ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO DRA. MARÍA ELENA SIXTO MAYO 2012

2. SIENTE O SINTIO QUEMAZON RETROESTERNAL 66% • SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL 26%. • LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O MÁS POR SEMANA 12%

3. ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD PIROSIS erge

4. ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD ERGE tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente Normalidade - mujer Pacientes Psiquiátricos P O B L A C I Ó N ERGE – no tratada Normalidade - hombre Úlcera Duodenal – no tratada Angina Pectoris Insuficiência Cardíaca - leve Hipert Arterial 60 70 80 90 100 110 Score psicológico general de bien estar

5. ERGE – FISIOPATOLOGIA • Empeoramiento del “clearance” salivar • Peristalsis esofágica deficiente • Empeora la resistencia de la mucosa • EEI poco funcionante • Relajamientos transitórios del EEI • Hérnia hiatal • Vaciamento gástrico lento

6. El patrón de sintomas es parecido en pacientes con o sin esofagitis Pirosis(100%) Dolor Epigástrico Regurgitación Sin esofagitis Con esofagitis Eructos Náusea Dolor Abdominal Plenitud

7. ERGE PACIENTE SINTOMÁTICO QUE HACER ? ? • Tratarlo empíricamente y reevaluar, o, • Realizar endoscopia antes de cualquier decisión

8. ERGE CLASIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA Pacientes Sintomáticos Enfermedad por ReflujoNo Erosiva Esofagitiserosiva Enfermedad por reflujo complicada 60% 35% 5%

9. ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA

10. ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA ERGE sintomática – Endoscopia Normal Importante y necesaria la realización de la pHmetria de 24 horas

11. pHmetria de 24 horas Investiga el grado y el momento del reflujo Correlaciona reflujo con sintomas. Potencialmente fallo: 27% de los pacientes (6/22) tienen el diagnóstico modificado de reflujo normal para patológico cuando realizado 6 semanas más tarde en condiciones semejantes

12. ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA PHMETRIA DE 24 horas Pirosis y Endoscopia Normal 50% pH metriaAnormal 50% pH metria normal 37% Pirosis ácido relacionada “Esófagosensible” 63% Pirosis no relacionada al Ácido reflujido

13. Endoscopia con Magnificación Permite identificar alteracionesmínimas en la estructura de la mucosa esofágica.

14. ERGE sintomática – Endoscopia Normal Fisiopatologia Acido y pepsina entran en contacto con la terminación nerviosa Las defensas intra-celulares son quebradas y surgen las lesiones Terminación Nerviosa ácido pepsinabicarbonato

15. ERGE EROSIVA

16. ERGE EROSIVA CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA LOS ANGELES

17. Grado A Grado B

18. Grado C Grado D

19. TRATAMIENTO

20. ERGE - TRATAMIENTO Procedimientos terapeuticos CONSERVADORES - CLÍNICOS Medidas Higieno-dietéticas Terapia Farmacológica INTERVENCIONISTASTerapia Endoscópica Terapia Quirúrgica

21. TRATAMIENTO CLÍNICO Cuales son los objetivos ? ? A corto plazo • Alivio de los sintomas • Curación de la esofagitis A largo plazo • Prevención de las recidivas • Evitar las complicaciones

22. ERGE TRATAMIENTO CLÍNICO MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS

23. ERGE • MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

24. MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS • Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm • No acostarse durante las primeras 2-3 horas después de las comidas. • No usar ropas apretadas. • Alcohol, cigarrillos … usar muy poco • Atención a ciertos medicamentos • Etc...

25. MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS “Aisladamente ofrecen poco alivio para la mayoria de los pacientes con ERGE”

26. Hay pocas evidencias de que los hábitos de vida empeoren los sintomas de la ERGE Obesidad: severidad de la esofagitis asociada al peso solamente cuando el IMC >30 kg/m2 Tabaquismo: reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador de la saliva. Actividad Física: La carrera aumenta los RTEEI.

27. Algunos factores dietéticos podrían agravar los sintomas de ERGE Jugos y frutas cítricas Bebidas gaseosas Cafeína Comidas muy elaboradas Alimentos grasosos Alimentos condimentados Alcohol pocasevidencias

28. Medicamentos que pueden empeorar los sintomas Empeoramiento de la función del EIE Agonistas beta-adrenérgicos Teofilina Anticolinérgicos Antidepresivos tricíclicos Progesterona Antagonistas alfa-adrenérgicos Diazepam Bloqueadores de los canales del cálcio. Lesión de la mucosa esofágica AAS y otros AINES Tetraciclina Quinidina Bisfosfatos.

29. TERAPIAS • MEDICAMENTOSAS

30. CÉLULA PARIETAL : Actividades Iónicas muco Capilar conduceHCO3-que irá juntarse al muco superficial Bombas de protones H+ Cl- H+ Canalículos Cl- HCO3- HCO3- Cambiadores de íons en la membrana basal Mitocondria Célula Parietal

31. Antiácidos Luz Serosa Célula Parietal K+ G H + OH- H+ AcH H2O • H+ + Cl- + Mg++ + (OH)2 MgCl2 + H2O

32. Antiácidos • Neutralización transitória del ácido producido • Alivio sintomático a corto plazo • Sin acción en la cicatrización o história natural

33. TERAPIA FARMACOLÓGICA pH 3,0 Luz Gástrica Capa De Muco pH 3,0 AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA pH 5,0 Mucosa pH

34. AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA • Ácido Algínico • Sucralfato • Misoprostol

35. TERAPIA FARMACOLÓGICA PROCINÉTICOS

36. Procinéticos • Promueven la peristalsis esofágica • - “Clearance” ácido • Aumentan la presión del EEI • Reducen el reflujo • Aceleran el vaciamento gástrico • - Previenen el estásis • - Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico

37. Procinéticos • Colinérgicos • Betanecol • Antagonistas D2 • Metoclopramida • Bromoprida • Domperidona • Serotoninérgicos • Cisaprida

38. Procinéticos No son recomendados aisladamente o asociados a los agentes anti-secretores, como terapia inicial de la ERGE.

39. TERAPIA FARMACOLÓGICA BLOQUEADORES H2

40. BLOQUEADORES H2 Serosa Célula parietal Luz K+ G H H+ AcH

41. Químicamente parecidos: Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina Inibición reversible de duración variada Moderadamente efectivos en la supresión ácida, en el alivio de los sintomas y cicatrización de las lesiones BLOQUEADORES H2

42. Pacientes (%) con pirosis ausente en 4 semanas 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo Ranitidina Cisaprida Ome 10 mg (mini/maxi) Ome 20 mg (mini/maxi) Bloqueadores H2 & DRNE Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con ERGE sin esofagitis

43. Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis leves Erosiones aisladas 78 Erosiones Longitudinales confluentes p < 0.001 38 Erosiones Circunferenciales 23 0 20 40 60 80 100 Indice de cicatrización En 6 semanas (%) BLOQUEADORES H2

44. Doblar la dosis es ineficaz en pacientes refractarios a los Blq H2 50 40 30 % patientes conpirosisleve o sin Dosispatrón Dosis doblada 20 10 0 Semana 4 Semana 8 BLOQUEADORES H2

45. Cuándo usarlos ? BLOQUEADORES H2 ? • En las esofagitis erosivas leves • Grados A y B (Los Angeles) • Como adjunto en el tratamiento del • “Escape Ácido Nocturno”

46. Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ? BLOQUEADORES H2 ? • Cimetidina 800mg • Ranitidina 300mg • Famotidina 40 mg • Nizatidina 300 mg Dosis Plena Diária Durante 4 a 8 semanas

47. TERAPIA FARMACOLÓGICA INIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES

48. BLOQUEADORES H2 Serosa Célula parietal Luz K+ G H H+ AcH

49. IBPs controlan la secreción del ácido inhibiendo directamente la bomba de protones Glandula Gástrica H+ Bomba de protones Inibición secreciónácido Inhibición de la bomba de protones Activación Concentración Espacio Canalicular Célula Parietal IBP(inactivo)) Sangre

50. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES “Bomba de Protones” Membrana Locales de inhibición