BRONCHOPNEUMÓNIA

1. BRONCHOPNEUMÓNIA

2. Bronchopneumónia • = akútny zápalový proces v oblasti respiračných bronchiolov, aleveolárnych štruktúr a/alebo pľúcneho interstícia • príčina najmä infekč. agens • komplikácie: pleuritída, parapneumonický empyém, pľúcny absces, gangréna pľúc a sepsa • rizikové faktory: vek, KV a respiračné komorbidity, fajčenie a imunodeficiencia • = mortalita nad 70r. až 25%! • delenie podľa pôvodcu: vírusové, bakteriálne mykotické parazitárne • delenie z klinického hľadiska: získané v komunite + nozokomiálne

3. Klinický obraz ochorenia • = začiatok môže byť náhly s triaškou a horúčkou, najmä pri bakteriálnom etiologickom agens • pri vírusovom ochorení - rozvoj pomalší, môže ho predchádzať zápal horných dýchacích ciest • teploty u detí bývajú pomerne vysoké, u starých ľudí subfebrilné až afebrilné • kašeľ - najprv suchý, dráždivý, neskôr s rôznou expektoráciou. Pri zápalovej reakcii na pohrudnici sa zjavujú aj bolesti na hrudníku, viazané na nadýchnutie a kašeľ • tachypnoe a dyspnoe, u detí alárne dýchanie a cyanóza

4. Diagnostika ochorenia • fyzikálny nález: auskultačne - zostrené dýchanie s inspiračnými prízvučnými rachôtkami v určitej lokalizácií, pritlmenie poklepu, trubicové dýchanie, zosilnená brochofónia • RTG snímka hrudníka – zatienenia rôzneho charakteru, veľkosti a lokalizácie • etiológia - bakteriologické vyšetrenie spúta, hemokultivácia + virologické vyšetrenie • dif. dg.- bronchogénny karcinóm, infiltratívna TBC, pľúcny infarkt, stáza na pľúcach pri ľavostrannom zlyhávaní srdca, exsudatívna pleuritída

6. Prípad dnešného cvičenia • Zavolali Vás ku 54- ročnému pacientovi, ktorý od včera leží, je schvátený, sucho dráždivo kašle, bolí ho hlava, potí sa a ťažko sa mu dýcha. • Udáva, že pred 3 dňami ho zastihla búrka. Zmokol a bolo mu zima. Na druhý deň ráno sa cítil slabý a malátny, boleli ho lýtka. Poobede dostal zimnicu, začal dráždivo kašlať a pri nádychu ho pichá vpravo dolu v chrbte. Mal teplotu 38,6 C ktorá večer vystúpila na 39,4 C . • Pacient neudáva iné ochorenia, neužíva dlhodobo žiadne lieky. • Pri auskultácii počujete oslabené dýchanie a trecí šelest v pravom dolnom pľúcnom poli.

7. Terapia bronchopneumónie • bezodkladne začať iniciálnu empirickú antiinfekčnú terapiu, spektrom účinku pokrývajúca najvýznamnejšie prevažujúce patogény so zohľadnením jednotlivých rizikových faktorov • znalosť epidemiologickej situácie + rezistencie respiračných patogénov na antibiotiká v danom regióne • antimikrobiálna terapia má byť cielená = nevyhnutnosť určiť etiológiu a citlivosť mikroorganizmov na antibiotiká /po identifikácií patogénu iniciálnu terapiu adekvátne upraviť/ + bronchodilatanciá mukolytiká expektoranciá antitusiká + pokoj na lôžku príjem tekutín príjem kalórií príjem vitamínov

8. Antimikrobiálne liečivá • cieleným mechanizmom zasahujú do štruktúry alebo funkcie buniek mikroorganizmov, a tým ich buď usmrcujú – baktericídny účinok, alebo brzdia ich rast a množenie – bakteriostatický účinok /imunodeficiencia a kachekt. pacienti!/ • nekombinujeme baktericíd. a bakteriostat. látky • selektívne pôsobenie na bb. mikroorganizmov: vplyv na syntézu b. steny - baktericídne vplyv na syntézu proteínov a NK + inhibícia metabolických pochodov - bakteriostaticky

9. Rozdelenie antimikrob. látok • chemické – podľa podobnej štruktúry, látky s rovnakým mechanizmom pôsobenia a väčšinou aj rovnaké NÚ • baktericídne:beta-laktámové ATB, aminoglykozidy, bacitracín, izoniazid, metronidazol, chinolóny, vankomycín, teikoplanín, rifampicín • bakteriostatické:makrolidy, tetracyklíny, chloramfenikol, sulfonamidy, trimetoprim, linkomycín, klindamycín, etambutol, nitrofurantoin

10. Ideálne antibiotikum • Široké spektrum • Rýchle pôsobenie • Baktericídne • Vysoká selektivita, bez NÚ, nealergizujúce • Nevznikala by naň rezistencia • Vysoká biologická dostupnosť, dobrá penetrácia do tkanív, dlhý biolog. polčas • Nízka cena

11. Výber správneho antibiotika • Cielené podanie na základe identifikácie pôvodcu infekcie • Zváženie farmakokinetických vlastností • Zvolenie najvhodnejšej cesty podania a miesta podania. Pri závažných infekciách začíname s parenterálnou terapiou. Pri obmedzenej funkcii eliminačných orgánov znížime dávku alebo predĺžime dávkovací interval • Zníženie rizika podania odhalením predispozičných faktorov, ako je lieková alergia • Stanovenie rizikových skupín pacientov

12. Rezistencia na ATB prirodzená + získaná /strata vnímavosti pôvodne citlivých mikroorganizmov voči použitým ATB v priebehu ich používania/ skrížená rezistencia – látky s podobnou štruktúrou a s podobným mechanizmom účinku mechanizmus vzniku rezistencie: - produkcia enzýmov, ktoré zmenia štruktúru antimikrob. látky tak, že stratí antimikrobiál. účinok - mutačné zmeny na úrovni intracelulárneho recep. /betalakt. ATB – zmena štruktúry väz. m. pre PNC/ - zamedz. penetrácie ATB cez b. stenu /znemož. naviazanie ATB na miesto pôsob. na intracel.rec./ - zmena metabolickej cesty

13. Možnosti spomalenia vzniku rezistencie • správnou voľbou antimikrobiálnej látky • optimálnou a dostatočne dlhou dobou používania • správnym dávkovaním • v špeciálnych prípadoch ustálenými kombináciami /liečba TBC/

14. Farmakoterapia bronchopneumónie spôsobenej Streptococcus pneumoniae • Aminopenicilíny vo vysokých dávkach • Aminopenicilíny chránené inhibítormi betalaktamáz /ampicilín-sulbaktám, amoxicilín-klavulanát/ • Cefalosporíny III. generácie • Fluorochinolóny /levofloxacín, moxifloxacín/ = výhodou je vyššia koncent. v mieste pôsobenia /alveol. tekutina, makrofágy/ než je plazmatická koncentr.!

15. Rezistencia pneumokokov na antibiotiká • nárast rezistencie pneumokokov na prirodzené penicilíny, aj na cefalosporíny, makrolidy, doxyciklín = drug-resistant Streptococcus pneumonae • rizikové faktory vzniku: vek nad 65 rokov ATB terapia v posledných 3 mesiacoch imunodeficiencia komorbidity

16. Betalaktámové antibiotiká - v štruktúre betalaktámový kruh • baktericídne • brzdia syntézu bunkovej steny mikroorganizmov v poslednej fáze jej spevňovania peptidoglykánom • hydrofílne • nízka priama toxicita • nízky výskyt NÚ • spektrum účinku závisí od látky • patria sem PNC cefalosporíny monobaktamy karbapenémy

17. Penicilíny • od roku 1941 , der. kyseliny amínopenicilánovej • absorpcia perorálnych PNC po p.o. podaní lepšia z prázdneho žalúdka • G-penicilín, meticilín, karoxypenicilín, ureidopenicilín – nestabilné v kyslom prostredí žalúdka - podávame parenterálne • intracelulárne neprechádzajú, metabolizujú sa málo, vylučujú sa obličkami glom. filtr. aj tubul. sekréciou, vysoké koncentr. sa dosahujú v moči • minimálne NÚ, aj vo vys. dávkach netoxické alergia 5-8% • rezistencia: enzýmový typ – betalaktamázy + mutácie – znemožn. rozpoznanie recept. miesta

18. PNC s úzkym spektrom Benzylpenicilín – prirodzený PNC, acidolabilný, len parent. najmä g+, streptokoky, pneumokoky, meningokoky stredne závažné inf. vyvolané najmä betahemol. streptokokmi ťažké infekcie – vysoké plazmat. koncentrácie Na alebo K soľ kryštalického PNC i.v. /renálne ochorenia!/ depotné prípravky – i.m.- Prokaín PNC- 2x denne 1g Penicillín V – biosyntet.,acidostabilný, g+ mikoorg., zhodné spektrum účinku, nižšie plazm. koncentrácia – ľahšie streptok. infekcie a ich doliečovanie Penamecilín– predĺž. účinok, á 8h. Oxacilín, kloxacilín, dikloxacilín, meticilín protistafylokokové, odolné voči pôsobenie betalaktamáz produkovanými stafylokokmi, veľmi úzke spektrum, perorálne aj perenterálne podanie, á 4 až 6 h.

19. PNC so širším spektrom - aj G- mikroorg./E. coli, salmonely, shigely, H. influensae/ Aminopenicilíny - ampicilín, amoxicilín /=lepší prienik, vyššie plazm. konc./ acidostabilné, nie sú odolné voči betalaktam. nekomplik. infekcie močových, dýchacích a žlč. ciest najmä v kombinácií s inhibítormi betalaktamáz, peror. aj parent. použ. Karboxypenicilíny /karbenicilín, tikarcilín/ polosyntet. PNC, aj Pseudomonas aeruginosa, Proteus - pri syst. infekciách samostatne alebo v kombinácií s aminoglykozidmi acidolabilné – parenter. pod., tikarcilín v komb. s inh. betalaktamáz Ureidopenicilíny /azlocilín, mezlocilín, piperacilín/ acidolabilné, dobrý prienik do tkanív, intenzívnejšie na Proteus, Pseudomonas aeruginosa, piperacilín aj na niektoré anaeróby, najvyššia účinnosť, rezervované pre závažné infekcie

20. Cefalosporíny • podobný mechanizmus účinku ako PNC • široké použitie, v pediatrii a geriatrii • dobrá účinnosť a nízka toxicita • dobrý prienik do tkanív • vylučov. obličkami glom. filtr., tub. sekréciou • podľa farmakodynamiky – spektrum účinnosti, schopnosť penetrovať do bb., stabilita voči betalaktamázam - 4 generácie

21. Cefalosporíny 1. a 2. generácie 1. generácia cefalotín, cefazolín, cefalexín,cefradil úzke spektrum, proti G+/aj stafylokoky/, G- paličky, infekcie dýchacie, močové, kožné 2. generácia cefoxitín, cefaclor, cefamandol, cefuroxim rozšír. spektrum na G-bakt., odolné voči betalaktamázam, pôs. na H. influensae + niektoré anaeróby, menej na stafylokoky

22. Cefalosporíny 3. a 4. generácie 3. generácia cefotaxim, ceftazidím, ceftriaxón, empir. liečba ťažkých život ohroz. infekcií cielená liečba mikroorg. rezist. na PNC a cef. nižš. gen. - parent. pod. - častá aplik. infekty dýchacích ciest – p.o. - 1-krát denne 4. generácia cefepim, cefpirom vystupňovaný účinok proti stafylok., streptokokom a pseudomonádam ťažké nozokomiálne infekcie

23. Fluorochinolóny • chemoterapeutikum s vysokou ATB aktivitou • baktericídny účinok – selekt. inh. aktivity bakteriálnej gyrázy, kt. katalyzuje vytváranie kľučiek a stočením umožňuje uloženie DNA v bunkovom jadre • rezistencia – mutáciou DNA gyrázy • fluor – zvýšená účinnosť, lepšie kinetické vlastnosti – použitie pri systémových infekciách, aj závažných, závažné nozokomiálne pneumónie, uroinfekcie, gynekol. infekty, GIT infekcie, infekty dýchacích ciest • dobre sa vstrebávajú po peror. podaní, niektoré aj parenter. podanie /ciprofloxacín/, možné parenterál. úvodná terapia, potom perorálne použitie • dobrý prienik do mäkkých tkanív, kostí a pľúc

24. Levofloxacín • vysoká biologická dostupnosť • dobrý prienik do bronchiálnej sliznice a pľúcneho parenchýmu • pri stredne závažných a závažných inf. dýchacích ciest, komplik. uroinfektoch, infek. kože a mäk. tk. • interakcie pri absorpcii sa vyskyt. pri súčasnom podávaní solí železa, alebo antacíd s obsahom horčíka a hliníka • tzv. respiračný chinolón – účinok na G+ vyvolávateľov dýchacích infektov • NÚ: nauza, hnačka, zvýš. hepatatálnych enzýmov

25. Moxifloxacín • rýchlo sa dokonale vstrebáva po perorálnom podaní, rýchlo sa distribuuje do extravask. priestoru • pri metabolizácií nepodlieha oxidácií, preto nejaví známky interakcie s inými látkami, ktoré sa metab. cytochrómom P-450, • vylučovanie stolicou, menej močom • tzv. respiračný chinolón – účinok na G+ vyvolávateľov dýchacích infektov

26. Makrolidy • bakteriostaticý účinok – brzdia proteosyntézu mikroorganizmov • spektrum hlavne G+ baktérie, H. influenzae, niektoré anaeróby • prienik do buniek a ovplyvnenie intracel.patogénov /M. pneumoniae, chlamýdie/ • dobrý prienik do tkanív • metaboliz. v pečeni cytochr. P-450 interakcie: zvýš. plazmat. konc. teofylínu, digoxínu, antikoagulancií. Interakcia s antihistaminikami spôsob. závažnú komorovú arytmiu

27. Makrolidy • 2 generácie /erytromycín+spiramicín, roxitromycín, azitromycín, klaritromycín = lepšia farmakokinetika a tolerovateľnosť/ • málo toxické, dobre tolerované • NÚ: GIT + pečeň. funkcie

28. Tetracyklíny • bakteriostatické, výrazný výskyt rezistencie • infekcie vyvolané mykoplazmami, chlamýdiami, rickettsiami • resorpcia na lačno dobrá, nie s mliekom, antacidami, Fe 3+, ktoré zabraňujú ich vstrebávanie • dobrý prienik do tkanív okrem CNS • pri renálnych ochoreniach nutná redukcia dávky • 2 generácie: tetracyklín doxycyklín – lepšie farmakokin. vlast. /vyš. biol. dostupnosť, dlhší polčas = podanie 1-2x denne/ • NÚ: časté ale nezávažné, GIT, poruchy kostí a zubov cheláciou vápnika = kontraindik. u detí

29. Bronchopneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa • rizikové faktory vzniku: štrukturálne zmeny dýchacích ciest a pľúc, systémová terapia glukokortikoidmi, širokospektrálna ATB terapia v poslednom mesiaci, malnutrícia • antipseudomonádové betalaktámové ATB: cefepim, piperacilín-tazobaktám / obe aj na pneumokoky účinné/ vždy kombinovaná terapia s aminoglykozidmi /gentamycín/ a antipseudomonádový fluorochinolón /ciprofloxacín/

30. Atypické bronchopneumónie • priebeh ochorenia a nenápadný fyzikálny nález na pľúcach nekorešponduje s rozsiahlym nálezom na RTG pľúc, ale časť z nich má naopak ťažký akútny priebeh s možným rozvojom závažných komplikácií /ARDS/ • 30 – 40% bronchopneumónií • pôvodca = intracelulárne parazity /Mycoplasma pneumonie, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii/ + respiračné vírusy • výskyt prevažne v kolektívoch mladých ľudí • ATB terapia ktorá penetruje intracelulárne a interferujúca s proteosyntézou atypických mikroorganizmov

31. Výskyt mykoplazových bronchopneumónií podľa veku

32. Farmakoterapia atypických pneumónií • Makrolidy /erytromycín, klaritromycín, azitromycín/ • Tetracyklíny /doxycyklín/ • Fluorochinolóny /antipneumokokové/

33. Nové antibiotiká

34. Preskripčný algoritmusPneumónia v komunite

35. Klinický obraz Bronchopneumónia RTG vyšetrenie Mikrobiologické vyšetrenie vhodné Ambulantní alebo hospitalizovaní pacienti, p.o. liečba Detský vek Dospelí H. influenzae K. pneumoniae S. pneumoniae M. catarrhalis S. aureus H. influenzae S. pneumoniae Enterobacteriaceae Iniciálna terapia Cefalosporíny stabilné voči b-laktamázam alebo chránený aminopenicilín alebo makrolidy II. generácie

36. Klinický obraz RTG vyšetrenie Atypická pneumónia Ťažká s komplikujúcim ochorením Mikrobiologické vyšetrenie indikované M. pneumoniae Chlamýdia a ďalšie u atypických pneumónií S. pneumoniae Enterobacter S. aureus anaeróby H. influenzae Iniciálna terapia Iniciálna terapia makrolidy fluorochinolóny (u dospelých) cefalosporíny stabilné voči b-laktamázam alebo chránený aminopenicilín plus makrolidy/chinolón Ďalej podľa klinického stavu, prehodnotenie o 48 hodín

37. ANTITUSIKÁ • kašeľ = reflex. obranný mechanizmus, ktorým sa dých. cesty zbavujú cudzorodého materiálu, aj sekrečných produktov • úplné potlačenie kašľa je nežiaduce a nemožné • dlhotrvajúci kašeľ však môže oslabiť pacienta a namáhané dých. svalstvo je bolestivé, vtedy indikujeme antitusiká • antitusiká použijeme len pokiaľ poznáme etiológiu kašľa a liečime kauzálne pôvodné ochorenie ! Delenie: • antitusiká s centrálnym účinkom a štruktúrou opiátov 2. antitusiká s centrálnym účinkom a periférnym účinkom s inou štruktúrou

38. KODEÍN = zníženie citlivosti centra pre kašeľ • vlastnosti podobné morfínu, menej účinný • p.o. podaný sa dobre vstrebáva z GIT-u, metaboliz. v pečeni na morfín a norkodeín, vylučuje sa obličkami nezmenený alebo ako glukuronid, prestup do materského mlieka = útlm dýchania dojčaťa • interakcie: + IMAO, tymoleptiká, fyzostigmín, neostigmín - naloxon, nalorfín, pentazocín = zvyšuje analgetický účinok analgetík-antipyretík = potenciácia tlmivého účinku CNS iných liečiv = s ópioidnými analgetikami – prehĺbenie depresie CNS a dychového centra

39. KODEÍN • indikácia: symptomat. potlačenie dráždivého neporduktívneho kašľa známej etiológie v kombinácií s kauzálnou terapiou základného ochorenia • kontraindikácie: sťažená expektorácia, najmä pri pokročilejšom štádiu bronchopulmonálnej choroby, precitlivenosť na zložku lieku, zákaz alkoholu /výrazne zvýši tlmivý účinok na CNS/! • dávkovanie: 15 – 30 mg 3x denne

40. FOLKODÍN = derivát kodeínu s vyššou účinnosťou, neznižuje bronchiálnu sekréciu, nebýva príčinou závislosti, tlmí kašľací reflex inhib. centra pre kašeľ v predĺženej mieche - terapia suchého dráždivého kašľa - zvyšuje tlmivý účinok látok tlmiacich CNS aj alkoholu dávkovanie: 10 – 20mg 3x denne

41. ANTITUSIKÁ KODEÍN. TYPU Etylmorfín = derivát morfínu podobný kodeínu, silnejší analgetický a antitusický účinok pri suchom dráždivom kašli pri akútnom zápale dýchacieho systému, TBC, spontánnom pneumotoraxe a pred diagnostickým výkonom dlhodobá aplikácia v gravidite = abstinenčné príznaky u novorodenca, prechádza do mlieka! Dextrometorfán = antitusikum bez analgetic. účinku, netlmí dychacie centrum, minimálne riziko závislosti, minimálne NÚ nie u pacientov s bronchiálnou astmou!

42. ANTITUSIKÁ NEKOD. TYPU centrálny účinok: pentoxyverín /tretinový účinok kodeínu, slabšie účinky, v antitus. dávkach nebol dokázaný depresívny vplyv na dych. centrum/, butamirát /účinné antitusikum používané v pediatrii, minimum NÚ/, klobutinol /kontraindikovaný v tehotenstve a dojčení/ periférny účinok: benzonatát, dropropizín /silné antitusikum s vlastnosťami podobnými butamirátu, mierny antihistamínový účinok, minimálne ovplyvňuje dychové cetrum/

43. EXPEKTORANCIÁ = odstránenie hustého hlienu z dýchacích ciest • Mukolytiká a sekretolytiká – znižujú viskozitu hlienu, resp. zvyšujú produkciu hlienu POZOR PRI SÚČASNOM PODANÍ ANTITUSÍK! BRÓMHEXÍN – zvyšuje podiel tekutého prieduškového hlienu a znižuje jeho viskozitu znížením priečneho prepojenia kyslých mukopolysacharidov, podporuje vylučovanie hlienov, zlepšuje ciliárnu funkciu, farmakoterapeuticky účinný je metabolit ambroxol AMBROXOL – mukolytické a sekretolytické účinky, aktivácia riasinkového epitelu N-ACETYLCYSTEÍN - štiepi disulfidické mostíky spájajúce mukopolysachardové vlákna v hliene, pri sťaženej expektorácií, pri chronickej bronchitíde a mukoviscidóze, aj profylakticky 2. Sekretomotoriká - zvyšujú aktivitu riasinkového epitelu /betasympatikomimetiká, éterické oleje/