LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.

1. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso Firenze 24 aprile 2010

2. È una diagnosi difficile… il 75% di TVP può essere asintomatico e il sintomo di esordio può essere una EP

3. Mortalità per TEV in Europa − studio VITAE(Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK) • Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentatoda decessi a causa del TEV (n=370.012), di cui il 70% in ospedale • Nel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato 108.535Extra-ospedalieri 261.477Intra-ospedalieri Decessi per TEV Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764

4. Incidenza di EP in Italia Le incidenze di EP sono diverse nei vari studi per i differenti criteri applicati nella raccolta dei dati: • 20 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Veneto, 4.500.000 abitanti) • questionari da reparti ospedalieri con indicazione delle tecniche utilizzate prevalentemente (ECG, RX torace, emogasanalisi arteriosa) • 30 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (elaborazione dati ISTAT) • 80 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Friuli Venezia Giulia) • questionari su tutti i pazienti accolti in ospedale con diagnosi di EP e dimessi • 100 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione della zona pisana presso unità di terapia intensiva) • tecnica utilizzata per la conferma diagnostica di EP = scintigrafia polmonare perfusiva Zonzin P et al. Ital Heart J Suppl 2001;2(12):1342-1356Roncon L et al. Crd 1999;107(44);735-741Tropeano PF Minerva Cardioangiologica 2001;49(1suppl):259-260Giuntini C et al. Chest 1995;107:3S-9S

5. COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL TEV • Stasi venosa cronica • Sindrome Post-Tromboflebitica (SPT):frequenza globale dopo TVP pari a 20-50% • edemi cronici agli arti inferiori • dermatite da stasi • ulcere venose • Ipertensione Polmonare Cronica (IPC) • incidenza cumulativa di IPC dopo EP • 1,0% a 6 mesi; • 3,1% a 1 anno; • 3,8% a 2 anni. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004;164:17-26Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125(1):1-7 Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:2257-2264

6. DIMENSIONI DEL PROBLEMA INCIDENZA:1,6 – 1,8 % popolazione generale 1000 assistiti 6 sospetti/anno 2 casi/anno (Lensing 1999) Recidiva a 5 anni 20% Rischio EP fatale 2,6% (Hansson 2000)

7. DIMENSIONI DEL PROBLEMA solo il 25 – 30% dei pazienti con sintomatologia compatibile hanno una TVP confermata all’esame strumentale segni e sintomi non sono né SPECIFICI né SENSIBILI

10. Se non sai dove stai andando finirai da qualche altra parte P.S. Wells Jama ‘98

11. PHILIP S. WELLS Lancet 1995 Lancet 1997 Jama 1998 Ann Intern Med 2001 New Engl J Med 2003

12. SCALA DI WELLS • Paralisi, immobilizzazione +1 • Degenza a letto > 3 giorni +1 • Neoplasia +1 • Dolorabilità sist.venoso prof. +1 • Edema di tutto l’arto +1 • Edema polpaccio <3 cm controlaterale +1 • Edema improntabile +1 • Circolo superficiale ectasico +1 • Diagnosi alternativa verosimile -2 ALTA PROBABILITA’ >2 “likely” BASSA PROBABILITA’ <2 “unlikely” (Wells P. N Engl Med J 2003)

13. D - DIMERI Prodotti di degradazione della fibrina Nel sospetto di TVP hanno alto valore predittivo negativo

14. Negli ultimi anni l’esame ECODOPPLER (US) è diventato il “gold standard” nella diagnosi di TVP per la sua accuratezza diagnostica (tecnologia, operatori) che arriva ad una sensibilità del 93% e ad una specificità del 98 %

15. CARATTERISTICHE US TVP • Non comprimibilità del vaso • Presenza di echi intraluminali • Assenza di segnale Doppler

16. FASI STORICHE Pletismografia Flebografia Doppler C.W. Ecodoppler Ecocolordoppler

17. TVP - DEA Nov '03

18. TVP - DEA Nov '03

19. TVP - DEA Nov '03

24. La PROBLEMA…in letteratura “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” Elliott CG, Goldh376 Elliott Chest 2005 Ravenna, 14 Maggio 2008

25. IL MMG… • Proseguimento della prevenzione nel paziente operato per artroprotesi d’anca o chirurgia addominale maggiore (oncologica); e nel paziente dimesso da un reparto internistico con persistenza dei fattori di rischio per TEV • Instaurazione della prevenzione nel paziente con malattie mediche acute o croniche per il quale non venga posta l’indicazione del ricovero • Instaurazione della prevenzione in circostanze strettamente ambulatoriali

26. ASPETTI DI PREVENZIONE AMBULATORIALE • Paziente oncologico candidato a chemioterapia • Donna in gravidanza con trombofilia nota e/o pregressa MTV • Traumatologia maggiore dell’arto inferiore • Fattori di rischio “minori” in pazienti con trombofilia nota e/o pregressa MTV e/o terapia ormonale (in corso od interrotta di recente)

28. LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE !!!

29. EBPM: caratteristiche farmacologichee vantaggi clinici rispetto all’ENF Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S

30. EBPM: effetti anticoagulanti Le Eparine a Basso Peso Molecolare inattivano di preferenza il fattore Xaed esercitano un’azione minoresul fattore IIa (trombina), proprio perché formate (in misura diversafra loro) da catene più corterispetto all’eparina non frazionata L’inattivazione del fattore Xa può essere ottenuta da piccoli frammenti della lunga catena di eparina purché contengano una “sequenza minima critica” (13 monosaccardie un pentasaccaride) per legarsi all’antitrombina III Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S

31. Le EBPM sono clinicamente intercambiabili?(LINEE GUIDA ACCP 2008) Poiché sono prodotte con metodiche differentidi depolimerizzazione, le EBPM differisconouna dall’altra, almeno per quel che riguardale proprietà farmacocinetiche e il profilo anticoagulante. Quindi, questi farmacinon sono clinicamente intercambiabili Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S

32. Unicità di ciascuna EBPM Sebbene le EBPM abbiano profili molecolari simili,la composizione chimica può variare: queste variazioni possono influire sulle proprietà biologiche. Ogni EBPM è da considerarsi un farmaco a sé stante. Fareed J et al. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:53-68

33. Profilassi tromboembolicaIndicazioni, posologie e schemi di somministrazionedelle EBPM attualmente in commercio in Italia *

34. TrattamentoIndicazioni, posologie e schemi di somministrazionedelle EBPM attualmente in commercio in Italia *

35. PRESCRIZIONE “OFF LABEL” • REGOLAMENTATA DA: • . Legge “Di Bella” N°94/1998 • . Legge N°296/2006 • . Delibera Reg. Toscana N°148/2007

36. LE EBPM HANNO RADICALMENTE MODIFICATO IL PRIMO APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA TVP E HANNO RESO POSSIBILE, IN CASI SELEZIONATI IL TRATTAMENTO A DOMICILIO AFFIDANDO AL MMG UN COMPITO NUOVO

37. PROBLEMA DI LIVELLO MINIMO DI RISCHIO CHE GIUSTIFICA L’INVIO AGLI ACCERTAMENTI DI SOLITO OSPEDALIERI, RISPETTO ALLA SEMPLICE SORVEGLIANZA CLINICA PUNTEGGIO WELLS > o = 0 Gruppo di lavoro SIAPAV, SISET SIMEU, SIMG, CIF

38. La definizione del RISCHIO è fondamentale per il processo decisionale

39. La diagnosi in letteratura Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” Elliott CG, Goldhab005; 128:3372-3376 Ravenna, 14 Maggio 2008

40. APPROPRIATEZZA Una prestazione è appropriata quando comporta un corretto uso delle risorse e consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica domanda di assistenza

41. APPROPRIATEZZA CLINICA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA TVP - DEA Nov '03

42. PERCORSI CONDIVISI le modalità ed i criteri di valutazione devono fra i MMG e la strutture ospedaliere e devovo essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti CHIRURGIA VASCOLARE SGD “AGENDA DELLE URGENZE” dal 2006

43. TVP - DEA Nov '03

44. TVP - DEA Nov '03

45. PER CHI VUOL SAPERNE DI PIU’… www.ministerosalute.it eventi sentinella Linee guida SIAPAV, SISET, SIMG Minerva Cardioangiologica 48 201 2000 www.siset.org www.simg.it/areacv/supporti/tvp.htm www.bloodjournal.org

46. GRAZIE !