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TEP NA GESTAÇÃO profilaxia - diagnóstico - tratamento

Jaquelina Sonoe Ota Arakaki UNIFESP. TEP NA GESTAÇÃO profilaxia - diagnóstico - tratamento. TEP – GESTAÇÃO & PUERPÉRIO. FISIOPATOLOGIA Hipercoagulabilidade Até 4 – 6 semanas pós-parto  Progesterona  complacência venosa  Útero  fluxo venoso nas veias pélvicas e VCI.

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TEP NA GESTAÇÃO profilaxia - diagnóstico - tratamento

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  1. Jaquelina Sonoe Ota Arakaki UNIFESP TEP NA GESTAÇÃOprofilaxia - diagnóstico - tratamento

  2. TEP – GESTAÇÃO & PUERPÉRIO • FISIOPATOLOGIA • Hipercoagulabilidade • Até 4 – 6 semanas pós-parto •  Progesterona •  complacência venosa •  Útero •  fluxo venoso nas veias pélvicas e VCI

  3. TEP GRAVIDEZ – FATO OU MITO? • 268.525 partos (EUA)* • TEV 0,06% • 1 TEV:2000 gestações • 33% mortalidade materna (Reino Unido 97-99) *Gherman RB et al. Obstet Gynecol 1999

  4. TEP – GESTAÇÃO e PUERPÉRIO • Estudo de coorte • 30 anos (1966-1995) • Olmsted County, Minnesota • Resultados • 50080 nascimentos • 100 casos TVP ou TEP • TEP – RR: 4.29 (95%IC, 3.49-5.22;p<0,001) • Pós-parto > gestação Helt JA et al. Ann Intern Med 2005; 143:697-706

  5. TEP e GESTAÇÃO • Fev 2005 – Ago 2006 • 1,3/10000 gestações • IC 95% 1,1-1,5 • 70% fator risco associado • Multíparas (OR 4,03) • IMC≥30kg/m2 (OR 2,65) Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: 453-61

  6. Multiple Environmental Genetic Assessment Study • Março 1999 – Setembro 2004 • 285 pacientes: 857 controles • Risco TEV • 5x (OR 4.6; 95%IC 2,7-7,8) – gestação • 60x (OR 60.1; 95%IC 26,5-135,9) – puerpério • 52x (OR 52.2;95%IC 12,4-219,5) – Fator V Leiden • 31x (OR30.7;95%IC 4,6-203,6) – mutação protrombina 20210A Pomp ER, JTH 2008;6(4):632-637

  7. PROFILAXIA NA GESTAÇÃO

  8. PROFILAXIA NA GESTAÇÃO • PRÉ-PARTO • HBPM vs HNF • HNF + AAS vs AAS • PÓS-PARTO • HNF vs HIDROXIETIL-AMIDO • HNF ou HBPM vs PLACEBO • HNF vs HBPM TOTAL : 649 mulheres Gates S. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004.

  9. Def. anti trombina III Prótese cardíaca Síndrome antifosfolípide+TEV prévio TEV prévio Def.proteína C ou S Síndrome antifosfolípide sem TEV Heparina SC ajustada TTPA 1,5-2x (0,2-0,4 UI/ml) Warfarina no pós-parto Heparina SC ajustada 7500-10000UI 2x/dia ( 0.1-0.2 UI/ml) Warfarina pós-parto 6 sem. PROFILAXIA NA GESTAÇÃO Toglia MR N Engl J Med 1996;335(2):108-114 Dahlman TC Am J Obstet Gynecol 1989;161:420-5

  10. DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO RISCOS vs ACURÁCIA

  11. DIAGNÓSTICO TEP - GESTAÇÃO

  12. DIAGNÓSTICO

  13. TEP – PROPABILIDADE CLÍNICA • DISPNÉIA com ou sem - DOR TORÁCICA OU HEMOPTISE (+) • (A) ausência de outra causa • (B) presença de fator de risco maior (A) + (B) : alta probabilidade clínica (A) ou (B) : intermediária probabilidade clínica nem (A) nem (B) : baixa probabilidadeclínica BTS

  14. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Dispnéia (73%) • Dor pleurítica (66%) • Tosse (37%) • Hemoptise (13%) • Dor pleurítica + hemoptise (65%) • Dispnéia isolada (22%) • Choque: 8% PIOPED

  15. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Dispnéia (73%) • Dor pleurítica (66%) • Tosse (37%) • Hemoptise (13%) • Dor pleurítica + hemoptise (65%) • Dispnéia isolada (22%) • Choque: 8% Gestante 70% PIOPED

  16. DÍMERO- D Epecificidade 19-29% Valor preditivo negativo 94%

  17. D-DÍMERO n=108 Idade : 16-42 anos Francalani I et al.Thromb Res 1995; 78(5):399-405

  18. Má formação : > 100 a 200mGy • QI : > 100mGy • Retardo mental/microencefalia: > 1000mGy • Leucemia/cancer : > 10 mGy (RR 1,4) Most risk Less Least

  19. CINTILOGRAFIA PULMONAR

  20. CINTILOGRAFIA - GRAVIDEZ • Exposição feto • V/Q - 0,2-0,3 mGy a 0,9mGy • Dose segura : • < 50 mGy • RX+V/Q+arteriografia • < 5 mGy • Maioria dos centros utiliza dose reduzida do radioisótopo • Orientar hidratação : eliminar radioisótopo da bexiga

  21. DIAGNÓSTICO TEP – PIOPED II

  22. RESULTADOS – PIOPED II • CT v deve ser incorporada na investigação de TEP • Pode ser utilizada como único método para • Excluir TEP em baixa probabilidade clínica • Confirmar TEP em alta probabilidade • Nos demais casos devem utilizar outros métodos auxiliares N Engl J Med 2006; 354 (22):2317-2327

  23. ANGIO TC - GRAVIDEZ Circulação hiperdinâmica  Volume plasmático  Acurácia???

  24. ANGIO TC - GRAVIDEZ • Radiação • Dose média fetal 0,06mGy (segura) • Maior risco neoplasia mama na gestante? • Contraste • Risco baixo de choque anafilático mãe/feto • Ausência efeito mutagênico em animais • Atravessa a placenta • Avaliar função tireoidiana na 1ª.semana

  25. RNM - GRAVIDEZ • Segurança • Não definida • Gadolíneo • Atravessa a placenta • Efeitos adversos não relatados

  26. DIAGNÓTICO TEP - GRAVIDEZ Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

  27. DIAGNÓSTICO TEP - GRAVIDEZ Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

  28. TRATAMENTO MORTALIDADE MATERNA RISCO SANGRAMENTO FETAL TERATOGÊNIA

  29. TRATAMENTO • HNF • SC, cada 12 hs • TTPA 2x normal ou fator anti-Xa 0,35 – 0,7 U/ml • Após ajuste: controle semanal • HBPM • Dose adequada ao peso ou fator anti X-a (4 hs após a injeção) 1 a 1,2 U/ml • Ou nível de pico 1,2 U/ml com manutenção acima de 0,5U/ml ACCP, 2004

  30. TRATAMENTO • Até 13°semana : HNF ou HBPM • Até metade 3° trimestre : warfarina • Até o parto : HNF ou HBPM • 2 semanas antes do parto : HNF • Evitar punção peridural (até 24hs antes da última dose) • Reiniciar heparina • 6hs após parto normal • 12hs após cesárea ACCP, 2004

  31. TRATAMENTO PÓS-PARTO • Heparina ou anticoagulante oral • Manter por pelo menos 6 semanas • Total de anticoagulação: mínimo 3 meses

  32. TEP NA GESTAÇÃO PROFILAXIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

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