Les suites de couches pathologiques

1. Les suites de couches pathologiques Pr. Touré Coulibaly K. Service de gynécologie Obstétrique CHU T.

2. Objectifs 1-Citer 5 grandes complications des suites de couches 2- Enumérer 1 signe général et 4 signes du toucher vaginal permettant de poser le diagnostic d’endométrite du post partum 3- Citer 3 facteurs favorisant la survenue d’une endométrite dans le post partum

3. PLAN I- Généralités II- Infections puerpérales III- Complications thrombo-emboliques IV- Complications mammaires et anomalies de l’allaitement

4. I- Généralités (1) 1- Définition: Pathologies survenant dans la période après l’accouchement jusqu’au retour de Couche (suite de couche)

5. I- Généralités (2) 2- Intérêt: • Fréquence des pathologies variées • Diagnostic précoce des complications • Pronostic • Obstétrical ultérieur (infertilité) • Morbidité et mortalité maternelle D’où la vigilance de la part de l’obstétricien et de la sage-femme

6. I- Généralités (3) Les pathologies des suites de couches sont nombreuses, on distingue: 1- Les complications infectieuses 2- Les complications thrombo-emboliques 3- Les complications liées à l’allaitement 4- Les complications hémorragiques 5- Les autres complications

7. II- Infections puerpérales (1) 1- Définition: L’infection puerpérale est celle qui survient dans les suites de couches et qui a en général pour porte d’entrée les voies génitale, précisément la surface placentaire

8. II- Infections puerpérales (2) 2- Facteurs favorisant: • Travail prolongé • L’infection amniotique (RPM) • Les hémorragies survenues pendant la grossesse, le travail ou la délivrance • Rétention d’un fragment du placenta • Déchirure des voie génitales et leur infection secondaire • Manœuvre endo-utérine sans asepsie • Germe en cause (streptocoque)

9. II- Infections puerpérales (3) 4- Etude clinique: L’infection peut être locale, régionale ou générale • Type de description: endométrite du post partum. • Signes généraux (surviennent au 4ème jour) • Céphalées, fatigue, fièvre (38°- 38,5°) parfois isolée • Signes physiques • Utérus gros mal involué, douloureux • Lochies fétides parfois purulentes • TV: utérus gros, mou, douloureux, le col reste ouvert largement

10. II- Infections puerpérales (4) • Autres formes: • Forme hémorragique de l’infection utérine. Se traduit par l’association de métrorragies au syndrome infectieux local et général. • Paramétrite. Infection atteignant le tissu cellulaire situé latéralement (ligament large) se manifeste par: • Signes généraux d’endométrite • Signes fonctionnels (dysurie, constipation)

11. II- Infections puerpérales (5) • Toucher vaginal: empâtement latéro-utérin dur et douloureux, l’utérus est fixé, douloureux à la mobilisation • L’évolution peu se faire vers un abcès du ligament large • Salpingite et pyosalpinx. (rares) Elles sont caractérisées par la perception dans un culs-de-sac latéraux ou les deux, d’une masse annexielle mal limitée, douloureuse accompagnée de fièvre et de leucocytose

12. II- INFECTIONS PUERPERALES (6) • Salpingite et pyosalpinx. (rares): Elles sont caractérisées par la perception dans un culs-de-sac latéraux ou les deux, d’une masse annexielle mal limitée, douloureuse accompagnée de fièvre et de leucocytose

13. II- Infections puerpérales (7) • Péritonite puerpérale • Elle est progressive et bâtarde • Signes généraux importants • Asthénie, prostration, pâleur conjonctivale, yeux cernés, nez pincé • Pouls rapide, T.A abaissée • Température tantôt élevé, tantôt proche de la normale • Signes fonctionnels: • Vomissements tardifs • diarrhée

14. II- INFECTIONS PUERPERALES (8) • Signes physiques: • Pas de défense musculaire • Ballonnement progressif (le ventre se distend de plus en plus. • Pronostic: est mauvais

15. II- INFECTIONS PUERPERALES (9) • septicémies: • Infection généralisée soit d’emblée soit à la suite d’une forme locale • Débute vers le 3ème 4ème jour des suites de couches • Fièvre en plateau (39° - 40°) avec des frissons • Pouls accéléré • Respiration rapide et superficielle • Faciès pâle, regard figé • Urines rares et foncées • Hémoculture positive • Pronostic: la mort est fréquente

16. II- Infections puerpérales (10) 5- Diagnostic: • Diagnostic positif: est clinique et paraclinique • Diagnostic différentiel: se pose devant une fièvre dans le post partum. Éliminer: • Une infection mammaire ou urinaire • Une phlébite pelvienne • Une appendicite Nb: un prélèvement bactériologique endocervical permet d’identifier le germe et guider le traitement

17. II- INFECTIONS PUERPERALES (11) 6- Traitement: • Traitement préventif. • Accouchement selon les règles de l’asepsie • Antibiothérapie systématique. si travail prolongé, infection amniotique, placenta prævia avec hémorragie, manœuvres endo-utérines, déchirure importante des voies génitales • Traitement curatif: • Antibiothérapie: Amoxicilline–acide clavulanique + Métronidazole • Chirurgie: abcès, péritonite franche

18. III- Complications thrombo-emboliques (1) Phlébites puerpérales: • Définition. • Sont des thromboses qui intéressent principalement les troncs veineux profonds des membres inférieurs et ceux du petit bassin. Elles sont d’origine obstétricale. • Etiologie. • Lésions traumatiques de l’accouchement • Césarienne • Toutes les hémorragies • Toutes les causes de stases (immobilisation au lit, station assise etc…) • Facteurs favorisant (multiparité, ….)

19. III- Complications thrombo-emboliques (2) • Etude clinique. (2 phases) • Phase de début: • Signes généraux • Élévation thermique • Accélération du pouls (isolé, pouls grimpant) • Signes fonctionnels • Lochies grisâtres • Sensation de crampe du mollet, fourmillements d’un pied • Signes pelviens (dysurie, ténesme …) • Signes physiques • Utérus mal involué, mou, douloureux • Douleurs des membres inférieurs (mollet tendu et douloureux au ballottement, douleur dans le mollet à la dorsi-flexion du pied: signe de Homans) • Œdèmes discret au niveau des malléoles

20. III- Complications thrombo-emboliques (3) • Signes radiologiques et échographiques • Phlébographie ( défaut d’injection des veines iliaques et veine cave inférieure • Doppler + Echographie (non invasif, permet de dépister les thromboses) • Evolution • Favorable sous traitement • Complications possibles

21. III- Complications thrombo-emboliques (4) • Période d’état • Signes généraux et fonctionnels accentué • Impotence complète • Impossibilité de détacher le talon du lit • Œdème du membre inférieur • Complications • Embolie pulmonaire • Angoisse, sensation d’un danger imminent • Signes pulmonaires

22. III- Complications thrombo-emboliques (5) • Traitement • Préventif • Mobilisation active au lit • Lever précoce • Traitement de l’infection pelvienne • Héparinothérapie chez les femmes à risque • Curatif • Héparine • antibiotiques

23. IV- Complications Mammaires (1) • Crevasses du mamelon (fissures) • Etiologies • Fragilité spéciale de la peau • Anomalies du mamelon (court, rétractile ou ombiliqué) • Défaut de propreté du sein • Succion prolongée • symptomatologie • Douleur et parfois saignement lors des tétées • Fissures ou petites érosions à la base du mamelon • Mamelon érodé, inflammatoire • Crevasse porte d’entrée de toutes les complications septiques

24. IV- Complications Mammaires (2) • Crevasses du mamelon (suite) • Traitement • Préventif • Désinfection soigneuse du sein • Tétée de courte durée • Mamelon profondément introduit dans la bouche de l’enfant • Curatif • Hygiène • Crème et pommades (Madecassol) • Arrêt des tétées accélère la guérison

25. IV- Complications Mammaires (3) • Engorgement mammaire Anomalie de l’excrétion lactée par absence de drainage des canaux galactophores. Il entraine une rétention de lait. • Les seins sont durs et douloureux • Enfant ne peut téter • Petite quantité de lait à la pression • Traitement • Glace sur le sein • Tire lait • Ocytocine: 2 unités en IM, puis mise au sein de l’enfant 20 mn après. deux fois par jour pendant 2 ou 3 jours.

26. IV- Complications Mammaires (4) • Mastite aiguë (abcès du sein) • L’infection se propage par voie canaliculaire à partir des lésions érosives du mamelon • Apparition vers le 10ème – 15ème jour ou tardivement • L’évolution en 2 phases • Phase de début (galactophorite) • Sensation de tension douloureuse du sein exagérée par la succion ou les mouvements des bras • T° à 38° ou 38,5°, E.G conservé • Sein légèrement augmenté de volume sans modification de la teinte des téguments • Sein plus ferme à la palpation, pas de douleur localisée

27. IV- Complications Mammaires (5) • Mastite aiguë (abcès du sein) • La galactophorite est signée par du lait mêlé de pus à l’expression du mamelon • Le pus laisse sa trace sous forme d’une tache jaune sur le coton hydrophile ou la compresse • Un prélèvement permet d’identifier le germe • Son évolution sous traitement est favorable

28. IV- Complications Mammaires (6) • Mastite aiguë (abcès du sein) • Phase de suppuration • Douleur insupportable, pulsatiles avec insomnie • T° à 39° ou 40°, E.G altérée • Sein augmenté de volume, rouge, tuméfaction fluctuante • Abcès fistulisé • NB: le diagnostic avec la mastite carcinomateuse se discute

29. IV- Complications Mammaires (7) • Traitement (mastites aiguës) • Avant le stade de suppuration • Antibiotique • Anti-inflamatoire • Antalgique • Allaitement interrompu du côté infecté et repris après guérison • Stade de suppuration • Chirurgie (incision + drainage) • Pansement • Allaitement interrompu du côté infecté

30. V- Complications Psychologiques et psychiatriques (1) • Baby-bues • Il se manifeste par une humeur triste avec des pleurs faciles et une peur de mal faire générant une grande culpabilité • Fréquent chez la primipare • Il suffit le plus souvent d’une conduite rassurante et de quelques conseils pour redonner confiance à la jeune femme

31. V- Complications Psychologiques et psychiatriques (2) • Dépression ou psychose du post partum • Il s’agit d’une véritable pathologie psychiatrique • Très grave car associée à un risque d’infanticide et de suicide • Elle comporte un délire marqué principalement par une négation de l’enfant, attitude d’évitement • Il est important de séparer la mère de l’enfant et de l’adresser en en psychiatrie

32. Conclusion • Complications assez fréquentes • Pronostic maternel vital et obstétrical en jeu • La prévention des complications est possible par le dépistage des facteurs de risque pendant la grossesse, le travail, l’accouchement et le post- partum