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ANESTESIA RAQUÍDEA

ANESTESIA RAQUÍDEA. PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB. ANESTESIA RAQUÍDEA. Miller´s Anesthesia Seventh Edition . Charter 51. Churchill Livingstone. ANESTESIA RAQUÍDEA. A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y farmacológicas.

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ANESTESIA RAQUÍDEA

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Presentation Transcript

  1. ANESTESIA RAQUÍDEA PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

  2. ANESTESIA RAQUÍDEA Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  3. ANESTESIA RAQUÍDEA A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y farmacológicas. Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  5. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES • Sépsis en sitio distinto al de punción. (corioamnionitiso infección de extremidades inferiores) • Enfermedad cardíaca: niveles sensoriales por encima de T6 es una contraindicación relativa para anestesia espinal. • Estenosis aórtica. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  6. ANATOMÍA • Bloqueo sensitivo ME. • Inicio • Tronco encefálico • Termina distalmente • Cono medular L3 en lactantes, L1 en adultos. 30% - T12, 10% - L3. Espacio subaracnoideo S2 Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  7. ANATOMÍA • Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran variabilidad interindividual. • Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores (motoras). • Volumen del LCR solo guarda relación con el peso. • Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo. • El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presión intra-abdominal. Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  8. ANATOMÍA • Piamadre: Muy vascularizada. • Aracnoides: Avascular, responsable del 90% de la resistencia a la migración farmacológica. • Duramadre: Extensión de Duramadre craneal. Va desde agujero magno hasta S2 (filum terminal) MENINGES Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  9. ANATOMÍA • SS: LCR, nervios raquídeos, trabéculas, vasos sanguíneos, lig. Dentados. • Espacio Subdural (virtual): líquido seroso. Fracaso ocasional. Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  10. ANATOMÍA Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  11. ANATOMÍA The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  12. ANATOMÍA Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  13. ANATOMÍA The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  14. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES • Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA • Simpatectomía depende altura del bloqueo. • 2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea) • Misma altura con epidural. • Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18% • Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10% • Ptes coronarios RVS 33% (La precarga depende de la posición del paciente durante la anestesia espinal) Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  15. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES • Factores de Riesgo para Hipotensión (Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas elevadas por encima del corazón, no debería haber cambios significativos en el gasto cardíaco después de la anestesia espinal.) 20 grados The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  16. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES • FC puede descender por bloqueo alto. • Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4. • Bloqueos más altos de T4 • Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia. • Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%. • FSCO: similar a la TAM. Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina) Replanteamiento de la Cocarga. Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  17. EFECTOS FISIOLÓGICOS RESPIRATORIO • Vt: sin cambios. • Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis de la musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma) • Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del encéfalo. (Frénico – Diafragma) • Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis de músc. respiratorios. Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  18. EFECTOS FISIOLÓGICOS GASTROINTESTINAL • Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática (vagal) sin oposición. (Atropina T5) Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  19. EFECTOS FISIOLÓGICOS GASTROINTESTINAL The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  20. EFECTOS FISIOLÓGICOS RENAL • Retraso de Egreso Hospitalario. • Evitar administración excesiva cristaloides. Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  21. TÉCNICA Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  22. TÉCNICA PREPARACIÓN Agujas Intradurales: • Cortantes. (Quincke – Babcock) • Separan. (Whitacre y Sprotte) • Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción. • Grandes mejoran sensación táctil. Quincke Sprotte Whitacre Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  23. TÉCNICA POSICIÓN Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  24. TÉCNICA POSICIÓN Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  25. TÉCNICA PROYECCIÓN Y PUNCIÓN • Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS. • L2-L3, L3-L4, L4-L5. • La piel se debe limpiar con una solución estéril de limpieza, y el área debe ser cubierto de manera estéril. • Habón cutáneo. • Bisel paralelo a las fibras duraleslong. • Anestesia local. opcional. Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  26. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA • Se palpa el espacio deseado. • La aguja se coloca con un ángulo craneal leve de 10 a 15 grados. • Avanza los tejidos y ligamentos hasta llegar al SS. (Duramadre) The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  27. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA • Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR. • Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto generalmente toma 5-10 segundos. • Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90 grados puede ser útil. • Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la aguja, y colocar la aguja más craneal. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  28. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA • Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad. • > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico. • < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal. • Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media. Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se reinserta la aguja. Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios en la dirección cuando la aguja llega a las meninges. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  29. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA • Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el paciente puede sentir una parestesia. • Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable es una raíz nerviosa cola de caballo • Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en contacto con una raíz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia. • Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg. 0,5 ml/seg The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  30. TÉCNICA APROXIMACIÓN PARAMEDIANA • Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o dificultad para flexionar la columna vertebral. • El paciente puede estar en cualquier posición: sentado, lateral, prono. • Identificar el nivel correcto para la colocación de la anestesia espinal. Palpar la apófisis espinosa. • La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se dirige hacia el centro del espacio. • Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm inferior a la apófisis espinosa superior. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  31. TÉCNICA APROXIMACIÓN PARAMEDIANA Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  32. TÉCNICA APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA) • Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1. • Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas posterosuperiores. • Dirección cefálica y medial. • Primera resistencia que se pasa es el ligamente amarillo. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  33. TÉCNICA APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA) Miller´sAnesthesiaSeventhEdition. Charter 51. Churchill Livingstone

  34. FARMACOLOGÍA La elección de un anestésico local se basa en la potencia del agente, el inicio y duración de la anestesia y los efectos secundarios de la droga. La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y la eliminación. Absorción The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  35. FARMACOLOGÍA La médula espinal tiene dos mecanismos para la captación de los anestésicos locales. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  36. FARMACOLOGÍA The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  37. FARMACOLOGÍA El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación de los anestésicos locales del tejido de la ME. Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en el espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de la duramadre en ambas direcciones. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  38. DISTRIBUCIÓN The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  39. BARICIDAD The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  40. MEDICAMENTOS LIDOCAINA • El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos con una duración de 1 a 1,5 h. • Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación con síntomas neurológicos transitorios (SNT) • SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  41. MEDICAMENTOS BUPIVACAINA • Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia espinal con muy poca incidencia de SNT. • El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con una duración de 210 a 240 min. • Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en anestesia espinal en los Estados Unidos. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  42. MEDICAMENTOS TETRACAINA • Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de 210 a 240 minutos al igual que la bupivacaína. • SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína. Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas del 0% al 30%. Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la bupivacaína. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  43. ADITIVOS PARA LOS AL VASOCONSTRICTORES ADRENALINA INTENSIFICAN Y PROLONGAN LA ANESTESIA FENILEFRINA SINDROME DE CAUDA EQUINA?? The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  44. ADITIVOS PARA LOS AL EPINEFRINA The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  45. ADITIVOS PARA LOS AL OPIOIDES • Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta dorsal de la ME: (mu, Kappa, delta). • Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han utilizado por vía intratecal. • Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen náusea, prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo, retención urinaria. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  46. ADITIVOS PARA LOS AL AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA) • Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y bloqueo motor. • Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por mecanismos presinápticos y postsinápticos. • Induce hiperpolarización en el asta ventral de la ME y facilita la acción de los anestésicos locales, prolongando así el bloqueo del motor cuando se usa como aditivo. • Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y sedación. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  47. ADITIVOS PARA LOS AL Inhibidores de la Acetilcolinesterasa • Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y producen analgesia cuando se inyecta por vía intratecal. • Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la acetilcolina y la generación de óxido nítrico. • Los efectos secundarios: náuseas y vómitos, bradicardia ansiedad, agitación, inquietud y debilidad de extremidades inferiores. (no permiten su uso generalizado.) The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  48. COMPLICACIONES LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE • Tasa de complicación neurológica 0,03%. • Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción de agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de la médula espinal, la contaminación bacteriana del espacio subaracnoideo, o formación de hematoma. • No se sabe si la inyección del anestésico local después de una parestesia provocada se debería evitar. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  49. COMPLICACIONES SINDROME DE CAUDA EQUINA • Se asocia con el uso continuo de microcatéteresespinales. • El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal se asocia. • Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través de catéteres continuos espinales o anestesia espinales múltiples. • Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do de anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina. • Evitar uso conservantes. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

  50. COMPLICACIONES ARACNOIDITIS • Puede ocurrir después de la inyección intratecalde AL o de esteroides. • Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio intratecal, sustancias neurotóxicas, las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral, el trauma. • Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos locales, detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin querer se inyectan en el canal espinal. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

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