji ekolojisi üzerine potansiyel etki • Antibiyotikler patojen ve normal floranın her ikisini de etkiler ve • direnç gelişmesine yol açabilir

  7. Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler • Kullanılan toplam miktar • Kullanılan ilaç (sınıf, grup) • Antibiyotiğin • Süresi, dozu, uygulama yolu, farmakodinamiği • Dirençli mikroorganizmalarla çapraz infeksiyon • Kötü hijyen, huzur evleri, günlük bakım merkezleri • Halk davranışı ve sosyal şartlar • İnfeksiyon için antibiyotik alma beklentisi, • Seyahat, • Kreş ve Bakım Evlerinde kalabalık yaşam,

  8. Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler • Hayvan yem endüstrisinde aşırı kullanım • İnfeksiyon kontrol yöntemlerinin başarısız şekilde uygulanması • İnsanların seyahat imkanlarının kolaylaşması • Tarımsal ürünlerin dünya geneline dağılımı sonucu oluşan global etkileşimlerin artması

  9. Antibiyotik aşırı kullanımını etkileyen faktörler • Tanıda belirsizlik • Hastanın istek ve beklentileri • Doktorun hastayı kaybetmeme isteği • İlaç şirketlerinin temsilcilerinin etkisi • Yaşam koşullarının kötü olması

  10. Hekim ile ilişkili olan faktörler • Kesin tanı bulunmaması • Doktorun talep ve beklenti algısı • Pratik sürdürülebilirlik ve finansal • düşünceler (hastayı kaybetmeme gibi) • Aşırı iş yükü nedeniyle zaman olmaması • Hassas düşünme (Şartların antibiyotik • gerektirmemesine rağmen, olası sonuçlar • için şansa bırakmama) • İlaçların aşırı depolanan ve bitiş tarihinin • yakın olması • İlaç şirketlerinin etkisi • Hasta ile ilişkili olanlar • Uygun kullanmama • Kendini iyi hissetme nedeniyle • bırakır • Kontrole gelmeme • Kendi kendine ilaç alma • Reçetelendirme ve ilaç dağıtımı • üzerinde denetimin olmaması • Sahte doktorlar tarafından reçetelendirme • Eczacı tarafından ilaç verme

  11. Antimikrobiyal ajan seçimi • Bilinen veya şüphelenilen etken ve duyarlılık durumu • Etkinliği kanıtlanmış alternatif ilaçlar • İlaç yan etkileri • Hastanın klinik durumu ve ek hastalıkları mutlaka değerlendirilmeli • Gebelik, immunsüpresyon veya böbrek yetmezliği gibi • Hasta uyumu • Maliyet • Göz önünde bulundurulmalı

  12. Rasyonel antibiyotik kullanımı • Uygun ajan • Doz uygunluğu • Tedavinin süresi • İlaç-ilaç etkileşimleri • İlaç-hastalık etkileşimleri • Uygunsuz dozda ve sürede antimikrobiyal kullanımı • Tedavi başarısızlığına neden olmakta ve • direnç gelişimini arttırmaktadır.

  13. Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri • Viral ve bakteriyel infeksiyon • Ayırıcı tanısını yapmak • Hızlı tanı • Hasta başı uygulanan testler veya elektronik raporlama • Antibiyotik beklentisini azaltmak • Hasta eğitim materyallerinin, hasta için hazırlanan broşürlerin kullanımı • Geri bildirim yöntemi • İnteraktif eğitim toplantıları

  14. Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri • Gecikmiş antibiyotik reçete edilmesi • Ciddi bir infeksiyon şüphesi olmamalı • Antibiyotik kullanımını azaltır • Mortalite artışı ile sonuçlanmadığı gösterilmiştir • Doktor, hasta ve halka yönelik eğitim • Çok boyutlu interaktif eğitim uygulamaları

  15. Antimikrobiyal seçimini etkileyen en önemli iki fakör • Etyolojik ajanlar • Bu etkenlerin antimikrobiyal duyarlılık durumu • Sürveyans • Etkenler ve antimikrobiyal duyarlılık durumu • Bölgesel farklılıklar • Bu duruma göre formüller geliştirilebilir.

  16. Antibiyotik reçetesini azaltmanın etkileri • İngiltere de • toplumda antibiyotik kullanımı 1995-2000 arasında %22 azalmıştır. • 1993-2003 arasında pediatrik kullanım %50 azalmıştır. • İngiltere de PDSP oranı azalmıştır • Makrolid reçete oranları azalmasına rağmen, • makrolid direncini %11-16 stabl devam etmesi, • Finlandiya da • ÜSYE’da makrolid kullanımını azaltan rehberler kullanımı tüketimde azalmaya yol açmış • S.pneumoniae direnci %19 dan %9 a düşmüştür

  17. İngiltere ve Galler de Bakteremiden izole edilen S.pneumoniae’nınpensilin (sarı) ve makrolid (mavi) direnci Livermore DM, Nat Rev Microbiol, 2004

  18. İngiltere de Florokinolon kullanımı düşük olmasına rağmen direnç artışı, hastaneden sızma veya çiftlikte ve gıda endüstrisinde kullanıma bağlı olabilir

  19. >25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

  20. >25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

  21. >25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

  22. Hastane dışı Beta-laktam satışlarına karşın Pnömokoklarda penisilin direnci Hastane dışı beta laktam satışı her yıl her 1000 kişi için tanımlanan günlük doz (DDD) . BE (Belçika), DK (Danimarka), ES (İspanya), FI (Finlandiya), IE (İrlanda), IT (İtalya), LU (Lüksemburg), NL (Hollanda), PT (Portekiz), S W (İsveç) UK (İngiltere). Livermore DM. Lancet Infect Dis, 2005

  23. Hastane dışı uygulamada ortalama uyum oranları Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of theassociationsbetweendoseregimensandmedicationcompliance. Clin Ther 2001;23:12960 10.

  24. Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf) • İspanya da: • Betalaktam kullanımını düşmesiyle PDSP oranının düştüğü ifade edilmiştir • Avrupa da 11 ülkede yapılan çalışmada Geniş spektrumlu penisilin ve sefalosporin ile direnç ilişkisi: • Günlük Tanımlanan Doz (DDD)/1000/gün • >10 DDD/ 1000 oturan/gün olan ülkelerde • PDSP oranı %31.3-34.2 ( 8-66%) • 5 ve 10 DDD/1000 oturan/gün arasında olan ülkelerde • PDSP oranı 20% (10.8-40%) • <5 DDD/1000 oturan/gün olanlarda • PDSP oranı 5.2% (%3-12). • ≥1.0 DDD/1000 oturan/gün dar spektrumlu penisilin kullanan ülkelerde penisiline pnömokok direncinin prevalansı düşüktür. .

  25. Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf) • Makrolid tüketimi ve S.pyogenes direnci arasında ilişki bulmuşlardır (Granizo ve ark., Goosens ve ark ) • Makrolid tüketimi ile S.pneumoniae’de lokal makrolid direnç arasında ilişki bulmuşlardır (Garcia-Rey ve ark, İspanya) (Nielsen ve ark), Danimarka) (Reinert ve ark, Almanya) • Makrolid ve betalktamların her ikisi entegre edilerek yapılan bir çalışmada (Garcia-Rey ve ark): • Eritromisin ve penisilin direnci belirgin korelasyon göstermiş ve makrolidlerin her iki ilaca da dirençte önemli olduğu ifade edilmiştir. • Selektif pencere konsepti: • Düşük Cmax ve uzun yarılanma ömürlü antimikrobiyaller daha uzun selektif bir pencereye ve böylece daha yüksek direnç gelişme olasılığı (Spiramisin, roksitromisin, klaritromisin ve azitromisin )

  26. Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf) • Kanada da florokinolonlara azalmış duyarlılıklı S.pneumoniae oranı1993 de %0’ dan 1998 de %1.7’ye yükselmiştir. • Florokinolon kullanımı 1988’de %0.8’den 1997/1998 arasında 5.5/100 kişi yıl artmıştır. • İspanya da siprofloksasin dirençli pnömokok 1991/1992 de %0.9 dan 1997/1998 de %3’e yükselmiştir. • Florokinolonların kullanımı 1985 de 0.91 DDD/1000 oturan/gün’den 1997 de 2.22 DDD/1000 oturan/güne yükselmiştir. • Almanya da (beş laboratuvarda) E.coli’nin norfloksasin direnci 1989 da %1.3 den 1998 de %5.8 e yükselmiştir. • Florokinolon tüketimi arasında korelasyon bulunmuştur.  • Slovenya da toplum kaynaklı E.coli’nin siprofloksasine direnci üç yıl süreyle %3.6 dan %9.2 ye artmıştır • florokinolon kullanımı 0.59 DDD den 1.5 DDD/1000 oturan/gün yükselmiştir.

  27. Yeni antibiyotikleri ciddi infeksiyonlara saklamak, dar spektrumlu antibiyotikleri kullanmaya yönlendiren kılavuzlar için atölye çalışması McNulty CA, et all. Primary care workshops canreduce and rationalize antibiotic prescribing. J AntimicrobChemother 2000;46:493-9.

  28. Hastanın talep etmesi Hasta talep gerekçesi Hekimler Antibiyotik talep eden hastaların %46’sına Antibiyotik talep etmeyenlerin %29’na antibiyotik kullanmıştır • Sığara içme • Daha önce antibiyotik ile iyileşme • Semptomların iyileşmesi isteği (%43) • Ağrı nedeniyle talep etmekte (%24) Linder JA. Et all, J Gen Itern Med 2003; 18:795–801.

  29. Direncin kontrolünde kılavuzun rolü • Gereksiz tedavinin önüne geçer • Antibiyotik kullanılmasının kılavuzlarla yönlendirilmesi amaçlanmaktadır • Gereksiz uzun süre kullanımı azaltır • Gereksiz profilaksi veya tedavinin önüne geçer • Potansiyel etkene karşı etkili olmayan antimikrobiyal kullanımının önüne geçer. • Antimikrobiyal direnç, zaman ve çalışılan alana göre değişir

  30. Kılavuzlar ile müdahale sonrası • Antibiyotik kullanım oranı ve antibiyotik maliyeti %20 ye kadar azalmıştır • Gereksiz profilaksi önüne geçer • Bazı alanlarda profilaksi de azalma • katarakt cerrahisi ve obstetrik cerrahi • Profilakside 2-3 .kuşak sefalosporinlerden sefazoline doğru bir kayma • Perioperatif antibiyotik profilaksi süresi 2 gün altına inmiş • Toplumda kazanılan infeksiyolarda netilmisin ve amikasin uygulamasından gentamisine kayma

  31. Rehberlerin hazırlanmasında yerel ve ulusal direnç durum önemlidir • Rehberler hazırlanırken • İn vitro elde edilen direnç durumuna göre olası etken yada etkenlere yönelik güvenli tedavi • Gelecekte direnç gelişmesini önlemeye yönelik • Kanıta dayalı seçim yapılmalı • Bunun içinde devamlı ulusal ve yerel antibiyotik dirençi izlenmeli

  32. Üst solunum yolu infeksiyonları

  33. Alt solunum yolu infeksiyonları

  34. S.pneumoniae direnç durumu • İlk seçenek penisilin grubu antibiyotikledir • Ülkemizde • Orta düzey penisilin direnci :%19-51 • Yüksek düzey penisilin direnci :%0-15 • Dünyada:ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir • Orta düzey penisilin direnci :%13-29.2 • Yüksek düzey penisilin direnci :%1.1-23.2

  35. EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem %10 (2005) Türkiye %34 (2008) ( http://ears.rivm.nl )

  36. EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem %34 %29 ( http://ears.rivm.nl )

  37. EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem %34 %9 ( http://ears.rivm.nl )

  38. EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem ( http://ears.rivm.nl )

  39. EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem

  40. EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem

  41. Diğer antibiyotiklere direnç

  42. PDSP suşlarında çoklu antibiyotik direnci • Eritromisin, tetrasiklin, trimetoprim-sülfametoksazol, kloramfenikol gibi antibiyotiklerden en az ikisine direnç • Makarona ve ark. :% 20 • Beekmann ve ark. :% 21 • Doern ve ark. :% 22.2 • Sürücüoğlu ve ark. : % 24.1 • Schito ve Felmingham :% 38.6

  43. H.influenzae • Ampisiline direnç • β-laktamaz üretimi (H. influenzae’de iki tip β-laktamaz enzimi (TEM ve ROB) tanımlanmıştır. • Her iki enzim de β-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olmakta ve sefalosporinleri etkilememektedir • β-laktamaz negatif ampisilin direnci (BLNAR) • BLNAR suşlarında penisilin bağlayan proteinlerde değişiklik • Her iki direnç mekanizmasının aynı anda bulunması • β-laktamaz pozitif amoksisilin klavulanat dirençli olan bu suşlar BLPACR olarak isimlendirilmektedir

  44. H.influenzae

  45. M.catarrhalis • İki tip betalaktamaz bulunmakta • Fenotipik olarak birbiriyle aynı sadece bir amino asit farklı • Kromozom kontrolünde • Konjugasyon ile diğer bakterilere • Klinik izolatların • % 90’ı BRO-1, % 10’dan azı BRO-2 sentezlemektedir • Penisilin, ampisilin ve amoksisiline direnç • Ancak beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlıdır, • İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere karı aktiviteleri düşüktür • 1980’li yılların sonuna doğru %80 den fazlası bu betalaktamazları üretir ve amoksisilin ve ampisiline dirençlidir

  46. Akut Bronşit • Kronik inflamatuar akciğer hastalığı olmayan hastalarda • Klinik ve ya radyolojik pnömoni bulgusu olmaksızın gelişen kısa süreli ( <15 gün) solunum yolu infeksiyonunu tanımlamaktadır • Trakeobronşial ağacın inflamasyonudur (akut trakeobronşit)

  47. Akut Bronşitte Etyoloji • Viruslar (genellikle etkenler viruslardır) • Rhinoviruslar • Coronaviruslar • İnfluenzavirusları • Adenoviruslar • Kızamık virusu • Parainfluenzavirusları • Respiratuvarsinsityalviruslar • Seyrek olarak görülen etkenler • M.pneumonia, • C.pneumoniae, • H.influenzae, • S.pneumoniae, • M.catarrhalis

  48. Akut bronşitte Ne zaman tedavi düşünülmeli Hangi Antibiyotikler verilebilir? Makrolidler Eritromisin, Azitromisin, Klaritromisin Aminopenisilinler Ampisilin, bakampisilin, amoksisilin Sefalosporin Sefaklor, sefuroksimaksetil TMP-SMZ • Balgam pürülansa • Eşlik eden hastalığı varsa • Kalp yetmezliği, diabet vs • Ateş varsa

  49. KOAH’ın akut alevlenmesi • Öksürük ve nefes darlığında artma • Balgam • Miktarında artma • Daha pürülan hale gelme • Viskozitesinde artma • Yeni wheezing’in ortaya çıkması yada artması • Gögüste sıkışma hissi, yorgunluk

  50. KOAH’ın Akut Alevlenmesi Etkenler Seçilen antimikrobiyaller Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin-Klavülonat Sefaklor, Sefuroksimaksetil TMP-SMZ Yeni Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) Yeni kinolonlar • S.pneumoniae • H.influenzae • M.catarrhalis • Diğer • Gram negatif basiller • Legionellaspp • Etken tespit edilmeyen

More Related