1 / 63

Framokoterapia ischemickej choroby srdca

Framokoterapia ischemickej choroby srdca. Ischemická choroba srdca. Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie. ICHS.

kristian
Télécharger la présentation

Framokoterapia ischemickej choroby srdca

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Framokoterapia ischemickej choroby srdca

  2. Ischemická choroba srdca Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie

  3. ICHS Je stav/ochorenie, pri ktorom požiadavky myokardu presiahnu možnosti jeho zásobovania okysličenou krvou. Na vzniku tohto nepomeru sa podieľa široké spektrum patofyziologických mechanizmov a príčin. • kardiálne: koronárne, extrakoronárne • extrakardiálne

  4. Klinické formy ICHS Akútne – nestabilná angina pectoris akútny infarkt myokardu náhla srdcová smrť Chronické – asymptomatická ICHS angina pectoris - námahová - zmiešaná - variantná - Prinzmetalova stav po IM dysrytmická ICHS chronické srdcové zlyhanie

  5. Typy AP • Stabilná – výskyt ťažkostí za štandartných situácií a ich frekvencia, intenzita a trvanie sa nemenia • Nestabilná – začiatok je náhly, bolesti sú dlhšie • Prinzmetalova – príčinou je spazmus, elevácia ST segmentu na EKG

  6. Poruchy prekrvenia sa môžu vyvíjať pomaly a postupne (chronická) alebo môžu vznikať náhle (akútna) forma až IM. Zmeny spôsobené ischémiou môžu byť prechodné alebo trvalé s ireparabilným poškodením myokardu. Stavy bývajú prepojené, bez ostrých hraníc a ICHS treba chápať dynamicky a individuálne. AP bola prvý krát popísaná v druhej polovici 18.st. Wiliamom Heberdenom a liečená nitroglycerínom v roku 1879.

  7. Angina pectoris • Angiózna bolesť je prejavom ICHS • Nie každá ischémia je sprevádzaná bolesťou – nemá ischémia (prejav len na EKG – depresia ST segmentu)

  8. Patologicko-anatomický podklad Koronárna ateroskleróza Orgánové poškodenia – embólia, vaskulitída Funkčné poškodenie – spazmy, poruchy relaxácie arteriol

  9. Nefarmakologický prístup Zmeny životného štýlu (nikotín, strava) → zníženie lipidov Psychosociálne faktory (pohyb, starostlivosť o seba) → primárna a sekundárna prevencia

  10. Rizikové faktory • Hyperlipoproteinémia • Hypertenzia • Diabetes mellitus • Fajčenie • Obezita • Rodinná dispozícia • Mužské pohlavie • Vek OVPLYVNITEĽNÉ NEOVPLYVNITEĽNÉ

  11. Primárna prevencia Aktívne monitorovanie a vyhľadávanie osôb s rizikovými faktormi s cieľom zabrániť vzniku aterosklerózy !! Malé dávky kyseliny acetylsalicylovej !! Muži – podľa klin.štúdií užívanie aspirínu neznížilo mortlitu, znížila výskyt IM, zvýšilo sa mozgové krvácanie (US Physician´s Health Study)

  12. ženy ešte nejasnejšie – prospektívna štúdia 1991 ukázala, že sa znížil výskyt prvého IM, ale neznížila sa ani celková, ani kardiovaskulárna mortalia HST – postmenopauzálne ženy Women´s Health Iitiative Study dokázali, že u žien v prvom roku užívania HST významne stúpa riziko vzniku koronárnej príhody

  13. Sekundárna prevencia Dôsledná farmakologická intervencia ovplyvniť všetky rizikové faktory u osôb s klinicky manifestovanou ICHS, u osôb po IM, s cieľom zabrániť alebo aspoň spomaliť progresii choroby

  14. Prípad I. 50-60 ročný muž alebo 65-75 ročná žena sa sťažuje na nepríjemný pocit predného hrudníka najčastejšie v oblasti sterna a substernálne, často si pomáha pri opise tejto bolesti tlakom ruky na sternum a zovretím ruky do päste vyjadruje zvieravosť bolestivého pocitu. Bolesť má kolísavú intenzitu, narastá a klesá vo svojej sile a trvá obvykle 1-5 minút. Táto bolesť často vyžaruje do ľavého ramena, niekedy do oboch ramien, hlavne na ulnárnu stranu predlaktí a rúk. Niekedy vzniká v oblasti chrbta, krku, sánky, zubov ale aj v oblasti epigastria.

  15. Stabilizovaná ICHS • Zlepšujeme prognózu prevenciou vzniku IM a kardiovaskulárnej smrti • Odstraňujeme a zmenšujeme potiaže chorébo – lieky, katetrizácia, aortokoronárny bypass

  16. Terapia stabilnej AP • Antiagreganciá • Nitráty – EBM nepotvrdila benefit • Blokátory vápnikových kanálov • Betablokátory • Ostatné (molsidomin, trimetazidin, ivabradin)

  17. Prípad II

  18. Ostaných 14 rokov sa pacient liečil na vysoký krvný tlak. Pri pravidelných kontrolách neboli zistené výraznejšie zmeny krvného tlaku. V priebehu dvoch rokov však zisťuje, že najmä pri rýchlejšej chôdzi, alebo práci na záhrade sa mu ťažšie dýcha. Pri zvýšenej námahe sa objavujú bolesti na hrudníku tlakového až zvieravého charakteru, niekedy s propagáciou do ľavej hornej končatiny, sporadicky do ľavej strany sánky. Pri prerušení fyzickej námahy bolesť ustúpi. Tesne pred návštevou lekára mal epizódu bolesti neviazanej na námahu, ktorá ustúpila po podaní nitroglycerínu pod jazyk v priebehu 10 minút. Táto skutočnosť ho natoľko vystrašila, že bezprostredne po nej navštívil svojho lekára. V diagnostickom procese dostupnom v ambulantnom zariadení boli zistené zmeny ST segmentu a známky hypertrofie ľ. komory na EKG, zvýšené hladiny cholesterolu a triacylglycerolov. Bol vylúčený transmurálny( Q) infarkt myokardu. Pacient bol bezprostredne napriek relatívne dobrému aktuálnemu stavu odoslaný na kardiologickú kliniku cieľom dg. doriešenia stavu. Napriek niektorým chýbajúcim laboratórnym parametrom, pokúste sa stanoviť pracovnú diagnózu a vysvetliť, prečo sa ambulantný lekár rozhodol konzultovať špecialistov kliniky.

  19. Antiagreganciá Antiagregačná terapii znižuje u chorých s AP riziko komplikácií (IM, náhla smrť srdca) o 23 %.

  20. Antiagreganciá delené podľa MÚ • Inhibícia tvorby TXA A2 prostaglandínovou cestou – inhibícia COX-1 (KAS, indobufén) • Inhibícia tvorby TXA A2 zvýšením hladiny cAMP v tvorbocyte – inhibícia fosfodiesterázy (dipyridamol) - stimulácia adenylátcyklázy (prostacyklín) • Inhibícia tvorby fibrinogénových mostíkov medzi trombocytmi - inhibícia receptora pre ADP v membráne trombocytu (tienopyridíny – tiklopidín, klopidogrel) - inhibícia receptora pre fibrinogén v membráne trombocytu – glykoproteínu IIb/IIIa (fibány, abciximab)

  21. Zástupcovia antiagregancií • Kyselina acetylsalicylová • Tiklopidín • Klopidogrel • Indobufén • dipyridamol

  22. Kyselina acetylsalicylová • Antiaregačný účinok je daný ireverzibilnou blokádou COX-1 (tromboxán A2 chýba) • Optimálna dávka je medzi 1 mg/1kg denne • IND.- manifestná ICHS, AP, nemá ischémia • KI – alergia, vred, krvácanie do GIT

  23. Tiklopidín • Inhibícia aktivácie doštičiek, sprostredkovaná adenozíndifosfátom, nastupuje za niekoľko dní • 2x denne po 250 mg • Riziko vzniku leukopénie

  24. Klopidogrel • Tienopyridín • 1x denne 75 mg • Dobre tolerovaný • Podľa CAPRIE znižuje výskyt aterotrombotických komplikácii bez ohľadu na jej lokalizáciu o 9% viac ako KAS

  25. Indobufen • Dávka 2x denne 200 mg účinkuje už za 2 hodiny • Efekt je reverzibilný, mizne do 24 hodín • 10 dní pred plánovanou operáciou nasadzujeme miesto KAS

  26. Dipyridamol • Samostaný sa nedoporučuje z dôvodu nízkeho antiagregačného účinku a zhoršeniu ISCH „steal fenomén“ • Kombinácia dipyridamou s postupným uvoľňovaním 200 mg a 30 mg KAS (Aggrenox) sa používa v neurológii ako prevencia pred NCMP

  27. Nitráty Znižujú intenzitu a aj frekvenciu záchvatov, ale podľa EBM neovplyvňujú morbiditu a mortalitu

  28. Nitráty MÚ • Nitráty sa menia pôsobením sulfhydrylových skupín glutatiónu na nitrosotiol, z ktorého sa v endoteli uvoľňuje NO (obdoba EDRF) • Vazodilatácia epikardiálnych vencovitých tepien • V systéme venodilatácia, znižujú krvný návrat a klesajú metabické nároky na myokard • Vo vyšších dávkach nastáva vazodilatácia i v arteriálnej časti s následným poklesom KT, ktorý je kompenzovaný reflexnou tachykardiou

  29. Tolerancia • Udržiavanie vysokých plazmatických hladín nitrátov vedie k poklesu ich antianginóznej účinnosti • Príčinou je vyčerpanie voľných sulfhydrylových skupín v cievnej stene • Tolerancii predchádzame vynechaním jednej dávky (10-12 hodín bez nitrátov)

  30. Nitroglycerín • Rôzne aplikačné formy • Pri sublinguálnom podaní bolesť ustupuje za 1-5 minút • Pi perorálnom podaní nastupuje účinok za 20-40 minút a trvá 2-6 hodín • Používaný hlavne pri akútnych záchvatoch

  31. Blokátory vápnikového kanála • Rôzne chemické štruktúry, s rôznymi hemodynamickými a klinickými účinkami • Podľa chemickej štruktúry delíme na: - dihydropyridínové (amlodipín, felodipín, lacidipín, nifedipín, isradipín) - fenylalkylaminové (verapamil, gallopamil) - benzotiazepínové (diltiazem)

  32. BVK - MÚ Blokujú vstup vápnika do bunky cez pomalé kanály L-typ, znižujú jeho intracelulárnu koncentráciu, čo vedie k relaxácii hladkej svaloviny v cievnej stene, zníženie kontraktility, zníženie elektrickej dráždivosti a vodivosti prevodového systému

  33. Antianginózny účinok BVK Priama dilatácia vencovitých tepien a tým sa zvýši dodávka kyslíka Znížuje sa nárok myokardu na kyslík systémovou arteriálnou dilatácou s následným znížením periférnej cievnej rezistencie, zníženie kontraktility a zníženie frekvencie

  34. Selektivita BVK

  35. Nifedipín • Najstarší BVK • Ak sa dnes podáva, tak len v retardovanej forme! • Inak sa vyskytuje rýchla vazodilatácia s následnou reflexnou aktiváciou sympatiku – tachykardia • 2. a 3. generácia DHP sú oveľa výhodnejšie

  36. Výhodnejšie DHP • Amlodipín – 1xdenne 5-10 mg, dá sa kombinovať s BB • Felodipín - 1xdenne 5-10 mg (Plendil) • Isradipin – 2xdenne 2,5 mg (Lomir) • Lacidipín – 4-8 mg denne (lacipil) • Nitrendipin – 1xdenne 10-40 mg

  37. Verapamil • Jediný z fenylalkylamínov v praxi • Aplikuje sa u pacientov, ktorí nesmú užívať BB • KI – kombinácia s BB AV bloky II., III. Stupňa Znižuje renálne vylučovanie digoxínu

  38. Diltiazem • Vhodný na monoterapiu • KI kmbinácia s BB, AV blok • Retardovaná forma 2xdenne (BLOCALCIN)

  39. Beta blokátory • Znižujú spotrebu kyslíka • Zvyšujú fibrilačný prah • Antiarytmický efekt • Ukončenie liečby nesmie byť náhle

  40. KI BB • Predsieňové bradykardie • Bradykardia pod 50 za min • ICHS dolných kočatín zhoršujú klaudikáciu

  41. BB • Pokúšame sa vybrať kardioselektívne liečivá • Význam ISA je zatiaľ otázny – neodporúčajú sa po prekonanom IM

More Related