1 / 61

Bipolära affektiva tillstånd: Historia

Bipolära affektiva tillstånd: Historia. Välkänt tillstånd sedan 1830 talet Separation av uni- och bipolära tillstånd Kliniskt fenemenologiskt (Leonard 1957) Familjehistoria (Angst 1966, Perris 1966) Termen bipolär introducerades.av Kendall (1975)

kalia-dejesus
Télécharger la présentation

Bipolära affektiva tillstånd: Historia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Bipolära affektiva tillstånd: Historia • Välkänt tillstånd sedan 1830 talet • Separation av uni- och bipolära tillstånd • Kliniskt fenemenologiskt (Leonard 1957) • Familjehistoria (Angst 1966, Perris 1966) • Termen bipolär introducerades.av Kendall (1975) • Litium kom i slutet av 1940-talet; godkändes i USA 1970 • DSM III (1978) var det första diagnostiska system som tog in bipolär sjukdom som en egen kategori

  2. Bipolära tillstånd • Livstidsprevalens 0,8% BIP I, 0,5% BIP II • Kön: M=K BIP I; M<K BIP II • Debut 15-19 år, följt av 20-24år • Över en livstid så har den genomsnittlige bipolära patietnen 8-10 episoder. Ca 4-6 år separerar vanligtvis den första och den andra episoden. • Risk för 1:a gradssläktingar • 2,9-14,5% för att utv. BIP • 4,2-24,3 % för att utv. UP

  3. Tid från första symtom till första kontakt med sjukvården: < 6 månader 26% 6 mån- 1 år 10% 1 år- 5 år 15% 5 år- 10 år 13% 10 år 31% ”The Face of Bipolar Illness” N=600; 66% kvinnor 41-50 år 31%; 51-60 år 28% Lewis. 2001.APA.”A National DMDA Survey”

  4. Tid från första symtom till korrekt BIP diagnos: • < 6 månader 12% • 6 mån- 1 år 8% • 1 år- 5 år 28% • 5 år- 10 år 6% • > 10 år 35%

  5. Bipolära tillstånd underdiagnosticerade • 70% initialt annan psykiatrisk diagnos • Ca 10 år förlöper före korrekt diagnos • 50% obehandlade 5 år efter symtomdebut • 35% obehandlade 10 år efter symtomdebut Lisch et al 1994

  6. Frekvens fel diagnos • Fel diagnos initialt 70% • Feldiagnosticerad 1-3 ggr 70% • Feldiagnosticerad 4-6 ggr 14% • I genomsnitt konsulterades 4 läkare innan BP diagnos

  7. De vanligaste ”feldiagnoserna” (%) • Recidiverande eg. depression 60 • Ångestsyndrom 26 • Schizofreni 18 • Borderline pers.störning 17 • Alkohol/drog missbruk 14 • Schizoaffektivt syndrom 11

  8. Bipolära symtom hos patienter som tidigare diagnosticerats som unipol depressioner • NIMH collaborative Depression Study (Akiskale t al 1995) • 559 patienter, 11 års uppföljning; konvertering till BPII-8,6%, till BPI-3,9% • Unipolära pat i psyk öpprenvård (Benazz1, 1997) • 203 deprimerade patienter; 45% diagnosticerade som BPII • EPIDEP study (Allilaire et al 2001) • 536 deprimerade undersöktes speciellt för ”soft bipolar signs”; BP II-39 % • Risk för unipolära patienter initialt inlagda för unipolär depression (Goldberg et al 2001) • 74 patienter, 15 år uppföljninig; konvertering till BP II-27%, BP I-19%

  9. Bipolära affektiva tillstånd: Indelning på klinisk grund • BIP I: Fullt utvecklad mani med psykotisk dimension med eller utan depressivaS faser • BIP II: Depression med hypomani; hypomana episoder ≥ 4 dagar (Dunner & Fieve 1974) • Bipolar (UNS) • Cyklotymi. • Undergrupper: Blandad bild, Rapid cycling* (Dunner et al 1974), SAD (Rosenthal 1984) *Prevalens av rapid cycling är 15-25%.

  10. Nya koncept och epidemiologi • Det bipolära spektrumkonceptet har utvidgats (II, III)S • Korta hypomanier följt av minidepressioner; ”Brief hypomania” 2-3 % av befolkningen • Hypomani som enbart utlöses av antidepressiv medicinering • Livstidsprevalens högre än väntat, ca 5% • Diagnostisk konvertering vanlig; vanligaste unipolär till bipolär II • Bipolär II depression är den vanligaste manifestationen av bipolär sjukdom

  11. Bipolär III, IV • III: Bipolartiteten maskerad av missbruk; excitation i samband med alkohol- eller drogmissbruk • IV: Hypertym depression: livslång hypertymi som i högre ålder går in i ett långvarigt depressivt tillstånd med hypersomni och hämning; ev. tillblandning av hypertyma drag som ökad sexualitet och snabba associationer

  12. ”Mixed” tillstånd (Blandade) • ”Mixed” (dysforisk) mani • 2 eller mer tydliga depressiva symtom under manin • (definierad i DSM-IV) • ”Mixed depression” (”depressive mixed state”) • 2 eller mer symtom av hypomani under depressionen • Förekommer i många fall vid BP II eller UP (Benazzi 2001) • Agiterad depression-en form av ”mixed depressed state” (Koukopulos & Koukopulos 1999) • ”Mixed syndromes” kan vara i sitt extrema läge ett tillstånd som karakteriseras av mån, veckors eller, t.om. dagliga svängningar mellan depression och mani.

  13. Likheter mellan mani och depression Keck.APA 2001

  14. Bipolära typ I Misstänk om: • “Allt” som återkommer gång efter annan • Plötsliga förändringar i status; instabilitet • Impulsivt beteende; hyperaktivitet, försämrat omdöme • “Binge” beteende (konsumption av mat, människor, spel, prylar mm)

  15. Psykotiska tillstånd Depressiv psykos Schizofreniliknande symtom Postpartum depression Mani Blandade tillstånd Bisarrt beteende Snabba humörsvängningar Olika bilder av Bipolär typ I

  16. Bipolär typ II Misstänk om: • Återkommande depressiva besvär (särskilt om pat. står på AD underhållsbehandling) • Säsongsberoende affektiva besvär • Ätstörningar • Atypisk depression (viktökning, omvänd dygnsrytm) • Postpartum depression • Borderline PS; Stormiga biografier • Atypisk depression; Hypersomni och hyperfagi • Missbruk • Ungdomsdepression

  17. Humörsvängningar Svängningar under depr perioder Säsongsberoende depression Recidiv. Egent. depr Blandade dysforiska tillstånd Med rastlöshet och spänningar Olika bilder av Bipolär typ II

  18. Ca 10 % av livstiden i mani, ca 30 % i depressiv fas Rapid cycling utgör 10-20 % av klin. mtrl. 80-90% har välkända prodromal-symtom före manisk resp. depressiv fas Bipolära tillstånd; kliniska material

  19. Bipolära tillstånd; kliniska material • Depr. episoder Mars-Maj och Sept-Oktober* • Suicid topp under våren • 30% av pat. med cyklotymi (3-10 v symtom) utvecklar BIP • Ca 4% av unipolära konverterar till BIP I • Ca 9% av unipolära konverterar till BIP II • * Höst och vinterdepressioner är sannolikt mer vanliga hos bipolära än unipolära tillstånd.

  20. Komobiditet vid bipolär sjukdom • 288 BIP I, II; debut 22 år, sjk längd 20 år, 71% tid.inlagda, 56 % hade en 1:a gradssläkting med affektiv sjukdom • Antal axel I comorbida tillstånd på livstidsbasis: 1,7 • Axel I comorbiditet associerad med • Tidigare insjuknande, svårare tillstånd • Ångestdiagnos: Panikyndrom/Agorafobi vanl.; 42% • Missbruk/Beroende: Alkohol vanl.; 33% • Ätstörningar: Bulimia vanl; 6% McEloy et al 2000 A J Pschiat 2001, 158: 420-426

  21. Komorbida ångesttillstånd vid affektiv sjukdom; “tumregel” • BP Paniksyndrom • UP Soc. Fobi • Dystymi GAD

  22. Kvinnor vs Män Mer blandade tillstånd Mer ”rapid cycling” 35% debut postpartum Återfallsrisk 30-40% puerperalt Ökad risk för litium inducerad hypothyreos Skillnad mellan kön

  23. Män MD 50% Md 25% Dm 25% Kvinnor MD 32% Md 10% Dm 58% Bipolär Typologi:könsskillnader i depressiv symtomatologi Angst. Arch Gen Psychiat 1978 Leibenluft. Am J Psychiat 1996 Freeman & McElroy. Psychiatr Clin North Am 1999 Robb. J Affect Disord 1998

  24. BIPOLÄRA Naturalistiska prognostudier

  25. BIPOLÄRA familjehistoria • 65% har en familjehistoria • Om en förälder sjuk, risk för barn 25-30%; om båda föräldrarna risk 50-75% • Ca 35% har varit eller är alkoholister (jmfr med 8% i en normalpopulation)

  26. Familjeförekomst av spektrumtillstånd? • Misstanke om förekomst av BIPOLÄRT sjukdomstillstånd om följande föreligger i FAMILJEN • Klepto-, pyro-, och spelmani (Impuls) • Destruktivt beteende • Excentriskt beteende • Explosivitet ; “Värsting-problematik” • Överaktivitet • Inköpsmani (REA syndromet!) • Överkänslighet för ljus, ljud, beröring, folksamlingar

  27. Familje- och tvillingstudier • 40 familje- och tvillingstudier • Ökad risk 8 ggr för 1: grads släktingar • MZ konkordans 67%, DZ 20% • Heritabilitet= 2 (MZc-DZc) = 0,94 • Adoptionsstudier; bortadoption av barn som senare utvecklar BIP I • Risk för biologiska föräldrarna • BIP 7% vs 0% för adoptivföräldrarana • UP 21 % vs 2 % för adoptivföräldrarna

  28. Cyklotymi*Rapporterade problem % • Upprepade romatiska misslyckanden 100 • Episodiskt promiskuöst leverne 40 • Finansiella extravaganser 75 • Ojämn arbets-/studieprestation 75 • Frekventa jobb byten 50 • ”Geografisk instabilitet” 50 • Polysubstans beroende 50 • Subkultur engagemang 25 * De flesta cyklotyma upplever för eller senare en full episod; dvs konverterar till bipolär sjukdom. Akiskal 1977

  29. Bipolär depression • Kliniska fynd som leder till misstanke om bipolaritet hos patient med depression • Familj BIP • Svår depression hos ungdom/ung vuxen • ”Agiterad depression” /i.e. Blandat skov) • Atypiska vegitativa symtom • Episodisk missbruk i samband med depression • Misstänkt anamnes av hypomani • Antidepressivt utlöst hypomani/mani

  30. Varför är det viktigt att diagnosticera ett bipolärt depressivt tillstånd? • I depressiv fas dåligt svar på antidepressiva • Bra effekt av stämningsstabiliserare ev. i kombination med antidepressiva • Större suicidrisk än unipolär depression • Depressiva psykos före 40 års ålder är en potentiell bipolär sjukdom innan motsatsen är bevisad.

  31. Skillnader mellan depression vid unipolära och bipolära tillstånd • Mer vanligt vid bipolär depression • labilitet • atypisk depression (viktuppgång, hypersomni) • temperamentsfullhet • ”borderline” symtom • lägre ålder för första debut av depression • högre frekvens sucidförsök, återfall, inläggningar, drogmissbruk • ökad frekvens av bipolaritet i släkten

  32. Bipolära tillstånd: UtredningOrsaker till mani Droger Neurologi Metabol. Psykofarmaka Epilepsi Hyperthyreos Cortikosteroider MS Addison L-dopa Post CVS Cushing Amfetamin Hö hemisf.skada Postoperativt Antikolinergika Ep. fokus hö temp. Dialys Antiepileptika Chorea Huntington Influensa Alkohol HS encefalit • En manisk episod har flera utlösande faktorer än en depr (bipolär) episod.

  33. BIPOLÄRA Behandlingsalgoritmer • Monoterapi • Vetenskaplig dokumentation finns för vissa subgupper t.ex. Klassisk eufori och litium • Kombinationbehandling • Lite vetenskaplig dokumentation generellt • Behandling oftast på s.k. expertkonsensus • Obehandlad är durationen av mani i genomsnitt 4-6 månader; en bipol depressionsperiod i medeltal 6-9 månader.

  34. Cochrane systematic reviews (mars 2002); Litium vs Placebo • Frågeställningar: Återfall, Hälsa och funktion, suicid • RCT, 9 studier; 825 patienter • Odds ratio för återfall 0,29 (CI 0,09-0,93) för BP; ej för UP

  35. Cochrane systematic reviews (mars 2002); Valproat vs Litium vs Placebo • Frågeställningar: återfall, preferens, biverkningar, mortalitet • RCT; 1 studie 12 månader, 372 patieter • Ingen skillnad i återfallsfrekvens mellan Li och Val • Biverkningar • Val vs Placebo: tremor, viktuppgång, alopecia • Val vs Li: sedation, infektioner, mindre törst och mindre polyuri

  36. Återfall och suicid under litiumbehandling • 30% mycket god effekt • 70% symtomfria under 3/4 av behandslingstiden • Meta-analys av BP; Baldessari 1999 (n=1300) • Återfall utan litium ca 20%/månad • Återfall med litium ca 2%/månad • Suicid • 0,16/100 patientår under litiumbehandling • 0,88/100 patientår utan litiumbehandling

  37. Farmakologisk behandling av maniska och depressiva tillstånd • Akutbehandling • Behandling av mani • Behandling av depression • Tilläggsbehandling; agitation, sömn, psykos • Stabiliserande behandling (3-6 mån) • Underhållsbehandling

  38. Behandling av akut mani • Eufori Blandbild Rapid cycklingklassisk dysfori >4/år • Litium Valproat Valproat • 1st • Valproat Litium/CBZ CBZ 2nd • Byte sker efter 1-3 v, tillägg efter 2-4 v • En manisk episod leder vanligtvis till behandling inom 1 månad med effekt 2-4 v efter insatt behandling.

  39. Antimanisk effekt av Litium • Fem kontrollerade studier • Ca 70% av patienterna förbättras • 1-3 veckor inom rek. serumkonc till antimanisk effekt • Sämre effekt om • Samtidiga depressiva symtom • >10 tidigare episoder • Vid svår agitation så ger antipsykotika en snabbare effekt

  40. Antimanisk effekt av Valproat • Fem kontrollerade studier • Lika effekt som Litium • Bättre om samtidiga depressiva bevär • Klara pos effekter både vid psykos/icke-psykos • Snabbare effekt om ”loading strategy” (1-3 d) • (Olanzapin har liknande egenskaper)

  41. Indikationer för antipsykotika vid mani • Psykotiska symtom • Våldsamheter • Excitation/Svår överaktivitet • Refraktär för stämningsstabiliserare • Ingen acceptabel stämningsstabiliserare

  42. Tilläggsbehandling • Mani med psykos: Antipsykotika • Mani u. psykos: Bensodiazepiner • Hypomani: Bensodiazepiner • Underhållsfasen börjar när patienten har befunnit sig i remission i minst 8v.

  43. BIPOLÄRA Behandling av depression • De novo depression • Genombrott under pågående underhållsbehandling

  44. BIPOLÄRA Riktlinjer för depressionsbehandling • De novo? • Börja med stämningstabiliserare* • Litium, Valproat, Karbamazepin, Lamotrigin, Gabapentin • Ingen effekt? • Addera ett antidepressivum eller • Addera ytterligare en stämningsstabiliserare • * 30-70% av depr bipolära pat som behandlas enbart med antidepressiva utvecklar hypomani eller mani.

  45. BIPOLÄRA Riktlinjer för depressonsbehandling II • Genombrott? • Öka dosen stämningstabiliserare? (Li>0,8) • Rapid cycling? • Ja, Ge ytterligare en stämningsstabiliserare • Nej, Ge ett antidepressivum • SSRI • Venlafaxin, Remeron • Ingen effekt av flera behandlingsförsök? • Ge ECT eller använd nya strategier

  46. Behandling av depression • Bipolar I eller II med psykotiska symtom • Li/Val+antidepr.+ antipsykotika; eller ECT • Bipolar I or II, svår, ej psykotisk • Li/Val+antidep. • Bipolar I, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr+ eller enbart Li/Val • Bipolar II, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr

  47. Patient aktuell för ECT vid bipolär depression • Bipolär I • Psykotisk, Kataton, Svårt suicidal • Inneliggande • Näringsproblem • Behandlingsresistent • Graviditet • ECT>TCA,MAOI; 43-100% response • Grennblatt et al. Am J Psychiatry 1962;119 • Bratfos & Haug. Acta Psychiat Scand 1965;41 • Avery & Lubrano. Am J Psychiatry 1979;136 • Avery & Winokur. Biol Psychiatry 1977;12 • Black et al. Compr Psychiatry 1987;28 Chengappa.APA 2001

  48. Traditionella neuroleptika och BIP depression • Används tämligen ofta • Kan framkalla depression • Biverkningar komplicerar • Akatisi suicidprovocerande • TD större risk än vid schizofreni! • Depot neuroleptika inducerar depression Ahlfors et al. Acta psychiat scand 1981;64

  49. Atypiska neuroleptika vid BIP depression? • Inte tillräckliga bevis • Tycks inte framkalla depression vid BIP • Tycks förbättra den depressiva komponenten vid ”mixed” mani • Tycks vara effektiva vid schizoaffektivt syndrom • Tycks vara effektiva vid psykotisk och icke-psykotisk unipolär depression Keck et al.J Clin Psychiatry 1995;56 Tran et al. Br J Psychiatry 1999;174 Muller-Siecheneder et al. J Clin Psychopharmacol 1998;18 Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57 Shelton et al. Am J Psychiatry 2001;158

  50. Antiepiletika och antidepressiv effekt • Första generationen AntidepressivBarbiturater - -Fenytoin - • Andra generationen CBZ +Valproat ++ • Tredje generationen Lamotrigin +++

More Related