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Mycologie

CHAPITRE I. Mycologie. ICAAC 2012. Hôpital universitaire de référence 2000 (2 %), 2005 (6 %), 2010 (10 %) Mutations Cyp51A : TRL98H et TR46/Y121F/T28A Présent dans l’environnement +++. 14 12 10 8 6 4 2 0. Resistance aux azolés (%).

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Mycologie

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Presentation Transcript

  1. CHAPITRE I Mycologie ICAAC 2012

  2. Hôpital universitaire de référence • 2000 (2 %), 2005 (6 %), 2010 (10 %) • Mutations Cyp51A : TRL98H et TR46/Y121F/T28A • Présent dans l’environnement +++ 14 12 10 8 6 4 2 0 Resistance aux azolés (%) • Intérêt de tester la sensibilité in vitro des Aspergillus aux azolés • ICAAC 2012 - D’après Versteeg D. et al., abstract M-319, actualisé • Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (1)

  3. Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (2) • Hôpitaux généraux, étude prospective 2010 sur 235 isolats Hôpitaux généraux CHU • Répartition des résistances sur tout le territoire néerlandais (agriculture) • ICAAC 2012 - D’après Curfs I. et al., abstract M-334, actualisé

  4. Étude prospective 2010-2011 • 34 pays, 98 laboratoires, 3 416 isolats • 3 107 Candida (20 espèces), 146 Aspergillus (11 espèces) • Méthode américaine CLSI (proche EUCAST européen) • Résistance aux azolés et aux échinocandines très faible • Fluconazole, S = 94,7 % • Voriconazole, S = 97,2 % • Échinocandines, S = 99 % S : sensible • ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé • Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (1)

  5. Émergence de souches résistantes aux échinocandines • Toutes avec mutations FKS • Vigilance • Intérêt de l’antifongigramme • ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé • Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (2)

  6. Revue de la littérature (1947-2011) • 179 cas • 94 cas prouvés (53 %) et 85 probables (47 %) • Hommes 70 %, âge médian de 48 ans (1-87) • ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé • Ostéomyélite aspergillaire : étude de 179 cas (1)

  7. Le plus souvent, l’OA concerne le patient non neutropénique. La douleur est au premier plan. L’atteinte vertébrale est la règle. Le traitement : chirurgie et antifongiques (> 3 mois) conduit à la guérison dans 94 % des cas, versus 80 % des cas en l’absence de chirurgie (p = 0,02). • Ostéomyélite aspergillaire (OA) : étude de 179 cas (2) • ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé

  8. Étude rétrospective internationale (21 centres : Brésil, Europe, Canada, États-Unis) • Comparaison des caractéristiques et de l’évolution des patients entre 2 périodes : 1985-2000 (86 cas) et 2001-2011 (79 cas) • Moins d’hémopathies malignes durant la seconde période (87 vs 99 %), mais autant de leucémies aiguës, de patients greffés et de neutropénies • Manifestations cliniques identiques (75 % de formes disséminées, 70 % d’atteintes cutanées, 50 % pulmonaires et 30 % sinusiennes) En rose p < 0,05 • ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé • Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (1)

  9. Devenir des fusarioses invasives • Aucune corrélation entre la sensibilité in vitro des isolats au voriconazole et la réponse au traitement • En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’évolution défavorable sont la neutropénie persistante, la corticothérapie et un traitement initial par amphotéricine B • Le traitement initial par voriconazole apparaît protecteur (HR = 0,36 ; IC95 : 0,15-0,84) p < 0,001 49 % Période 2 Période 1 16 % • ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé • Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (2)

  10. Les agents des mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichteimia) sont • Émergents en onco-hématologie (atteinte pulmonaire) • Responsables d’une forte mortalité • Résistants au voriconazole et aux échinocandines • Ambizygo : étude prospective multicentrique française (2007-2010) • Forte dose d’amphotéricine B liposomale (AmBl) en monothérapie • AmBl = 10 mg/kg pendant un minimum de 4 semaines (réponse, tolérance) • 34 patients : 25 mucormycoses prouvées (histologie) ou 9 probables (culture) • Maladies sous-jacentes • Hémopathies (18) [greffe de moelle (5), GVH (3), neutropénie (6), autres (4)] • Diabète (6), transplantation (3), traumatisme (3), autres (4) • Localisation de la mucormycose • Poumon (10), ORL (9), peau (6), disséminée (6), autres (3) • ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé • Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (1)

  11. Traitement Tolérance du traitement (n = 40) Réponse au traitement • Tolérance acceptable d’une forte dose d’AmBl compte tenu de la gravité de la pathologie • ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé • Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (2)

  12. Étude rétrospective grecque (2007-2011) • Comparaison • 58 patients avec CCNA • C. parapsilosis (33 %), C. glabrata (17 %), C. tropicalis (26 %) • 48 patients avec CCA et 104 témoins • Mortalité • 41 % CCNA versus 29 % CCA (p = 0,192) • Antibiotiques : facteurs indépendants (régression logistique) • C : quinolone (p < 0,001) • CCA : carbapénème (p = 0,003) • CCNA : bêtalactamine + inhibiteurde bêtalactamase (p = 0,011) C : Candidémie CCA : Candidémie à C. albicans CCNA : Candidémie à Candida non albicans • ICAAC 2012 – D’après Kofteridis D. et al., abstract M-1696, actualisé • Candidémies à Candida non albicans : facteurs de risque

  13. Étude espagnole cas-témoins (1985-2011) • 583 patients • 29 (5 %) avec récurrence (2 épisodes ≥ 30 j) • Médiane du délai de récurrence • 53 jours [30-1034] • Comparaison des espèces entre les 2 épisodes • 17 % d’espèces différentes = réinfection • 83 % mêmes espèces : rechutes ? • Biologie moléculaire sur 14 isolats, 10 (71 %) clones identiques Répartition des espèces • ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé • Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (1)

  14. Étude espagnole cas-contrôle (1985-2011) • Facteur indépendant de récurrence • C. parapsilosis • OR = 3,87 (IC95 : 3,5-4,17) • Nécessité d’une surveillance prolongée des candidémies à C. parapsilosis • ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé • Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (2)

  15. Étude italienne rétrospective 2008-2010 • 348 candidémies dont 133 en médecine interne (38 %) • Candidémies en médecine interne plus souvent associées à une antibiothérapie récente ou à un cancer • Mortalité plus élevée • ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé • Candidémie en médecine interne : spécificités (1)

  16. Administration du traitement antifongique 48 h après la candidémie • Risque de mortalité (régression logistique : facteur indépendant) • OR = 12 (IC95 : 1,5-99,5) p < 0,005 • Importance du traitement antifongique précoce • ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé • Candidémie en médecine interne : spécificités (2)

  17. Étude prospective espagnole (5 régions), 2010-2011 • 752 candidémies (729 patients) dont 34 % sur cathéter • Traitement 1re ligne fluconazole (53 %) - Mortalité (J30) = 30 % • Facteurs pronostiques : C. parapsilosis (favorable) et âge > 60 ans (défavorable) • ICAAC 2012 - D’après Puig M et al., abstract K-948 actualisé • Candidémie et mortalité : facteurs pronostiques

  18. Étude des modalités de prescription des antifongiques “un jour donné” réalisée en septembre 2011 dans 36 hôpitaux de 13 pays européens • En néonatologie (n = 266) • 5 % des anti-infectieux sont des antifongiques • 82 % des antifongiques sont prescrits chez des < 1 000 g ; 54 % prophylaxie • 67 % fluconazole (0,7 à 9 mg/kg/j) ; 29 % amphotéricine B ; 4 % flucytosine • En pédiatrie (n = 955) • 7 % des anti-infectieux sont des antifongiques • 88 % patients hémato-oncologie ; 63 % prophylaxie • 41 % formulations amphotéricine B, 38 % fluconazole, 7 % caspofungine • Les antifongiques “ancienne génération” restent les plus prescrits en pédiatrie à l’échelle européenne • ICAAC 2012 - D’après Bertaina C. et al., abstract G3-1559, actualisé • Utilisation des antifongiques en néonatologie et pédiatrie en Europe : projet ARPEC (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children)

  19. Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois • Étude rétrospective chez 58 patients (dont 35 prématurés et 24 enfants avec une pathologie gastro-intestinale) • Indications : 16 candidoses (dont 7 C. albicans et 7 C. parapsilosis) ; 42 traitements empiriques • Dose médiane par jour : 7 mg/kg (2-11) ; durée médiane : 13 jours (1-86) • 12 arrêts de traitement • 9 décès • 2 échecs • 1 transfert Événements indésirables graves > 10 % • Tolérance globale satisfaisante à la posologie de 7 mg/kg/j • ICAAC 2012 - D’après Nieves D.J. et al., abstract G3-1561, actualisé • Tolérance de la micafungine en pédiatrie (1)

  20. Chez le nourrisson de plus de 3 mois et l’enfant • Étude rétrospective chez 243 patients, âge médian de 7 ans (4 mois-17 ans), dont 149 ayant une pathologie hémato-oncologique • Indications : candidoses ou aspergilloses prouvées ou suspectées, traitement prophylactique après greffe de moelle, neutropénies fébriles • Dose médiane par jour : 3,3 mg/kg (1-8) ; durée médiane de traitement : 14 jours (1-115) • 32 arrêts de traitement • 23 décès dont 9 d’infection fongique • 3 arrêts pour toxicité • 6 autres causes • Tolérance globale satisfaisante, tolérance hématologique non évaluable chez des patients recevant des facteurs de croissance hématopoïétiques et des transfusions multiples • ICAAC 2012 - D’après Arrieta A.C. et al., abstract G3-1560, actualisé • Tolérance de la micafungine en pédiatrie (2)

  21. Molécules plus actives sur : • Candida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Candida glabrata résistant aux échinocandines • Réelle avancée dans l’efficacité, études complémentaires en cours • ICAAC 2012 - D’après Morikawa H. et al., abstract F-818, actualisé • ASP9726 : une nouvelle génération d’échinocandines en préparation

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