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Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme

Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. ESTHER 13 mai 2011 Dominique Kerouedan, MD, MPH, MSc., PhD. Plan de la présentation. I. Etapes historiques des stratégies internationales de lutte contre le sida en Afrique (analyse du FM /sida)

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Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme

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Presentation Transcript

  1. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ESTHER 13 mai 2011 Dominique Kerouedan, MD, MPH, MSc., PhD

  2. Plan de la présentation I. Etapeshistoriques des stratégies internationales de lutte contre le sida en Afrique (analyse du FM /sida) II. Contexte historique d’émergence du Fonds mondial III. Principes du FondsMondial IV. Organisation institutionnelle du FM sur le terrain V. Résultats VI. Evaluation à 5 ans du FondsMondial: synthèse et enjeux en suspens VII. Priorités du Fonds Mondial en 2011

  3. Human resources crisis From the lack of HRH to the HRH crisis • Population growth • Low level of recruitment in the public sector • Insufficient training of health workers • Urbanisation of the population • Universal access to prevention, care and ttt for HIV/AIDS, in Africa where the disease burden for AIDS, TB, malaria, maternal deaths and infant deaths are the highest • Chronic diseases • HW not doing what they are supposed to do • Migration of health workers • Working and living conditions • Low salaries • Attracting opportunities advertised abroad, UK and USA

  4. strategies: overview • 1978: Declaration of Alma Ata and primary care • 1987: The Bamako Initiative (MOH meeting in Mali) • 1990: Poverty reduction strategies and new financial instruments: from project aid to funding through HIPC, SWAPs, SBS and GBS (increased) EC and the World Bank are major actors and funders, and HSS and reform is a key intervention • 2000: The Millennium Declaration and MDGs • 2000-2010: Global Health Partnerships, as well as innovative financing • GAVI: www.gavialliance.org • GBC against HIV/AIDS www.gbcimpact.org • GFATM: www.theglobalfund.org • UNITAID www.unitaid.eu • IHP+ www.internationalhealthpartnership.net New actors • Private foundations and funding “The Bills” Clinton and Gates

  5. Funding mechanisms Rester dans les mandats Policy and Strategies Countries UN agencies provide technical support WHO UNICEF UNAIDS UNFPA UNDP Technical support from bilateral agencies or private consulting firms or independent experts IHP+ HSS Countries Project HIPC & Poverty reduction strategies European Commission, UK, World Bank Sector support, SWAPs SBS and GBS (financial technical expertise) Global fund AIDS,TB, malaria PEPFAR GAVI, IFFM UNITAID

  6. What are countries and international organisations supposed to do in health? Basic public health planning at national level: understanding and planning from there to improve a given situation; international agencies support these national processes • 1st step, Health situation and response analysis: where do we start from? • How to we get the information, what are the sources, what are the instruments? • Are priority setting and planning processes evidence-based? • 2nd step: planning and programming at country level • Objectives: what do we wish to do • Strategies: how are we going to do this • Activities: what is necessary to tend to the objectives • Mobilising resources (domestic and international, public and private or PPPs) • Implementing • Monitoring and measuring results: information needed (technical and managerial/financial) • Evaluate (technical, managerial and financial information needed) • Reformulate over the next phase

  7. I. Etapes historiques des stratégies internationales de lutte contre le sida • 1985. Premiers cas de sida en Afrique. • 1987-1996. Mise en place du Programme mondial sida de l’OMS à Genève et des PNLS dans les Etats africains: le GPA/OMS préconise: (i) la surveillance épidémiologique, (ii) une stratégie « tout prévention» sexuelle et sanguine, (maternelle), et (iii) le ttt syndromique des IO (algorithmes de diagnostic et ttt) • 1996. Conférence sur le sida à Vancouver : efficacité des ARV • Création de l’ONUSIDA dirigée par Peter Piot jusqu’en 2009: programme conjoint des Nations Unies (10 agences ONU et BM): stratégie « tout ARV » aux lendemains des conférences de Vancouver (96) et d’Abidjan (97). Et surtout souci de coordination interne à l’ONU Approche traitement plutôt que prise en charge des malades (labo, médicaments IO, diagnstic, etc. )

  8. II. Contexte d’émergence du Fonds Mondial • Initiative de Kofi Annan SG « l’Africain » (1997-2006). Le sida, la tuberculose et le paludisme tuent 6 millions de personnes par an dans le monde, record d’incidence en Afrique • Le G8 d’Okinawa en juillet 2000 approuve de nouveaux objectifs relatifs à la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme • 2000 la Déclaration du Millénaire fixe les 8 Objectifs du millénaire pour le développement, dont l’OMD 6 est de combattre le sida et les autres maladies. • J. Sachs Report « Macroeconomics and Health » OMS 2001 • "More donor assistance is urgently needed to close the financing gap in health in the poorest countries of the world... Assistance from developed nations should increase from the current levels of about US$ 6 billion per year globally to US$ 27 billion by 2007 and US$ 38 billion by 2015" - Commission on Macroeconomics and Health

  9. II. Contexte de création du FM (Suite) • Avril 2001: la conférence d’Abuja chefs d’Etats africains en faveur des 3 maladies et engagement « 15% » des budgets publics en faveur de la santé • la Session Spéciale de l’Assemblée Générale des NU sur le VIH/SIDA en juin 2001 (UNGASS) : la pandémie de sida est une question de sécurité internationale: en 1998, 200 000 morts/ par conflits armés2 Millions de morts sida • S.G. des N.U Kofi Annan lance un appel en faveur de la création d’un Fonds; soutenu par plusieurs organisations lors des réunions internationales (e.g. Le Sommet de l’OUA, le sommet du G8 à Okinawa en 2000 et à Gênes en 2001

  10. Historique: création du Fonds et contexte 2001 Session spéciale de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur le SIDA (UNGASS) 2001 G8 à Gênes: Création d’un groupe de travail de transition TWG: • 40 représentants des pays en développement, pays donateurs, ONG, secteur privé et système des Nations Unies • 3 réunions, consultations régionales et thématiques • Élaboration de principes directeurs pour le Fonds • Fin 2001: les membres de chaque groupe concerné du Fonds (les pays donateurs, les pays en développement, les ONG et le secteur privé) sélectionnent des représentants auprès du Conseil du Fonds 2002 Document-cadre du Fonds Mondial

  11. III. Qu’est-ce que le Fonds Mondial? I. Présentation générale II. Fonctionnement du Fonds Mondial III. Programmes soutenus par le Fonds Mondial « Le Fonds mondial a été créé pour changer la situation et s’attaquer de front aux trois maladies qui condamnent un grand nombre de personnes à une mauvaise santé, à la pauvreté, à une mort précoce évitable, à la discrimination et à toutes autres formes de violations des droits de l’homme. C’est cette vision stimulante et noble qui unit notre action au sein du Fonds mondial.» • - Michel Kazatchkine,Directeur exécutif (vidéo)

  12. III. À l’origine: Le Fonds mondial est un partenariat public-privé indépendant ayant comme objectif de mobiliser des fonds additionnels et de les redistribuer de manière efficace et transparente, visant à promouvoir des partenariats, pour accélérer la prévention, la prise en charge et la réduction de l’impact des maladies de sida, TB et paludisme: c’est une institution de financement; Ce n’est pas une agence de l’ONU Le FM n’est pas représenté dans les pays du Sud Rôle clé des pays, des partenaires de l’ONU et des bailleurs de fonds bilatéraux pour réussir

  13. At the UN MDG Summit 20-22 September 2010 in NY:Head of the GF Executive Secretariat (left), Head of UNAIDS (right), the GF Ambassador Carla Bruni and President Sarkozy

  14. The Global Fund is an international financing institution mandated: Raise it Prove it What is the Global Fund? - To raise and to disbursesubstantial new funds Invest it - To operate transparently and accountably - To achieve sustained impact on HIV/AIDS, tuberculosis and malaria BG/290607/1

  15. Global Fund Guiding Principles • Operate as a financial instrument, not an implementing entity • Make available and leverage additional financial resources • Support programs that reflect national ownership and respect country-led formulation and implementation • Operate in a balanced manner in terms of different regions, diseases and interventions • Pursue an integrated, balanced approach to prevention, treatment and care • Evaluate proposals through independent review processes • Establish a simplified, rapid and innovative grant-making process and operate transparently, with accountability.The fund should make use of existing international mechanisms and health plans. • Focus on performance by linking resources to the achievement of clear, measurable and sustainable results.

  16. IV. Organisation institutionnelle • Dans les pays • Country coordinating mechanism (CCM) • Bénéficiaire principal (BP et sous bénéficiaires) • Local Fund agent (LFA): mesure de la performance • Audits indépendants annuels LA SUBVENTION EST SIGNEE AVEC LE BP • À l’échelle globale • Secrétariat exécutif: le Fund portfolio manager (FPM) • Technical review panel (TRP) • Conseil d’administration • Technical evaluation reference group (TERG) • Office of the Inspector General • Partnership forum

  17. Partnership Approach to Governance A diverse partnership reflected in the Board and Country Coordinating Mechanisms • NGOs from Global North • NGOs from Global South • Communities living with, and affected by, the diseases • Donors • Recipient Countries Civil Society Public Sector (Governments and Agencies) • Private Sector • Private Foundations • WHO • UNAIDS • World Bank • UNITAID • RBM • Stop TB Partnership… Technical Agencies and Partnerships Private Sector

  18. Grant Lifecycle Management Process

  19. Etapes de subvention pays • Création du CCM, rédaction collective du projet, soumis au (comité d’examen des projets TRP (soit VIH, soit TB, soit Palu, soit VIH/TB) • Approbation (plusieurs classements et commentaires du TRP au CCM) • Négociations pour la subvention (BP, LFA, Secrétariat) • Evaluation du BP (programmatique, M&E financière) • Accord de subvention avec le BP; critères de performance contractuels; Mise en œuvre et suivi évaluation • Délais de décaissements, en tout presque 1 an

  20. Etapes de soumission des projets

  21. Global Fund Financing by Principal Recipient Type (mid-2010) Source: Global Fund Grant Data

  22. Financement de la prévention rapport 2009

  23. Expenditures by Service Delivery Area for HIV (cumulative, by 2008 reporting cycle) Treatment, 27% Prevention, 30% TB/HIV Collaborative Activities, 1% Others, 3% Behavioral change – mass media, 2% Source: Global Fund, unpublished Enhanced Financial Reporting data, 2008

  24. V. Résultats • 21.9 milliards de dollars mobilisés à l’échelle mondiale de gouvernements, donateurs publics et privés, • 12.5 milliards de dollars décaissés au travers de 863 subventions dans 140 pays • 2/3 du financement mondial de la lutte contre le paludisme et la tuberculose • 19% du financement monfial contre le sida en 2008 • 50% du financement mondial de traitement des patients sous ARV 5 millions de patients sous ARV depuis fin 2009, soit 36% des patients éligibles au traitement selon les directives OMS 2010, ou 52% des patients éligibles selon les critères OMS 2009. In Eastern Europe 19%

  25. Results and achievements Achievements are around outputs and outcomes (coverage) • Voluntary counselling and testing services • PMTCT coverage: 10% pregnant women to 45% (HIV+) • Access to ARV drugs from few hundreds in 1999 to 5 million patients in 2010 UNITAID and access to second line ARV drugs and to drugs for children with AIDS Impact on AIDS mortality • But what is the impact of increased funding and services on HIV prevention?

  26. What do indicators measure • Inputs • Process • Outputs • N people sensitized, HW trained • 40 VCT sites available in Eritrea • 30 PMTCT sites • 10 ARV therapy sites • Outcomes: 10% of HIV + pregnant women access PMTCT, immunisation coverage • Impact: reduction of mortality reduction of HIV incidence 15-24 y • Qualitative analysis financial and human resources Strategic planning Results ( n units) Level of Coverage (%) Level of achievement of Objectives and goals

  27. Challenges today • For 2 people under ARV, 5 new infections • The failure of HIV/AIDS prevention: 2.7 million people newly infected in 2009 • Majority of women (with all consequences on children and orphans health) • Programme weaknesses among high-risk groups: STI, Drug use, sex work, MSM, PMTCT programmes • How to be more effective and efficient • UNAIDS study • “Know your epidemic, know your response” • Weaknesses of health sytems for both preventive and curative services • Sustainability of funding to ARV therapy • Governance and leadership issues (Kickbusch) • Systems effects of AIDS funding: leadership, governance, medicines, M&E, policy-making, etc.

  28. Actors in Global health

  29. Global Fund Financing (by mid-2010) Funding to the Global Fund: Total pledges available = US$ 21.7 billion Total amount paid = US$ 16.7 billion Total Proposals Approved: Total approved grant amount = US$ 19.4 billion Total lifetime budget of grants = US$ 31.1 billion Grant Agreements Signed: Phase 1 agreements (two-year) = US$ 8.5 billion Grant renewals (Phase 2, RCC) = US$ 7.1 billion Total Amount Disbursed: US$ 11.2 billion BG/140709/6

  30. Contributions and Pledges from Public Donors, Top 10 (2002-2010) • Total contributions and pledges from public donors (2002-2010): US$ 18.6 billion (95% of total)

  31. Contributions and Pledges to the Global Fund (2002-2010) 1st Replenishment 2nd Replenishment • Total contributions received to date: US$ 17 billion • Total contributions and pledges due by end of 2010: US$ 19.5 billion

  32. Contributions and Pledges from Non-Traditional Donors (2002-2010) Total contributions and pledges from non-traditional donors (2002-2010): US$ 933 million (5% of total)

  33. Global Fund M&E FrameworkFocus on coverage HIV/AIDS TB MALARIA Increasing ‘Coverage’ Key indicators BCC Condom VCT PMTCT ITN Vector control Prevention Increased people reached For chronically ill OVC Care & Support Increased service points supported ARV OI Detection and treatment MDR-TB Anti-malaria treatment Home-based management Diagnosis Treatment Increased people trained to deliver services Policy development Strengthening CS Stigma reduction Laboratory Human resources Community TB care Resistance Monitoring Coordination and partnership Supportive Environment GP/290607/2

  34. Top Three Indicator Results (2004-2010) (millions) 8.0 130 (millions) 122M 120 DOTS 7.0 ART 110 7M ITNs 100 6.0 90 Cumulative DOTS uptake 5.0 80 70 4.0 Cumulative ITNs distributed 60 50 3.0 and 40 2.8M 2.0 30 Current ART 20 1.0 10 0.0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Source: Global Fund Grant Data GP/021209/9

  35. Key Indicators of Global Fund Grant Performance (mid-2010) Source: Global Fund Grant Data All figures cumulative numbers except for “people currently on ART” GP/290607/5

  36. The Global Fund vidéo • http://www.theglobalfund.org • http://www.theglobalfund.org/en/globalfundvideo/

  37. VI. THE 5-YEAR EVALUATION OF THE GLOBAL FUND2002-2007

  38. Overview of the Five-Year Evaluation • Independent evaluation Macro International • Three interconnected study areas, with a final synthesis report, to analyse 2002-2006 • Two-year period of evaluation (April 2007 - April 2009)

  39. Les 3 domaines d’études de l’évaluation à 5 ans du FM • SA1 - Question 1: Efficacité organisationnelle du FM Le FM au travers de ses politiques et actions, reflète-t-il ses principes fondamentaux, y compris en agissant comme un instrument financier plutôt que comme une entité exécutante et en renforçant la responsabilité et la participation des pays? En respectant ces principes, opère-t-il de façon efficace? Réalisée en 2007 Rapport disponible sur le site du FM: www.theglobalfund.org

  40. SA2 de l’évaluation à 5 ans du FM • Question 2: Efficacité du système de partenariats du Fonds Mondial et les effets sur les systèmes de santé Dans quelle mesure le système de partenariats du Fonds Mondial soutient-il efficacement les programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme au niveau national et mondial? Quels sont les effets à plus grande échelle du partenariat du Fonds Mondial sur les systèmes de santé? Réalisée en 2007/2008. Rapport présenté au CA en 2008 disponible sur le site www.theglobalfund.org

  41. Etude SA3 de l’évaluation du FM • Question 3: Impact du Fonds Mondial sur les 3 maladies Quelle est la réduction globale du fardeau du sida, de la tuberculose et du paludisme et quelle est la contribution du Fonds Mondial à cette réduction? Réalisée en 2008 Rapport publié en 2009

  42. Caractéristiques de l’étude 3 • Réalisée par Macro International, qui a regroupé divers prestataires et universités: African Population and Health Research Center, Harvard School of Public Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Organisation Mondiale de la Santé • Objectif: évaluer globalement, à travers l’étude de certains pays, l'impact collectif que le FMSTP et d'autres partenaires internationaux et nationaux ont eu sur la réduction du SIDA, de la tuberculose et du paludisme à la suite de la mise à l’échelle des programmes permis par l’augmentation massive des fonds. • La couverture des interventions a-t-elle augmenté et l’incidence, la prévalence et la mortalité se sont-elles améliorées à la suite de la mise à l’échelle ? • Coût : 11.7 M USD • Principes directeurs : • Contribution pas attribution • Apprentissage et renforcement de capacité • Procédés à l’initiative des pays • Transparence • L’étude s’est déroulée dans 18 pays , à travers l’analyse de données préexistantes dans 10 pays (Bénin, Burundi, DRC, Ghana, Kirghizstan, Lesotho, Moldavie, Mozambique, Rwanda, Vietnam) et la collecte et l’analyse de nouvelles données dans 8 pays (Burkina Faso, Cambodge, Ethiopie, Haïti, Malawi, Pérou, Tanzanie, Zambie)

  43. Les évaluateurs: le contrat Signature du contrat avec les consortiums sélectionnés pour l’évaluation en Mars 2007 (16,2 millions de dollars) Consortium pour les domaines d’étude 1 & 2 - Macro International - John Hopkins University School of Public Health - The Indian Institute for Health Management Research - The Core Group - Axios International - Development Finance International Consortium pour le domaine d’étude 3 - Macro International - African Population and Health Research Centre - WHO (Department of Measurement and Health Information Systems) - John Hopkins University School of Public Health - Harvard University School of Public Health

  44. Synthèse en 9 points 1.Le FM a mobilisé des volumes de financement très importants 2. Diversité des partenaires mais engagements clairs 3. Rôle du pilotage du CCM (pas seulement élaboration de projet) 4. Augmentation de la couverture des services 5. Les dysfonctionnements des services de santé, un frein à l’extension des services de prévention et de prise en charge

  45. Résultats synthétisés en 9 points (suite) 6. Accès aux populations vulnérables doit être mesuré 7. Mesure de la performance axé sur les outputs, peu impact et qualité 8. Clairement positionner le FM dans ce qui relève de ses missions et ce qui relève des autres institutions et des pays 9. Stratégie de management du risque insuffisante

  46. Ce que l’évaluation analyse peu • Les questions stratégiques nationales et internationales au travers du partenariat du FM dans le pays et à l’échelle globale • Capacités des récipiendaires BP ou SB, et expertise technique • L’absence de la question de sécurité sanguine et transfusionnelle de l’étude • La faible capacité des services du ministère de la santé à la passation de marchés • La contribution aux systèmes de santé:3 points: • La contribution positive du FM au renforcement des systèmes de santé laboratoires, sécurité sanguine, etc.) • Les effets systèmes des financements du Fonds mondial: financements et priorités de santé de santé publique nationale • Est ce au Fonds mondial de renforcer les systèmes de santé?

  47. Autres sujets non exploités • Si les subventions ont permis de réduire le « out of pocket » des malades n’a pas été exploré • Les financements sont octroyés à la demande sans régulation entre les pays, selon le niveau de pauvreté, la population ou le nombre de personnes vivant avec le VIH, à niveau d’épidémie équivalents • Accès inégal des pays d’Afrique francophone aux ressources du Fonds mondial : étude à faire pour analyser les effets de cela, conjugué au retrait de l’aide bilatérale française, européenne et allemande en même temps dans la même région

  48. Conclusion • Le Fonds Mondial a su mobiliser de l’argent et le rendre rapidement et massivement disponible dans les pays • Ceci a permis de multiplier les activités de prévention et de prise en charge des patients avec des effets modestes en termes de prévention du sida (tout public) et perceptibles sur la tuberculose et le paludisme et la réduction mortalité par sida (ARV) • L’impact est difficile à mesurer du fait de la qualité des systèmes d’information sanitaire; les effets systèmes ne sont pas bien analysés • Impact relatif sur palu et TB, échec sida: le FM doit cibler davantage des interventions efficaces de prévention au sein des groupes à risques: usagers de drogue, prostituées, IDU, homosexuels, femmes enceintes/nnés • Nécessité pour les partenaires et donateurs de mobiliser l’expertise nationale et internationale, technique et manageriale dont ont besoin des pays, en même temps que travailler globalement au renforcement des systèmes de santé et en synergie (et à accroître l’utilisation des services de santé) • Enjeux: reconstitution des ressources du Fonds mondial dans un contexte de crise financière et économique et round 10

  49. VII. Priorités pour le FM en 2011 • Fraud strategy • La conférence de reconstitution des financements du FM avec 11 milliards de dollars de promesses (3 scenarii: 13, 17 et 20 milliards de dollars) • Round 10 : identifier des critères de priorisation des propositions (sans revenir sur les critères d’éligibilité): • Révision des critères d’éligibilité en 2011 (Board mai) « The challenge of quantifying issues that are quelitative and political is not an easy task ». On s’éloigne des questions de qualité et d’efficacité sur le terrain

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