Elektronická lékařská doporučení … z pohledu lékaře

1. Elektronická lékařská doporučení … z pohledu lékaře Jan Peleška Miroslav Zvolský David Buchtela

2. Lékařská doporučení (LD) Doporučení a protokoly, zvláště v počítačové formě, se stanou významným nástrojem pro: zajištění kvality zdravotní péče standardizaci postupů v medicíně lepší využití zdravotnických zdrojů regulaci nákladů

3. Doporučené postupy v lékařství(podle prof.P.Widimského) Právní předpisy postupy léčby stanovit nemohou! • Právně závazné: • MZ ČR, ČLK (www.lkcr.cz /dokumenty) • Věstník lékařské komory • Brané v potaz, avšak právně nezávazné: • ČKS, ČLS JEP, ESC

4. Doporučené postupy v lékařství • Co je péče „lege artis“ ? • Hodnocení přísluší medicíně, nikoli právu • Lékařská věda připouští často více postupů lege artis • Při hodnocení právního sporu je důležité, že doporučené metody musí být dostupné • v dané situaci/v daném zařízení/v daném státě

5. Lékařská doporučení (LD) jen v kardiologii 26 doporučení spolupráce terénu a specialistů kratší verze LD pro praktické lékaře (ne vždy) platnost LD cca 3 roky

6. 1999 ISH/WHO Doporučení pro léčbu hypertenze 3 rozdílné verze s různou délkou: 32 stran A4 - úplný text 12 stran A5 - Praktická doporučení pro praktické lékaře 2 strany A5 - informace o hlavních bodech

7. Doporučené postupy pro praktické lékaře Projekt MZ zpracovaný ČLS JEP s podporou grantu IGA MZ ČR 5390-3 celkem 305 doporučených postupů - onemocnění ze všech oborů 2000 stránek textu (4 balíky papíru do tiskárny)

8. Jaká je efektivita lékařských doporučení a přednášek o LD? dotazníkové akce (korespondenční, semináře s testem) léčba srdečního selhání – praxe a LD srovnání úrovně péče v terénu a u specialisty (stejné léky) u nejčastější kardiovaskulární choroby arteriální hypertenze M.Jozífová a spol: Cor Vasa 2003; 45 (11): 533-541

9. Kardiovaskulární skandál č.1 – špatná léčba hypertenze v populaci normalizace TK u hypertoniků GB 6% USA 31% ČR 38% (21%) PL ČR 75% PPK IKEM J.Widimský, Cor Vasa 2003; 45(11):530-532

10. Rezervy a limity: papírová vs. elektronická forma LD praxe potřebuje především algoritmus rozhodování v LD ne vždy a úplně blokové schéma postupu systémová anatomie vs. topografická anatomie, chirurgie systémy v interně vs. diferenciální diagnostika

11. Požadavky na ideální elektronickou formu LD algoritmus rozhodování pohotová různě obsáhlá informace v každém uzlu možnost simulace dalšího postupu při chybění dat automatický výpočet, resp. výběr místo hledání v tabulce

12. Propojení e-formy LD s elektronickým záznamem pacienta funkce upozornění na chybějící data pro rozhodování (reminder) automatický výběr dat z elektronického záznamu pacienta kontrola vlastního postupu srovnáním s LD

13. Možné typy zpracování LD Označení důležitých částí textu LD Vyznačení změn oproti předchozím LD Speciální aplikace („ušitá na míru“) Formalizovaný model (GLIF)

14. Barevné označení v textu

16. Speciální aplikace Doporučení pro léčbu hypertenze 1999 ISH/WHO Aplikace je volně přístupná na: www.euromise.cz  software  interaktivně  guidelines

17. Cíle léčby hypertenze snížení krevního tlaku dalších rizikových faktorů (např. diabetes, kouření, vysoký cholesterol) k snížení rizika kardiovaskulárních chorob- infarkt myokardu, mozková mrtvice, atd.

18. Cíle léčby hypertenze Proto jsme se soustředili na: stanovení pacientova kardiovaskulárního rizika výběr lékové třídy

19. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

20. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

21. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

24. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

25. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

26. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

27. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

28. Medicínská informatika – Systémy pro podporu rozhodování - 14.12.2006

29. Lékařská doporučení (LD) • Internet jako zdroj lékařských doporučení • Výhody: • lékařská doporučení v textové podobě • převážně ve formátech HTML a PDF • snadná dostupnost kdekoliv a kdykoliv • minimální náklady na zveřejnění • Nevýhody: • nestejná kvalita textů • umístění různě v Internetu na stránkách odborných společností

30. Lékařská doporučení (LD) • Internet jako zdroj lékařských doporučení • Zahraniční zdroje • Zahraniční odborné společnosti • Zahraniční portály – katalogy zaměřené na lékařská doporučení (guidelines) • http://guidelines.gov - National Guideline Clearinghouse • http://www.sign.ac.uk - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) • http://leitlinien.de , Giudelines International Network , New Zealand Guidelines Group , …

31. 31

32. 32

33. Lékařská doporučení (LD) Domácí zdroje lékařských doporučení • Lékařské odborné společnosti • Kardiologie - http://www.kardio.cz • Onkologie - http://www.linkos.cz/info_praxe/standardy.php?sta=1 • Doporučené postupy pro praktické lékaře – http://www.cls.cz/dp/seznam_dp.htm • Katalog / portál doporučených postupů • http://neo.euromise.cz/ddp

34. 34

35. Lékařská doporučení (LD) Databáze doporučených postupů Katalog doporučených postupů v ČR dostupnýchv elektronické podobě Informace o autorech, odborné společnosti, postihnutých onemocněních dle MKN, typu doporučení, síle použitých vědeckých důkazů EBM, … Možnost vyhledávání podle různých parametrů Informace o formalizované verzi doporučení pokud existuje

36. Elektronická lékařská doporučení … z pohledu informatika David Buchtela

37. Lékařská doporučení Lékařské znalosti je možné sepsat ve formě oborových doporučení Oborová doporučení jsou obvykle distribuována v textové podobě Pro počítačovou implementaci a zpracování je však nutné mít tato doporučení ve strukturované formě formalizovat

38. Formalizace lékařských doporučení Formalizace, tj. vyhledání, přehledné zobrazenía zakódování logické a procesní struktury textových lékařských doporučení,je pro další počítačové zpracování nezbytné Formalizaci je možné provádět řadou rozličných metod. Nejčastějším způsobem formalizace lékařských doporučení je použití grafického GLIF modelu.

39. GLIF model GLIF (Guideline Interchange Format) modelje výsledkem spolupráce Columbia University, Harvard University, McGill University and Stanford University GLIF poskytuje procesně orientovaný pohled na oborová doporučení Výsledným modelem je orientovaný graf skládající se z pěti hlavních částí (kroků): akce, rozhodování, větvení, synchronizace,stav

40. GLIF model Akce představuje specifickou činnost nebo událost (např. vyšetření, podání léků, …) Akcí může býti podgraf, který dále zjemňuje danou činnost

41. GLIF model Rozhodování představuje větvení (výběr) na základě automatického splnění logického kritéria a nebo rozhodnutí uživatele Následné akce mohou probíhat i paralelně

42. GLIF model Větvení a synchronizace Větvení se používá při modelování nezávislých kroků, které mohou probíhat paralelně Synchronizace slouží pro tyto kroky jako slučovací bod - V synchronizační podmínce může být (logickým výrazem) upřesněno, kterými větvemi je nutné projít a které jsou volitelné

43. GLIF model Stav značí klinický stav pacienta, ve kterém se nachází po provedení předchozího kroku (např. diagnóza, stupeň hypertenze, typ nemoci, …)

44. GLIF model - rozhodovací kritéria V každém rozhodovacím krokujsoupro každou volbu definovány 4 rozhodovací kritéria: strict-in– používá se pro podmínku, která může být vyhodnocena automaticky (např. logický výraz) nezávisle na uživateli např.– je systolický tlak 130 nebo vyšší jestliže je tato podmínka, určitě se bude pokračovat příslušnou větví strict-in strict-out rule-in rule-out strict-in strict-out rule-in rule-out

45. GLIF model - rozhodovací kritéria strict-out– je analogií absolutní kontraindikace Např. – má-li pacient dnu, nesmí mu být podána thiazidová diuretika jestliže je splněna podmínka, příslušnou větví se určitě nebude pokračovat – tato větev je zakázána strict-in strict-out rule-in rule-out strict-in strict-out rule-in rule-out

46. GLIF model - rozhodovací kritéria rule-inpředstavuje doporučenou volbu mezi několika možnými – je analogií indikace Např. – podání některých léků je výhodné u určité nemoci (třeba i přidružené) Při splnění této podmínky je pouze doporučeno pokračovat následnou větví – je vyžadován zásah uživatele (lékaře) strict-in strict-out rule-in rule-out strict-in strict-out rule-in rule-out

47. GLIF model - rozhodovací kritéria rule-out- je opakem rule-in, jedná se o analogii kontraindikace Např. – podání určitého léku se nedoporučuje u některých nemocí (nežádoucí účinky), přesto lze takový lék v opodstatněných případech podat při splnění této podmínky není doporučeno pokračovat následnou větví – opět vyžadován zásah uživatele (lékaře) strict-in strict-out rule-in rule-out strict-in strict-out rule-in rule-out

48. Vyhodnocení typů podmínek Nejprve se vyhodnotí podmínka typu strict-out a při jejím splnění se další typy již nevyhodnocují. V opačném případě se vyhodnotí podmínka typu strict-in. Je-li splněna pokračuje se příslušnou větví. Jestliže ne, je vyžadován zásah uživatele s tím, že na základě vyhodnocení podmínek rule-in a rule-out je doporučen nebo nedoporučen výběr příslušné větve.

49. Konstrukce a implementace GLIF modelu

50. Konstrukce a implementace GLIF modelu Konstrukce a implementace GLIF modelu z textových doporučení není snadné Celý proces lze rozdělit do několika fází GLIF prohlížeč XML GLIF + Připomínkovýsystém Parametry Expertní systémy Implementace Konstrukce Užití Doporučení specialista specialista specialista informatik informatik informatik uživatel uživatel uživatel