Recherche des Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA)

1. Recherche des Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA) DES de Médecine Interne, 9/11/2012 Cécile Bordes, laboratoire d’Immunologie et Immunogénétique, CHU Bordeaux

2. 1982 : Davies utilise PNN fixés pour améliorer la détection des anti-noyaux Chez un certain nombre de patient marquage du cytoplasme des PNN ANCA « anti-neutrophil cytoplasmic antibodies » Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA), petit historique… p-ANCA (perinuclear) c-ANCA (cytoplasmic)

3. 1985, Van der Woude associe cette fluorescence particulière du cytoplasme des PNN à la granulomatose avec polyangéite ou GPA • ANCA présents dans les vascularites touchant les vaisseaux de petit calibre Ne touchent pas les petits vaisseaux + GN nécrosantes focales pauci-immunes (forme rénale de polyangéite microscopique) Adapté de Puéchal, Revue du Rhum 2007

4. GPA80-90% ANCA • c-ANCA90% p-ANCA 10% • Micropolyangéite50-70% ANCA • p-ANCA 80% c-ANCA 10% • Churg et Strauss35-45% ANCA • p-ANCA 75% c-ANCA 10% • GN nécrosante à croissants • p-ANCA 90% c-ANCA 10% La négativité des ANCA n’exclut pas le diagnostic d’authentique vascularite GPA = granulomatose avec polyangéite (ex Wegener)

5. Mais …ANCA aussi associés : • MICI (Crohn, RCH), cholangite sclérosante, PR, LES cancers, post-infectieux, iatrogènes (anti-thyroïdien de synthèse (polypropylthiouracile), hydralazine, cocaïne) etc… • Très associés à des ANCA particuliers dits « atypiques » a-ANCA, mais parfois p-ANCA (médicaments)

6. Comment recherche-t-on les ANCA? • Immunofluorescence indirecte (IFI) Sérum du patient Dilution sériées (titre) Lames contenant des PNN humains perméabilisés et fixés par éthanol (ou le formol) Microscope à fluorescence

7. Fluorochrome Ac Anti-fragment Fc des IgG humaines ANCA contenu dans le sérum des patients 2 informations : titre et l’aspect de la fluorescence Positif si titre >1/80°

8. Quelles sont les cibles antigéniques reconnues? Etape d’identification

9. Granules  azurophiles • Myéloperoxydase • Protéinase 3 • Elastase,  Glucuronidase • Cathepsine G, Azurocidine • BPI / bacterial permeability increasing protein • Lysozyme • Granules  neutrophiles • Lactoferrine • Lysozyme • Protéinase 3

10. c-ANCA PR3 BPI(bacterial permeability increasing protein p-ANCA MPO mais aussiparfois PR3 Identification par une deuxième technique (ELISA, luminex, dot blot..) a-ANCA Lactoferrine Élastase Cathepsine G …

11. International Consensus Statement on Testing and Reporting ANCA (1999) • Dépistage IFI • Neutrophiles fixés par éthanol • Confirmation IFI + • ELISA (ou technique apparentée) • HAS : vascularites nécrosantes systémiques (2007) • Diagnostic • IFI et ELISA • Traitement induction, entretien, suivi • Contrôle tous les 3 mois, tous les 6 mois, tous les ans

12. En pratique…les ANCA pour… • Diagnostic vascularite des vaisseaux petit calibre • MPO / PR3 • c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO : spécifique ++ (98%) et sensible + (85%) • Mais que faire de: • IFI positive avec MPO et PR3 négatifs : • on ne peut pas exclure le diagnostic (rares cas de GPA avec anti-BPI ou anti-lactoferrine) • Le plus souvent associés aux connectivites, MICI • IFI négative avec MPO et/ou PR3 positif : • 5% des vascularites sont négative en IFI mais positive en MPO ou PR3 • MPO+PR3 généralement faux positif (effet matrice, FR, dysglobulinémie)  Dialogue clinico-biologique +++

13. Suivi des ANCA: • Corrélation à l’activité de la maladie : • Schmitt WH, Curr Opin Rheumatol 2004 : • Méta-analyse : absence de rechute malgré augmentation des taux d’ANCA chez 42% (IFI) et 25% (MPO ou PR3) des patients • Mais persistance des ANCA associée à un risque plus élevé de rechute • Traitement associé à une baisse des PR3, moins clair pour les MPO • Pb des interférences : • augmentation des taux lors d’infections intercurrentes • PAS un critère pour modifier le traitement

14. ANCA négatif : plus d’atteintes cardiaques, pulmonaires non hémorragiques (éosinophilie) BPI(taux directement liés à la sévérité de l’infection par P. aeruginosae)

15. ANCA et Syndrome pneumo-rénal • Diagnostic d’urgence • instauration ttmt IS avant résultat biopsie • Signes cliniques • Hémorragie intra-alvéolaire • GN évoluant vers IR • Micro-polyangéite • p-ANCA + (MPO) • Anti-MBG - • Syndrome de GoodPasture • Anti-MBG + • ANCA +/- (20% MPO)

16. Churg et Strauss

17. Polyangéite microscopique

20. Granulomatose à ANCA

21. Polyangéite Microscopique • Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulome • Hémorragie alvéolaire (10 à 58%) – Ø nodule ni de cavitation • GNRP fréquente (>80%) • Arthralgie/ myalgie dans plus de la moitié des cas – Multinévrite • +/- iatrogène sur antithyroidien (PTU) • Pauci-immune • Sd inflammatoire - p-ANCA de spécificité anti MPO

22. Syndrome de Churg & Strauss • Fréquence maximale entre 30-50 ans • Granulomatose & infiltration éosinophilique – Nécrose fibrinoïde de la média • Asthme corticodépendant – Infiltrats pulmonaires migrants • Purpura vasculaire • Neuropathie périphérique (nerf sciatique poplité interne) • Myopéricardite 25% • Hyperéosinophilie - p-ANCA MPO (30%) – Elévation des IgE • Pauci-immune • GNRP rare (15%)