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Dra. María Boussard Rodríguez

DESAYUNO DE TRABAJO S.P.B.U. Dra. María Boussard Rodríguez. ENCRUCIJADA CLÍNICA. DEPRESIÓN BIPOLAR. Dra María Boussard. Problemas de diagnóstico. Variaciones históricas en la conceptualización: DIMENSIONAL CATEGORIAL. Problemas de diagnóstico. DIMENSIONAL

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Presentation Transcript

  1. DESAYUNO DE TRABAJO S.P.B.U Dra. María Boussard Rodríguez

  2. ENCRUCIJADA CLÍNICA DEPRESIÓN BIPOLAR Dra María Boussard

  3. Problemas de diagnóstico Variaciones históricas en la conceptualización: • DIMENSIONAL • CATEGORIAL

  4. Problemas de diagnóstico DIMENSIONAL Manía-Hipomanía-Estados Mixtos-Depresión-Temperamentos del humor Según la polaridad en que se afecten los dominios * HUMOR * PENSAMIENTO * ACTIVIDAD

  5. Problemas de diagnóstico • CATEGORIAL: DSM ICD T. Humor: Depresivo Bipolar I Bipolar II NationalInstitute of Mental HealthCollaborativeDepressionStudy reportó: -concordancia en historia familiar -distribución diferente según el género -tendencia a estabilidad diagnóstica en cada subtipo.

  6. Problemas de diagnóstico En la práctica clínica encontramos limitaciones. • los pacienten no “calzan” • los estados mixtos desdibujan las franjas Retoman el espectro Akiskal, Gahemi et al. - edad de inicio similar para TB I y TB II - core fenomenológico similar en M e H • frecuente ocurrencia de H en TB I • gradación sintomática con más severidad depresiva en TB II y maníaca en TB I.

  7. Actualmente Postura que acepta ambas aproximaciones: Conceptualiza que sobre un continuo espectral existen categorías sobreimpresas de casos arquetípicos en puntos específicos a lo largo del espectro. Vieta- Gahemi- Baldessarini- Benazzi y otros

  8. Continúan controversias • “Tr. Bipolar Juvenil” no hay consenso • Fenotipo confundible con TDM y F20 Los estudios de investigación incluyen distintos perfiles de pacientes.

  9. Depresión Bipolar • Típicamente la enfermedad B se inicia con sintomatología inespecífica seguida de depresión. • Promedio 2 años después aparece H o M. • Inicio generalmente en adolescencia. • El diagnóstico se tarda 10 años. • No es raro un retraso mucho mayor y la administración de AD convencionales • La esencia de la dificultad diagnóstica está en nuestra inhabilidad de separar TDM de TB únicamente por perfil sintomatológico.

  10. Rasgos comparativos DB y DM Aspectos Rasgos de bipolaridad ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fenomenología Síntomas atípicos Irritabilidad Melancolía Agitación o retardo psicomotor Curso Episodios breves de depresión Comienzo en edades tempranas Patrón de recurrencia o ciclado Respuesta a AD Tolerancia Mayor tendencia a: Inducción de viraje ciclado rápido o E. mixto

  11. Identificadores tempranos y marcadores biológicos.Goodwin- Hirschfeld- Mitchell- Malhi-Vieta-Bloomberg • Afectación cognitiva temprana en adultos • Identificación del déficit cognitivo bipolar en niños y adolescentes. • Marcadores por neuroimagen funcional: aumento del volumen de amígdala, disfunción cortical prefrontal ventral y anormalidades frontoestriatales.

  12. SuicidalidadKessler- Tondo- Goodwin- Baldessarini • Los pacientes B se suicidan 30-60 veces más que la pob gral . • 20% de pacientes no tratados se suicidan • IAE/suicidio es 3:1 para TB y 35:1 pob gral • Mayor riesgo en fase depresiva y mixta.

  13. Tratamiento • Review BIPOLAR DISORDER junio 2009 • Gin S Malhi, Danielle Adams y M. Berk. • Incluyeron RCT, metanálisis, reviews Cochrane, libros y reportes gubernamentales. • La síntesis de la evidencia disponible fue resumida y graduada según los niveles de evidencia del National Health and Medical Research Council

  14. Criterios de niveles de evidenciaNHMRC • Nivel I Evidencia obtenida de la revisión de todos los estudios controlados randomizados. • Nivel II E obtenida de por lo menos 1 estudio controlado randomizado apropiado. • Nivel III Estudios prospectivos bien diseñados (controlado y no aleatorio), estudios comparativos con controles corrientes (no aleatorios), casos control o series de tiempo interrumpido con grupo control. • Nivel IV Serie de casos con post test o pre/post-test. • Nivel V Opinión de expertos.

  15. Litio eficacia aguda • Primeros estudios mostraron superior al Pbo para DB, críticas- muestras pequeñas y corto plazo; interrupción abrupta de Li • Metanálisis recientes (Goodwin, Watanabe) muestran la eficacia de Li en DB y DU • Litemias = o > 0,8 meq/l Mejor respuestas cuando hay historia fliar de TB o directamente es un TB. Latencia de 6 a 8 semanas • Los EMBOLDEN no exigieron litemias de 0,8 EN SUMA: el Li ha demostrado suficiente eficacia para tratamiento agudo de DB

  16. Litio eficacia en mantenimiento M Reconocible h Recuperación d D Recurrencia Los trabajos que muestran al Li más antimaníaco pueden tener inadecuada selección de pacientes.

  17. Litio efectos adversos • Mejorables con ajustes posológicos y/ dosis. • β bloqueantes – temblor preparaciones tópicas – piel diuréticos – edema, polidipsia y poliuria cambio del preparado, fibras- tr gastroint. T4 – hipotiroidismo (1/3 de los pacientes) Más de 10 años 20% alteración renal ( una minoría irá a la IR)

  18. ANTICONVULSIVANTESVALPROATO • Eficacia en fase aguda pocos trabajos. • E. abierto 2001 Ketter en ptes vírgenes de tratamiento (TB II). • RCT Davis & Bertolucci 2005 y • RCT 2007 Gahemi muestran superioridad frente al Pbo.

  19. VALPROATOEficacia en mantenimiento • Un solo RCT Bowden- Calabrese y Mc Elroy con datos controversiales según Goodwin. • En 2003 Tohen y 2005 Calabrese mostraron a DIV más efectivo que Li en 20 meses en cicladores rápidos.

  20. VALPROATOEfectos adversos • Muchos relacionados a niveles plasmáticos altos. • Riesgo teratogénico en el 1er trimestre • Pancreatitis y disf hepática solo en menores de 2 años (1/49.000) • Alopecía – suplementación de Se y Zn (inhibición de la histona acetilasa). • Leucopenia y trombocitopenia con niveles > 105 µg/ml. • Aumento de peso es mayor con niveles >125 µg/ml • Toxicidad aguda letal por depresión SNC

  21. VALPROATOEfectos adversos • No se justifica seguimiento con funcional hepático. • Se vio que baja los niveles de colesterol en el mantenimiento. • No produce alteraciones cognitivas salvo en altos niveles plasmáticos. • Niveles óptimos 75- 100 µg/ml, una minoría tolera mal (niveles entre 45 – 75) y otra minoría responde mejor entre 100 – 125.

  22. Lamotrigina en fase aguda • 1999 Calabrese et al, LAM superior al Pbo en tratamiento agudo de la DB. • 2000 Frye, Ketter et al confirman. • 2008 metanálisis cuestiona esta eficacia. • 2009 Goodwin y Calabrese en forma independiente hacen metanálisis y metaregresión donde confirman la efecacia de LAM

  23. LAM en fase aguda • Obligatoriedad de titulación lenta muchas veces genera en el clínico la percepción de poca utilidad en agudo. • Estudios de asociación con Li (multicéntrico van der Loos) muestra seguridad y eficacia.

  24. LAM en mantenimiento • La evidencia en la prevención de recaídas de DB es claramente contundente a favor de LAM en los trabajos del 2003 y 2004 (Goodwin, Bowden, Calabrese) • 2008 Licht randomizado abierto muestra efectividad similar en profilaxis para Li y LAM pero mejor LAM en depresión y Li en manía.

  25. Estudio M de mantenimiento Lamotrigina es efectiva en prolongar el tiempo necesario para intervención por un nuevo episodio, en los pacientes que estuvieron recientemente hipomaníacos o maníacos. Prolongó la media de días para intervención un 65%.

  26. Estudio D de mantenimiento Calabrese et al, J Clin Psych. 2003 Ptes. TB I recientemente deprimidos, realizado en 15 países - 71 centros. Fase abierta con LTG 100 a 200 mg con medicación concomitante de 8 a 16 semanas. Ptes. estables se randomizaron a Fase Doble Ciego 5 brazos: LTG 400 mg (n=47), LTG 200 mg (n=124), LTG 50 mg (n=50), Li 0.8-1.1 mEq/L (n=121), Pbo. (n=121) durante 76 semanas.

  27. Lamotrigina vs. Pbo. en ciclado rápido Ptes. cicladores rápidos se enrolaban a la Fase de estabilización abierta con medica-ción concomitante y LTG 100 a 300 mg durante 8 a 12 semanas. Ptes. estables pasaban a Fase randomiza-da con 100-300 mg LTG o Pbo. durante 26 semanas. Calabrese, J Clin Psych 2000.

  28. LAM Efectos secundarios LTG PBO. Li LTG (n=1305) (n=190) (n=166) (n=227) Cefaleas 26% 19% 15% 19% Náuseas 12 11 20 14 Infección 11 13 11 13 Rash 11 5 5 6 Mareos 10 9 8 7 Somnol. 9 7 13 9 Diarrea 9 8 19 7 Temblor 5 5 14 4 Insomnio 8 6 10 10 Manía 3 7 4 4

  29. LAM efectos adversos • El riesgo de Stevens Johnson (en niños 0,3 a 2 %) y de Sindrome de Lyell es menor a 1%. Debe advertirse al paciente que vigile aparición de rush y particularmente si es con fiebre y dolor de garganta suspender la medicación y consultar.

  30. Carbamazepina • No existen estudios en fase aguda. • En mantenimiento sólo un estudio comparado con Li y fue favorable a Li

  31. AntipsicóticosFase aguda • La Olz con Fluoxetina (OFC) mostró superioridad frente al Pbo. • Quetiapina: BOLDER I Calabrese 2005 BOLDER II Thase 2006 EMBOLDEN I Young 2008 EMBOLDEN II Mc Elroy 2008 Fundamentan el uso de Q en monoterapia en fase aguda DB I y II Las guías CANMAT y ISBD 2009 colocan a Q en primera línea para DB

  32. AntipsicóticosFase aguda • Risperidona algún dato como coadyuvante • Aripiprazol un estudio abierto muestra beneficios cuando se agrega Ari a un AD y/o Val Li o Cbz

  33. Antipsicóticosen mantenimiento • Olz y Quet vs Pbo cuando se agregan a Li o Val confieren beneficio adicional aumentando el tiempo de una recurrencia, independiente de la polaridad del episodio índice. • Hay datos sugestivos de que Q puede ser tan efectiva como Li en prevención de recaídas a 2 años. • Risp y Zipra no tienen estudios de mantenimiento • Arip mostró eficacia en prevención de manía pero no de depresión

  34. Antipsicóticosefectos adversos • A corto plazo la sedación y efectos anticolinérgicos. • El verdadero problema es el efecto a largo plazo el Sd. Metabólico.

  35. Antidepresivoseficacia aguda • Resultados contradictorios: Un metanálisis muestra superioridad de todos los AD frente a Pbo Otro los AD agregados a Li peores resultados que Pbo + Li. • En STEP-BD Parox o Buprop + Li o AC tasa de respuesta 23,5% ; EH + Pbo 27,3% • 2008 McElroy & Carlson: Quetiapina superioridad frente a Pbo no Paroxetina

  36. AntidepresivosMantenimiento • Es cuestionable el uso a largo plazo. • Potencialmente pueden desestabilizar a la enfermedad. • En STEP-BD si se retiraba el AD a los ptes con buena respuesta aumentaba las tasas de recaída.

  37. Nuevos agentesen investigación • Modafinilomostró superioridad frente a Pbo asociado a Li o AC. • Pramipexole: algunos estudios muestran eficacia en DB I y II resistente. • Omega 3 : etileicosapentaenoato EPA resultados contradictorios, mejor respuesta 1 o 2 g/d • Antiglucocorticoides: Mifepristone (algún resultado significativo) • Celicoxib parecería acelerar la mejoría • NAC (N-acetilcisteína) precursor de glutatión.

  38. Psicoterapias • A largo plazo disminuyen las recaídas • Estudios de eficacia: CBT, Terapia Focal Familiar, T Interpersonal y de Ritmos Sociales, Psicoeducación.

  39. Físicos • ECT eficacia en tratamiento agudo. • ECT eficacia en mantenimiento. • TMS en fase de investigación

  40. Consideraciones clínicassuicidalidad • Li potencial antisuicida (Goodwin, Baldessarini, Tondo, Cipriani). • Los AC alguna evidencia en protección contra el suicidio. • Los AD como monoterapia aumentan el riesgo de suicidio.

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