LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013

1. LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

2. Come prevenireildolore del bambino in ospedale: strategieantalgiche, sedazioneprocedurale, cure palliative Management del dolore da patologia in etàpediatrica: dall'analgesia in PS alle cure palliative.

3. Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose. Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto dell’età e delle condizioni generali. • Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella sufficiente a dare sollievo da dolore. • Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici. Farmacologia ANALGESICI ANALGESICO IDEALE EFFETTO TETTO Effetto antalgico Dosaggio Farmaco

4. Iprincipi del trattamentofarmacologico del dolore secondo l’OMS

5. Secondo la scala

6. EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI Neldolore continuo l’analgesicovadatosecondo l’orologio(a intervalliregolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. EFFETTO ANTALGICO EFFETTO ANTALGICO NESSUN EFFETTO NESSUN EFFETTO ad ORARI FISSI al BISOGNO Secondo l’orologio

7. I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa. Secondo lavia piùappropriata • Le iniezioniintramuscolarivannoilpiùpossibileevitate, perchédolorose e terrorizzanti. • La via rettale, se possibile, è discretamentetollerata.

8. La scala Paracetamolo e FANS

9. Paracetamolo Meccanismod’azione • ha moderataazioneanalgesicaprincipalmentemediantel’inibizionedellasintesi di prostaglandine a livellocentrale, senzasignificativaazioneantinfiammatoria. • ha efficaciasostanzialmenteequivalente a quelladei FANS e restailfarmaco di prima scelta per ilprofilo di sicurezza

10. Paracetamolo: meccanismoazione • inibizioneciclo-ossigenasi solo centrale • interazione col sistemaoppioidiendogeni( via oppioidediscendente e interazionesinergica a livellospinale ) • attivazione via serotoninergicabulbo-spinalediscendente • interazionesistemaossidonitrico • aumentotonosistemacannabinoide/vanilloide( attivazioneindirettadeirecettoricannabinoidi con aumentocannabinoidiendogeni : effettoantipiretico, benessere....)

11. Paracetamolo: meccanismoazione • Inibizioneselettiva COX in SNC : • non azionesullepiastrine • non azionegastrolesiva • non azione anti-infiammatoriaperiferica • penetrarapidamentenel SNC

12. Paracetamolo: sicurezza • nell’adulto non evidenza di dannoepatico in pazienti con epatopatiacronicaaidosaggiraccomandati • non rischiodannorenale

13. Azione di risparmiodell’oppioide : • FANS : riduzione dose del 40% • Paracetamolo : riduzione dose 20%

14. Paracetamolo Fattori di Rischio • Maggior rischio di epatotossicità se : • - Disidratazione • - Malnutrizione • Uso a dosaggio pieno per oltre 48-72 ore • Uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acido valproico, alcool) • Epatopatia pre-esistente • Biodisponibilità orale versus rettale 1:1

15. Paracetamolo DOSI LIMITE CONSIGLIATE

16. Quandoilparacetamolo non basta : • sicuramentequando la dose è inadeguata : • - 15-20mg/kg os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev • dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosiminori in lattanti e neonati) Paracetamolo-codeina (associazionedimostratamentepiùefficace) Fans (anche in associazione): Ibuprofene7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg

17. FANS Meccanismod’azione • Bloccodelle PG ( sintetizzate a partiredall’acidoarachidonicorilasciato in corso di dannotissutale) • Azione anti-prostaglandinicacentrale come ilparacetamolo

18. USO dei FANS • Bassapotenza: ibuprofene(ketoprofene , maggiorieffetticollaterali) • Media potenza: naproxene, flurbiprofene(dolorireumatologici) • Alta potenza : chetorolac, indometacina(colicarenale, in genere solo tempi brevi)

19. Il piùstudiatoIbuprofene CONSIDERATO SICURO, attenzione in caso di : - USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira - DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo)rischio di IRA - GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia - PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO-SCHELETRICI

20. Ibuprofene POSOLOGIA • Accettato in pediatria come sciroppo e supposte • (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg) • Dose raccomandata: • < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h • > 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

21. Ketorolac Possibili AMBITI di APPLICAZIONE • Colicarenale: prima sceltaindometacina • (1-2 mg/kg in infusione in flebopartendoveloci e rallentando in base allarisposta con infusione in 60 minuti) • Colicarenale: 0.5 mg/kg anchesublinguale(rapidamenteefficace) • Qualsiasidoloremaggioreacuto(colicarenale, biliare, frattura in adolescente)o con necessità di azione di risparmio di oppioide • Consideragastroprotezione per dosiripetute

22. Ketorolac • Ottimapotenzaanalgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma non sembrarilevanteclinicamente(pocoutilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicatodallespecifichelineeguida). • Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni. • Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamentesconsigliatooltrei 3 giorni • Ketorolac post tonsillectomiacomparabileallamorfina (ma fapiù nausea e vomito)

24. 486 bambini ricoverati in 11 anni in 9 ospedaliItaliani Incidenzastimatagastrite complicata da farmaci 2.4 su 10.000 bambini visti in PS

25. Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010

26. 2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS 6.6 % se siescludonoi bambini con danno da cause multifattorali

28. Oppioidi Deboli

29. La terapia farmacologica Come usarebene la CODEINA: • Dose: 1-3 mg/kg • Plafond di effetto(non serve aumentare la dose) • Ordine di potenza 10-15% dellamorfina • Farmacogenetica : 9% di little o non responder • 5-10% di super responder : rischioeffetticollaterali • penetraattraverso la barrieraemato-encefalicamegliodellamorfina • glieffetti anti-tussivi e gastrointestinalisiverificano a dosiminoririspettoalleanalgesiche

30. 2 morti e unasevera apnea in bambini chericevevanocodeina a dosaggiocorretto come analgesico post tonsillectomia. • Osservazionebreve (dimessi in 24 ore). • Riscontro di elevatilivelliematici di morfina e del genotipoSupermetabolizzatore CYP2D6 • Il rischio di complicanzerespiratoriepotrebbeesseremaggiorepropriodopo la tonsillectomiachepresenta di per séunacondizione a rischio di complicanzerespiratorie post chirurgiche

31. In alcuni stati prescrizione limitata sopra una certa età (2-3 anni a seconda) • Eliminata dal prontuario del Toronto Hospital for Sick Children (la morfina è più maneggevole – in ospedale, ovvio!)

32. Come usarebene la CODEINA: • Puòessererischiosoprescrivereunaterapiadomiciliare con codeina (e ugualmenteidro- e oxycodone) in pazientiche non vengonoosservati in presenza di altrifattori di rischio per apnee/depressionerespiratoria come: • Interventisulle vie aeree specie in etàprescolare (tuttiicasierano < 6 anni) • Altrimotivi di alteratafunzionerespiratoria • Altrifarmacidepressoridell’attivitàrespiratoria • Storia di apnee • Obesità • Insufficienzarenale • sciroppoparacetamolo-codeina: 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1.5 g di codeina • bustine 500 mg codeina e 30 mg paracetamolo • supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg

33. Tramadolo • potenzia di azione media • via deglioppioidi ( recettori mu) • via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilasciaserotonina, inibitore uptake norepinefrina) • azioneselettiva a livellospinale e a livello di nerviperiferici con azioneanestetica locale • metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione ( e effetticollaterali, geneticamentedeterminati)

34. Tramadolo • incidenza di effetticollaterali 11% circa ( nausea, vomito, prurito, rash) • maidescrittadepressionerespiratoria in etàpediatrica • non interferisce con FC e PA • non azionesullosfintere di Oddi • basso potenziale di dipendenzaedabuso

35. Oppioide di sintesi • Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusionelenta) ogni 6 ore • Nausea e vomito se infusionerapida • . menoeffetticollateralidellamorfina • . non usare sotto l’anno di vita: non attivol’enzimache lo metabolizza (CYP2D6) • Effetto“tetto” • co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg • Usare con cautela in convulsivinoti o nel trauma cranico • Monitorarel’attivitàrespiratorianeineonati in respirospontaneo ( tendenzaall’ipercapnia) Raccomandazioni Tramadolo

36. Oppioidi Forti Secondo la scala

37. LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di: