FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

1. FRACTURAS DE MESETA TIBIAL Iñaki Prieto Argarate MIR 3

2. Schatzker Classification of Tibial Plateau Fractures: Use of CT and MR Imaging ImprovesAssessment B. Keegan Markhardt, MD • Jonathan M. Gross, MD Johnny U. V. Monu, MD RadioGraphics 2009; 29:585–597

3. CLASIFICACIÓN • La clasificación de Schatzker se basa en las fracturas de meseta tibial estándar • No obstante, un tipo más alto en la clasificación podría representar una fractura-luxación y tendría mayor probabilidad de lesión de partes blandas

4. CLASIFICACIÓN • La clasificación de Schatzker es ampliamente utilizada por traumatólogos • Evalúa el daño inicial, el plan quirúrgico y el pronóstico • Múltiples estudios han demostrado que el plan quirúrgico basado en rx simple era modificado tras el TAC o RM preoperatorio

5. CLASIFICACIÓN • Los tipos I, II y III se deben a traumatismo de baja energía • Los tipos IV, V y VI son consecuencia de traumatismos de alta energía • No obstante en huesos enfermos (osteoporosis, osteomalacia...) se pueden producir fracturas de tipo alto • La magnitud del traumatismo determina el grado de fragmentación y desplazamiento • Cada tipo de fractura presenta una frecuencia, manejo quirúrgico y probabilidad de lesiones asociadas diferente

6. CLASIFICACIÓN • El manejo de las fracturas tipo I, II y III se centra en la evaluación y reparación del cartílago • El mecanismo de fractura-luxación de las fracturas tipo IV aumenta la probabilidad de lesión del nervio peroneo y de los vasos poplíteos • En las fracturas tipo V y VI la localización y el grado de lesión de partes blandas dictamina el manejo quirúrgico

7. CLASIFICACIÓN Tipo I : meseta lateral SIN depresión Tipo IV : meseta medial Tipo II : meseta lateral CON depresión Tipo V : bicondilar Tipo IIIA : fractura-compresión de meseta lateral Tipo IIIB : fractura-compresión de meseta central Tipo VI : meseta + extensión diafisaria

8. TIPO I • Fractura de meseta tibiallateral, con menos de 4 mm de depresión o desplazamiento • La depresión es difícil medirla en rx simple por lo que habría que considerarla como una tipo II • Podría tratarse de una fractura oculta en rx simple • 6 % • Jóvenes con buena mineralización ósea • Cóndilo femoral lateral choca contra el platillo tibial lateral: mecanismo de valgo + carga axial • Lesiones de distracción en la cara interna de la rodilla (LCM y LCA)

9. TIPO I • Objetivo : Mantener una articulación estable, alineada, móvil e indolora para reducir la probabilidad de artrosis postraumática • Opción Q : reducción abierta y fijación interna con/sin artroscopia. Si el menisco estuviera íntegro en la artroscopia se consideraría una reduccíon cerrada con fijador percutáneo

10. TIPO I Varón de 50 años, accidente de moto Rx simple: Fractura de meseta tibial externa con posible depresión TAC: No depresión, tipo I Q: reducción + fijación con placa de compresión lateral

11. TIPO I Niño de 12 años, traumatismo sobre rodilla Rx simple: posible línea de fractura en la cara medial de la meseta tibial lateral RM: confirma fractura + rotura parcial del LCA Tratamiento conservador: sin carga e inmovilización

12. TIPO II • Tipo I + depresión > 4 mm del fragmento • La depresión no suele apreciarse en rx simple, podría simular una Tipo I • ¿Cómo medir la depresión? La distancia vertical entre el punto más bajo de la meseta tibial medial intacta y el punto más bajo del fragmento de meseta tibial lateral • 25 % • 4ª década o más, requiere de cierta osteopenia para la depresión del fragmento • Mecanismo = tipo I • 20 % lesiones por distracción (LCM, LCA y menisco) • Q abierta stándar

13. TIPO II -48 años, snow -Rx simple: línea de fractura en la meseta tibial lateral -TAC: fractura + depresión > 4 mm, tipo II -Q: elevar y fijar el fragmento deprimido

14. TIPO IIIA -55 años, esquiando -Rx simple: depresión del platillo tibial lateral -TAC: tratamiento conservador durante 12 semanas sin carga axial

15. TIPO IIIA -31 años, accidente de moto -Rx simple: opacidad subcondral en meseta tibial lateral + derrame articular -RM: fractura + depresión mayor que en rx simple

16. TIPO IIIB -18 años, se cae mientras ordena la estantería de casa y se tuerce la rodilla -Rx simple: fractura de la espina tibial anterior -RM: fractura compresión de la espina tibial anterior y del aspecto central de la meseta tibial lateral, tipo IIIB -Avulsión del LCA -Q artroscópica: fijación interna del platillo tibial + espina tibial

17. TIPO III • Fractura-compresión pura de la meseta tibial lateral en la que la superficie articular es deprimida y comprimida hacia la metáfisis • 36 % • 4ª-5ª década, grado de osteopenia • A: depresión lateral Tto. conservador si rodilla estable B: depresión central rodilla inestable, fijar el fragmento deprimido

18. TIPO IV - Fractura de meseta tibialmedial simple o con depresión • Mecanismo: varo + carga axial + hiperflexión • 10 % • Peor pronóstico • Fractura-luxación aumenta la probabilidad de lesión vasculonerviosa actuar urgentemente • Lesiones por distracción del compartimento lateral (LCE), del complejo posterolateral y fractura-luxación del peroné proximal • Reducción abierta + fijación interna con una placa medial y tornillos

19. TIPO V • Fractura bicondilar con forma de Y invertida • Asocia normalmente fractura de la eminencia intercondílea • 3 % • Mecanismo complejo: varo + valgo + carga axial • 50 % rotura meniscal y 33% rotura del LCA • Fracturas condilares causan inestabilidad por la rotura de los ligamentos colaterales que clínicamente no suele ser significativa. En las fracturas bicondilares los LC son claves para dar estabilidad. Si existe fractura de la eminencia intercondílea INESTABLE

20. TIPO V • Inicialmente fijador externo • Esperar hasta que disminuya la inflamación y así disminuir la probabilidad de infección • Muchas de estas fracturas no se tratan con fijación interna por el riesgo de complicación ( series de hasta 23 % infección, Moore et al) • Estudios recientes han demostrado que la técnica de doble incisión ha disminuido la tasa de complicaciones

21. TIPO VI • Clave: Fractura subcondilar transversa + discontinuidad metafiso – diafisaria • 20 % • Mecanismo complejo = al tipo V • 33 % son fracturas abiertas, con gran componente inflamatorio y probabilidad de sdr. Compartimental • La discontinuidad metafiso-diafisaria no recomienda tracción • La mayoría se tratan con placas y tornillos

22. TIPO IV -51 años, accidente de moto de alta energía -Rx simple: línea de fractura + subluxación medial de la rodilla -TAC: mejor valoración -Q: inicalmente se optó por un fijador externo por la inflamación de partes blandas y el posible compromiso vascular. Finalmente se realizó la reducción quirúrgica y la fijación interna cuando se redujo la inflamación

23. TIPO IV • 80 años, accidente de moto, presenta una fractura abierta • Rx simple: aparente fractura bicondilar (tipo V) de meseta tibial + fractura de rótula • TAC: fractura de la meseta tibial medial + subluxación de la rodilla • Q: inicialmente desbridamiento de la fractura abierta + fijador externo. Finalmente reducción quirúrgica + fijación interna + patelectomía parcial

24. TIPO V -60 años, se cae de 4 metros de altura mientras podaba un árbol -Rx simple: fractura bicondilar de meseta tibial -Exploración física: neurovascular conservado -Q: inicialmente reducción + fijador externo por la inflamación de partes blandas. Finalmente reducción quirúrgica con fijación interna ( placa con doble apoyo)

25. TIPO V • -41 años, envuelta en un altercado • -Rx simple: fractura de la meseta tibial lateral, sin depresión • Tratamiento conservador • RM por persistencia de dolor e inflamación. Existía sospecha clínica de lesión meniscal o ligamentosa • RM: fractura en 4 pedazos + menisco interno

26. TIPO VI -43 años, se cae en las escaleras al bajar de un avión -Rx simple: línea de fractura metafiso-diafisaria con posible extensión intraarticular -TAC: confirma la extensión intraarticular de la fractura -Q: inicialmente fijador externo por inflamación de partes blandas. Finalmente reducción quirúrgica + fijación interna

27. DIAGNÓSTICO • A veces Rx simple = TAC = RM • Plan Qx basado en Rx simple es modificado hasta en un 6-60 % tras la realización de TAC y un 23 % tras la RM • La depresión y desplazamiento del fragmento son claves para el manejo Qx TAC • Depresión artrosis postraumática Desplazamiento rotura meniscal Algunos autores recomiendan artroscopia en Tipo I

28. Dx depresión • Depresión > 2 mm en atletas y personas jóvenes se considera significativo • Depresiones de hasta 5 mm han sido bien toleradas en rodillas estables y alineadas • Estudios de larga duración no han demostrado diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de artrosis postfractura entre < 2 y < 4 mm límite 4 mm

29. DX DE LESIONES ASOCIADAS • Traumatólogos: exploración física, Qx, artroscopia • Recientemente traumatógos quieren TAC / RM • Se ha demostrado alta probabilidad de lesión asociada en fracturas de meseta tibial ( Gardner et al. 103 pacientes con RM preoperatoria: 77 % rotura-avulsión de uno o más LC o colaterales, 68 % rotura de uno o más elementos del complejo posterolateral)

30. DX DE LESIONES ASOCIADAS • Revisión sistemática reciente de 59 artículos con resultados de 7367 RM y 5416 artroscopias • RM sensibilidad > 85 % en roturas LCA y menisco y un VPN > 92 % • Concluyen que la RM preoperatoria es de gran ayuda y que disminuiría el tiempo de artroscopia

31. DX DE LESIONES ASOCIADAS • TAC es más utilizado en la actualidad porque es más accesible y porque se trata de evaluar la estructura ósea • Múltiples estudios que evalúan la capacidad del TAC de demostrar lesiones de partes blandas • Gardner et al. Demostró que una depresión > 6 mm aumentaba la probabilidad de rotura de menisco lateral y una depresión > 8 mm la probabilidad de rotura de menisco medial • Mui et al. Estudian 41 pacientes con fractura meseta tibial, a los que realizan TAC y RM para detectar lesión ligamentosa, meniscal, depresión articular y avulsiones

32. Mui et al. • Skeletal radiology (2007) 36:145-151 • “Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury?”

33. “Comparison of CT and MRI in patientswithtibialplateau fracture: can CT findingspredictligamenttearormeniscalinjury?” • Así como el tratamiento de los ligamentos colaterales es discutido, la reparación del LCA es mandatoria para la estabilización de la rodilla. Su reconstrución es posterior a la reparación ósea. • Las lesiones meniscales son reparadas en el mismo acto para mantener la estabilidad y congruencia articular. • RM es la técnica de imagen de elección para valorar las fracturas de meseta tibial ( línea de fractura, ligamentos, menisco) • No obstante en muchos centros ( Hospital Donostia) el TAC es la técnica de imagen inicial y a veces única

34. “Comparison of CT and MRI in patientswithtibialplateau fracture: can CT findingspredictligamenttearormeniscalinjury?” • TAC : valorar desplazamiento y depresión de la fractura, LCA, LCP, LC, tendón del bíceps femoral, cintilla iliotibial. • Signos de ligamento íntegro en TAC: contornos lisos y visibles sin oscurecimiento por edema circundante. • Demuestra el valor del TAC en los pacientes con fractura de meseta tibial más allá de la estructura ósea • Interpretación cuidadosa y detallada del TAC

35. CONCLUSIÓN • ¡ Ojo con la rx simple ! • La clasificación de Shatzker es útil para evaluar el daño inicial, planificar la cirugía y establecer un pronóstico. • TAC/RM > sensibilidad que rx para clasificar, dx lesiones asociadas y planificar tratamiento Qx • Debemos sacar más rendimiento al TAC (ligamentos) • El significado clínico del dx preoperatorio de lesión meniscal o ligamentosa es desconocido, por eso depende de lo que el traumatólogo quiera descartar a la hora de elegir TAC o RM