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Miguel Aidé-UFF

XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia. São Paulo 2011. Miguel Aidé-UFF. Qual o melhor escore de Gravidade/Mortalidade na DPOC. Miguel Aidé-UFF. História Natural da DPOC. VEF 1 (% à idade de 25). N unca fumou ou não suscetível à fumaça. 100. Fumo u regularmente e

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Presentation Transcript

  1. XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia São Paulo 2011 Miguel Aidé-UFF

  2. Qual o melhor escore de Gravidade/Mortalidade na DPOC Miguel Aidé-UFF

  3. História Natural da DPOC VEF1 (% à idade de 25) Nunca fumou ou não suscetível à fumaça 100 Fumou regularmente e suscetível aos seus efeitos 75 Parou aos 45 50 Incapacidade 25 Parou aos 65 Morte 0 25 50 75 Idade (anos) Fletcher C, Peto R. 1977

  4. História Natural da DPOC Estudo epidemiológico conduzido por Fletcher e Peto mudou o conceito básico da DPOC que antes era considerada duas doenças, o Enfisema Pulmonar e a Bronquite Crônica. Esse estudo focalizou a obstrução aérea, unificando os parâmetros do distúrbio fisiológico da doença, em vez dos discretos subtipos, subentendendo que a perda da função pulmonar deve ser a base da avaliação da progressão da DPOC

  5. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolome R. Celli VEF1 → Marcador definidor da DPOC

  6. VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na população geral e em pacientes com DPOC

  7. O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11 Robert A. Wise “Assim, a noção que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é conseqüência do acúmulo da perda do VEF1 está muito bem estabelecido”

  8. O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11 Robert A. Wise  O VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos mais mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na avaliação do tratamento quanto na prevenção da progressão da doença O VEF1 é um marcador central para a definição e classificação da gravidade da DPOC Existem argumentos válidos que suportam a necessidade de se avaliar outros desfechos mais centrados no doente, outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1

  9. O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11 Robert A. Wise • O VEF1 correlaciona-se: •  Teste de exercício( capacidade máxima e TC6) •  Capacidade Vital e Capacidade Inspiratória •  Questionário de Qualidade de Vida •  Mortalidade • Exacerbações • Hiperresponsividade brônquica • Nutrição • Genético

  10. Qual melhor Escore de Gravidade/ Mortalidade?

  11. ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC PELA ESPIROMETRIA 2010

  12. Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008 Estádio Características pós BD Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração) I: LeveVEF1/CVF > 70%; VEF1 ³ 80% do previsto II: Moderada VEF1/CVF < 70%; VEF1 60% - 79% do previsto III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 40% - 59% do previsto IV: Muito Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto *Dispneia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estratificar gravidade COPD update. Can Resp J, 2008. DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc

  13. Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008 Classificação por Sintomas / Descondicionamento Estadiamento Sintomas Leve dispneia andando rápido, ladeira / MRC -2 Moderado dispneia que faz parar de andar em 100 m / MRC 3-4 Grave dispneia em casa, mudando a roupa / MRC – 5, IRC, ICD COPD update. Can Resp J, 2008. DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc

  14. ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC *VEF1/CVF e VEF1 pós BD 2004

  15. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É, QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO BRONCODILATADOR. Um sistema de estadiamento mais compreensivo incorporando: idade, gasometria arterial, índice de dispneia, IMC, TC6 em adição ao VEF1 *Esse critério deve permitir melhor manejo da DPOC

  16. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Prováveis Idade VEF1 Gases sanguíneos TC6 Dispneia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

  17. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli VEF1 → Marcador definidor da DPOC

  18. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Prováveis Idade VEF1 Gases sanguíneos TC6 Dispnéia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

  19. The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Pinto –Plata VM et al. Eur Respir J 2004; 23: 28–33 Patcientes que sobreviveram tinham maior valor do TC6 (275¡98 m) comparados com os que morreram (188¡98 m). b) Diferenças entre a primeira e segunda avaliação do TC6 6MWD nos grupos de sobreviventes G1 e não sobrevivente G2***: p< 0,001

  20. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Prováveis Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispnéia IMC Biomarcadores - Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo PCR

  21. Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83 Jørgen Vestbo et al. Objetivos: Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC 19329 indivíduos convidados do CCHS 1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média) FFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura² Foi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade, considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar

  22. Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83 Jørgen Vestbo et al. CONCLUSÕES: •  Baixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC • Baixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo naqueles do IMC normal • Exacerbações estava associado com baixo FFMI • O FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve ser considerado na avaliação rotineira nos pacientes com DPOC • A Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e barato

  23. Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-59 Annemie MWJ Schols et al. CONCLUSÕES Massa de gordura livre é independente preditor de mortalidade sem relação com a massa de gordura O estudo suporta a inclusão da avaliação da massa corpórea como marcador sistêmico de doença grave no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

  24. Área de Sessão Cruzada do Músculo da Coxa é Melhor Preditor de Mortalidade do que o IMC em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166:809-813 Karine Marquis et al. MTCSACT é melhor preditor de mortalidade do que o IMC, com forte impacto nos pacientes com VEF1< 50% Casaburi R, ERR 2006 Bolton et al.AJRCC 2004

  25. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Prováveis Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispneia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

  26. Dispneia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440 Koichi Nishimura et al. 227 doentes em 5 anos VEF1 Grau de dispneia *O estadiamento de gravidade não afetou significantemente a sobrevida em 5 anos 7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos

  27. A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Prováveis Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispneia IMC Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

  28. Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1 207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia; Capacidade de Exercício  ÍNDICE DE BODE Escala multidimensional de 10 pontos onde altos escores indicam maior risco de morte 625 pacientes com DPOC → validade do BODE, cujo desfechos : morte por causa respiratória e outras causas N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

  29. Análise de sobrevivência KM • Q1= 0-2 • Q2= 3-4 • Q3= 5-6 • Q4= 7-10 • Q4= 7-10= 80% de morte em 52 meses • E1 >50% do VEF1 • E2= 36-50 do VEF1 • E3 <35 do VEF1 Risco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65

  30. CONCLUSÕES *O ÍNDICE BODE: Sistema de graduação multidimencional que inclui:  Um domínio que quantifica o declínio da função pulmonar → VEF1 Um domínio de percepção de sintomas → escala de dispnéia Dois domínios que expressam conseqüências sistêmicas → IMC e TC6 *Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer causa como também de causa respiratória e fácil de ser aplicado N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

  31. CONCLUSÕES O VEF1 é importante no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras variáveis provaram ser úteis para compreender a evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de caminhada de 6 minutos. O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve contemplar essas variáveis

  32. Objetivos: Avaliar a correlação entre o índice de BODE convencional e o BODE modificado pela substituição de TC6 pelo consumo de oxigênio(V’O2 ) em mililitros por minuto por kilograma e V’O2 % ,em 50 doentes com DPOC VEF1 - 65,3 ± 23,6% BODE convencional BODE V’O2 máximo em mL/min/Kg e V’O2 máximo em % CHEST2007;132:477-482

  33. V’O2 - consumo máximo de oxigênio TCPE incremental Preditor de mortalidade Avaliação de gravidade e grau de descondionamento físico Consumo de oxigênio (medida objetiva) Teste alvo em treinamento físico CHEST,2007

  34. CHEST,2007

  35. CHEST,2007

  36. Conclusões: 1-TC6 é teste submáximo e pode não expressar a real capacidade física do paciente 2-V’O2 máximo é padrão áureo para avaliar capacidade física ao lado de boa correlação com a sobrevivência 3-BODE índice tem excelente correlação com BODEV’O2 mL/min/Kg e principalmente com BODEV’O2 % 4-Teste do V’O2 máximo não é disponível 5-Estudo reforça a utilidade prática do índice de BODE convencional CHEST,2007

  37. Freqüência das exacerbações e gravidade: ambos aumentamrisco de mortalidade 1.0 1.0 0.8 0.8 (1) A P<0.0002 NS 0.6 0.6 (2) P<0.0001 Probability of surviving Probability of surviving P=0.005 P<0.0 B P=0.069 0.4 0.4 P<0.0001 (3) NS C 0.2 0.2 (4) 0.0 0.0 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Time (months) Group (1)no acute exacerbations Group (2)acute exacerbations requiring emergency service visits without admission Group (3) patients with acute exacerbations requiring one hospital admission Group (4) patients with acute exacerbations requiring readmissions Group A patients with no acute exacerbations Group B patients with 1–2 acute exacerbations requiring hospital management Group C patients with >3 acute exacerbations Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. Miravitlles M . Respir Med, 2011

  38. Objetivos: se a exacerbação é fator prognóstico independente de base de gravidade da doença: 1- aplicação combinada da EA grave da DPOC e índice de BODE oferece melhor capacidade de predição do que o BODE 2- se a EA grave da DPOC pode simplificar o índice de BODE pela substituição de TC6 Respir Med 2009;103:692-669

  39. BODE índex convencional – 10 escores e-BODE (BODE + EADPOC) – 12 escores 0 – EADPOC não grave 1 – 1 – 2 EA grave da DPOC 2 – 3 ou mais EA grave da DPOC BODE x ( BODE – TC6) + EADPOC – 9 escores 0 – EADPOC não grave 1 – 1 – 2 EA grave da DPOC 2 – 3 ou mais EA grave da DPOC ► 4 quartiles

  40. e-BODE (IMC; VEF; MMRC; TC6 + EADPOC) Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 35%

  41. BODEx (IMC; VEF; MMRC + EADPOC) Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 44%

  42. Frequência da exacerbações Respir Med 2009;103:692-669

  43. Conclusões: 1- EA grave da DPOC fator prognóstico de primeira ordem no mesmo plano do índice de BODE 2- Aumento da frequência da exacerbações = pior prognóstico. 3- Para cada nova exacerbação o risco de mortalidade ajustado aumentou 1,14x 4- e-BODE não melhorou a capacidade de prognóstico do índice BOBE 5- BODEx tem capacidade prognóstica similar ao índice de BODE 6- Esse índice simplificado pode ser o passaporte para implementação de um escore multidimencional Respir Med 2009;103:692-669

  44. BODE: você é o “CARA”

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