Χ. ΚΟΤΖΑΜΠΟΥΓΙΔΗΣ

1. ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ-ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Χ. ΚΟΤΖΑΜΠΟΥΓΙΔΗΣ

2. ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ • Πυώδης ή Σηπτική αρθρίτιδα είναι η φλεγμονή της άρθρωσης που οφείλεται στην παρουσία ενός μικροοργανισμού • Τυπικά η οξεία βακτηριακή αρθρίτιδα είναι μονοαρθρίτιδα

3. ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΥΩΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ • Προϋπάρχουσα βλάβη της άρθρωσης (ΡΑ,ΣΕΛ, κρυσταλλογενείςαρθροπάθειες,νευροπαθητικήαρθροπάθεια,τραύμα,,αρθροπλαστικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις, αρθροσκόπηση) • Εξωαρθρική λοίμωξη (ενδοκαρδίτιδα,βακτηριαιμία,καθετήρες) • Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών • Βαριά υποκείμενα χρόνια νοσήματα (κακοήθειες,ΣΔ,ΧΝΑ,κίρρωσηήπατος,αλκοολισμός) • Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά ,κυτταροστατικά ή κορτικοειδή • Δρεπανοκυτταρική αναιμία • Σπληνεκτομή • Υπογγαμασφαιριναιμία ή υποσυμπληρωματαιμία • Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης • HIVλοίμωξη • Ηλικία άνω των 80

4. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ • Η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να προκληθεί με 3 τρόπους: α) αιματογενώς-o συχνότερoς -(κυτταρίτιδα,ενδοκαρδίτιδα,ουρολοίμωξη,λοίμωξη αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος,IV χρήση φαρμάκων) β) άμεσος ενοφθαλμισμός της άρθρωσης ( από διατιτραίνον τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή αρθροκέντηση) γ) κατά συνέχεια ιστού από παρακείμενη στην άρθρωση οστεομυελίτιδα, μολυσμένη τραυματική περιοχή κλπ

5. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Α΄ Κύρια Παθογόνα σε λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων σε σχέση με τον αιτιοπαθολογικό παράγοντα

6. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ • ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: πυρετός + ρίγος+ ευρήματα από την άρθρωση (οίδημα-θερμότητα-ερυθρότητα-↓κινητικότητας) • ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ • ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: προσδιορισμός υπεύθυνου παθογόνου με άμεση χρώση αρθρικού υγρού Gram, απομόνωσή του από κ/ες αίματος ή αρθρικού υγρού ή ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέος ή πρωτεϊνών του υπεύθυνου παράγοντα με PCR • ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ ΑΡΘΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ: περιπτώσεις φυματιώδους ή μυκητιασικής αρθρίτιδας

7. ΤΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Είναι : • διαυγές • Άχρουν • Πολύ γλοιώδες • Χαρακτηριστικά ακυτταρικό(<200 κύτταρα/mm3) • Στείρο Με τη λοίμωξη της άρθρωσης συσσωρεύεται περισσότερο υγρό, γίνεται θαμπό και λιγότερο γλοιώδες

8. ΤΟ ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ • Το σηπτικό υγρό είναι πυώδες με αριθμό λευκών 50.000-150.000/mm3, (στην πλειοψηφία PMN). Γενικά όσο αυξάνει ο αριθμός των λευκών και το ποσοστό των PMN, τόσο αυξάνει η πιθανότητα σηπτικής αρθρίτιδας. • Ωστόσο χαμηλότερες τιμές κυττάρων μπορεί να παρατηρηθούν σε ανοσοκατασταλμένους και σε λοιμώξεις οφειλόμενες σε μυκοβακτηρίδια και μύκητες

9. ΣΗΠΤΙΚΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ • Η συγκέντρωση σακχάρου, LDH, πρωτεΐνης, συμπληρώματος στο αρθρικό υγρό έχουν περιορισμένη αξία • Μείωση σακχάρου και αύξηση της LDH συνάδουν με βακτηριακή λοίμωξη, αλλά δεν έχουν επαρκή ευαισθησία

10. Χρώση Gram και κ/α ΑΚΡΟΓΩΝΙΑΙΟΣ ΛΙΘΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ – ΧΡΩΣΗ GRAM ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ • Ψευδώς αρνητικές κ/ες μπορεί να παρατηρηθούν με μικροοργανισμούς δύσκολα καλλιεργήσιμους και εάν έχει προηγηθεί αντιβιοτική αγωγή • Ψευδείς θετικές κ/ες παρατηρούνται σε επιμόλυνση

11. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ • Τραύμα • Ουρική και ψευδοουρική αρθρίτιδα • Αντιδραστική αρθρίτιδα • ν.Lyme • Οξεία έναρξη ΡΑ • Φυματιώδης και μυκητιασική αρθίτιδα(υποψία HIV λοίμωξης) • Άλλες : από μυκόπλασμα, σαρκοείδωση, ρευματικός πυρετός,v. Still, ιογενείς αρθρίτιδες (HBV, HCV, ερυθρά )

12. ΜΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ • Δυνητικά η πλέον επικίνδυνη και καταστροφική μορφή οξείας αρθρίτιδας • Κύριοι παράγοντες κινδύνου : η παρατεινόμενη βακτηριαιμία (IV κατάχρηση ουσιών, ενδοκαρδίτιδα) και ήδη προσβληθείσες αρθρώσεις (ΡΑ, ουρική –ψευδοουρική, οστεοαρθρίτιδα • S aureus >streptococci group A and B>Gram(-) (E.coli, P. aeruginosa) • Gram(-) σε IV χρήστες ναρκωτικών και ανοσοκατασταλμένους ( ΣΔ, αιμοδιάλυση, κακοήθεια, θεραπεία με κορτικοειδή) • Πνευμονιόκοκκος σε αλκοολικούς, αιμοσφαιρινοπάθειες

13. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ • Έναρξη απότομη με πυρετό και οίδημα –πόνο-ερυθρότητα-θερμότητα μίας άρθρωσης • Ο πυρετός μπορεί να λείπει-ηλικιωμένοι • Συνήθως η φλεγμαίνουσα άρθρωση περιέχει αυξημένη ποσότητα αρθρικού υγρού • Προσβάλλονται οι μείζονες αρθρώσεις κατά σειρά : γόνατο 50%>ισχίο>ώμος>αγκώνας>πηχεοκαρπική>ποδοκνημική • Οι τοξικομανείς προσβάλλονται ιδιαίτερα στην άρθρωση του ώμου και στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις • Σηπτική αρθρίτιδα στερνοκλειδικής άρθρωσης-σπάνια επιπλοκή καθετηριασμού υποκλειδίου φλέβας • Σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου μπορεί σπάνια να συμβεί από φλεβοκέντηση της μηριαίας φλέβας ή από ρήξη εκκολπώματος παχέος εντέρου • Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου δεν προκαλεί εμφανή διόγκωση, αλλά οδηγεί σε άλγος βουβωνικής χώρας επιδεινούμενο στο περπάτημα

14. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ • Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο ΤΚΕ CRP μη ειδικά ευρήματα • Κ/ες αίματος θετικές 50% ασθενών • Αρθρικό υγρό : • θολερό ή πυώδες • Λευκά 50.000-100.000 με poly >=90% • Λεύκωμα και LDH ,σάκχαρο ,αλλά μη ειδικά ευρήματα • Χρώση Gram αποκαλύπτει παθογόνο 50-70% περιπτώσεων • Κ/ες αρθρικού υγρού θετικές έως 90% περιπτώσεων • Ελέγχουμε πάντα για κρυστάλλους (δ.δ ή συνύπαρξη νοσημάτων) • PCRβοηθά • Α/φίες 1η εβδομάδα μόνο διόγκωση μαλακών μορίων, μετά τη 2η εβδομάδα οστικές διαβρώσεις και ανισότιμη στένωση μεσαρθρίου διαστήματος • Sc οστών και CT αποκαλύπτουν οστικές αλλοιώσεις πρωιμότερα ακτινογραφίας • MRI έκταση λοίμωξης ιδία σε αρθρώσεις δύσκολες στην εξέταση όπως ισχίου και ιερολαγόνιες • Αρθροσκόπηση λήψη αρθρικού ιστού προς κ/α και ιστολογική εξέταση σε εμμένουσα αρθρίτιδα με αρνητικές κ/ες αρθρικού υγρού

15. ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ • Η αρχική εμπειρική αγωγή βασίζεται στη χρώση Gram και / ή στην κλινική εικόνα • Χρώση Gram δεν δείχνει μικροοργανισμούς : IVκεφαλοσπορίνη3ης γενεάς ( πχ κεφοταξίμη 1grq 3h ή κεφτριαξόνη 1-2 grq 24h ) • Χρώση Gram δείχνει gram(+) μικροοργανισμό : ►βανκομυκίνη30 mg/Kg/dailyσε δύο δόσεις. Η συνολική δόση βανκομυκίνης να μην ξεπερνά τα 2gr / day • Χρώση Gram δείχνει gram(-) μικροοργανισμό : 3ηςγενεάς κεφαλοσπορίνη. [ Εάν υποψιαζόμαστε P. aeruginosa,κεφταζιδίμη 1-2 grq 8h + γενταμικίνη ]

16. ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ • Τροποποιήσεις γίνονται βάσει του αποτέλεσματος της κ/ας. Έτσι σε ασθενείς με σταφυλοκοκκική ή στρεπτοκοκκική λοίμωξη ευαίσθητη σε β-λακτάμες διακόπτεται η βανκομυκίνη • Διάρκεια : τουλάχιστον IV αγωγή για 14 ημέρες και ακολούθως συνέχιση p.o αγωγής για άλλες 14 ημέρεςP. aeruginosa και εντεροβακτηριακά:3-4 εβδομάδες IV επιβεβαιωμένη βακτηριαιμία από S. aureus και 2γενή αρθρίτιδα : 3-4 εβδομάδες IV

17. ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ - Η κυριότερη σηπτική αρθρίτιδα σε νέα άτομα <40 ετών -DGI 3 φορές συχνότερη σε γυναίκες -Ασυμπτωματικήβλεννογονική λοίμωξη- αποικισμός ουρήθρας, τραχήλου ή φάρυγγα -Πρόσφατη εμμηνορρυσία ( πλειοψηφία εντός 7 ημερών από έναρξη εμμήνου ρύσεως) -Εγκυμοσύνη ή άμεσα μετά τον τοκετό διάστημα -Συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια συμπληρώματος (C5,C6,C7,C8) -ΣΕΛ

18. ΓΟΝΟΡΡΟΙΑ • Σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη του επιθηλίου οφειλόμενη στον gram (-) διπλόκοκκο, τη Neisseria gonorrhoeae. Συνήθως εκδηλώνεται ως τραχηλίτιδα, ουρηθρίτιδα, πρωκτίτιδα και επιπεφυκίτιδα, που αν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε τοπικές επιπλοκές όπως : ▪ σε γυναίκα: ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα, ωοθηκικό απόστημα, περιτονίτιδα, περιηπατίτιδα ▪ σε άνδρα: περιουριθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα ▪ σε νεογνό : νεογνική οφθαλμία. Σε 1-3% ασθενών προκαλείται διάσπαρτη γονοκοκκική λοίμωξη (DGIdisseminated gonococcal infection) και στην πλειοψηφία αυτών η αρθρίτιδα ή αρθραλγία είναι κύρια εκδήλωση.

19. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ • Πρόδρομη ( 1-4 ημέρες πριν) μεταναστευτική πολυαρθραλγία σε καρπούς, γόνατα, αγκώνες, ποδοκνημικές • Ακολούθως ο ασθενής παρουσιάζει ένα από τα εξής 2 σύνδρομα : α) 3άδα από :τενοντοελυτρίτιδα (Η τενοντοελυτρίτιδα είναι χαρακτηριστικόεύρημα στην DGI.Φλεγμαίνουν ταυτόχρονα πολλαπλοί τένοντες σε καρπό, δάκτυλο, ποδοκνημική. Κλινικώς εκλύεται πόνος κατά μήκος του ελύτρου του τένοντα στην ενεργητική ή παθητική κίνηση της άρθρωσης) δερματίτιδα (η δερματίτιδα αφορά φυσαλλίδες ή φλύκταινες, συχνά αιμορραγικές στα άκρα και κυρίως σε παλάμες και πέλματα. Ο αριθμός ποικίλλει από 5-40 και διαρκούν 3-4 ημέρες) πολυαρθραλγίαχωρίς πυώδη αρθρίτιδα β) Πυώδη αρθρίτιδα, χωρίς δερματικές βλάβες, συνήθως του γόνατος, καρπού, ποδοκνημικών • Συχνά ο διαχωρισμός δύσκολος. Δυνατόν ασθενείς που εκδηλώνουν την 3αδα να εξελίξουν πυώδη αρθρίτιδα ή κάποιοι με πυώδη αρθρίτιδα να έχουν τενοντοελυτρίτιδα ή δερματικές βλάβες.

20. DGI στο δέρμα

21. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ • Κλινική εικόνα • Αρθρικό υγρό: λευκά >50.000/mm3 χρώση Gram αποβαίνει θετική 25% των περιπτώσεων κ/α θετική <50% περιπτώσεων σηπτικής αρθρίτιδας, ενώ αρνητική σε τενοντοελυτρίτιδα ( μάλλον ανοσολογικός μηχανισμός) • κ/ες αίματος: θετικές στο 40% ασθενών με τενοντοελυτρίτιδα και σχεδόν ποτέ σε ασθενείς με σηπτική αρθρίτιδα Ωστόσο βοηθούν στη δ.δ. από αρθρίτιδα οφειλόμενη σε S. aureus ή N. meningitidis

22. ΔΙΑΓΝΩΣΗ συνέχεια • >80% ασθενών με DGI έχουν θετικές κ/ες από τουλάχιστον μία από τις εξής βλεννογονικές θέσεις : ουρήθρα, τράχηλο, ορθό, φάρυγγα • PCR ευαίσθητη για ανίχνευση γονοκοκκικού DNA στο αρθρικό υγρό βοηθά στη διάγνωση • Η θεαματική ανταπόκριση εντός 12-24h από έναρξη σωστής αντιβιοτικής αγωγής έμμεση επιβεβαίωση διάγνωσης • Σε επιβεβαιωμένη ή ύποπτη DGI λοίμωξη screening test για HΙV ή σύφιλη

23. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ • Βακτηριακή αρθρίτιδα και ιδίως η μηνιγγιτιδοκοκκική μοιάζει πολύ με την γονοκοκκική (μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη : σοβαρότερη, + θετικές κ/ες αίματος συχνά) • Ηπατίτιδα Β μπορεί να κάνει πυρετό, πολυαρθρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, εξάνθημα ( η αρθρίτιδα πολλές αρθρώσεις, αρθρικό υγρό μη φλεγμονώδες, ↑ τρανσαμινάσες,HBsAg) • Σύνδρομο Reiter ολιγοαρθρίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα, ουρηθρίτιδα ( αλλά επίσης οι κ/ες είναι αρνητικές, υπάρχει προσβολή ιερολαγονίων αρθρώσεων, δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά) • Ρευματικός πυρετός : πολυαρθρίτιδα, εξάνθημα σε νέα άτομα ( κλινικά κριτήρια, μικροβιολογικά και ορολογικά στοιχεία υπέρ πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, ταχεία ανταπόκριση στα σαλικυλικά. • Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα με σηπτική αρθρίτιδα (κυριαρχούν καρδιακές εκδηλώσεις, κ/ες αίματος θετικές)

24. ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Πενικιλλίνη- ανθεκτικά στελέχη γονόκοκκου ευρέως διαδεδομένα σήμερα • Εμφάνιση στελεχών ανθεκτικών σε κινολόνες σε Ασία, Χαβάη, Καλιφόρνια • Σήμερα θεραπεία εκλογής:κεφτριαξόνη (1 gr IV ή IM q 24h) ή κεφοταξίμη (1 gr IV q 8h) • Επί αλλεργίας σε πενικιλλίνη και σε περιοχές χωρίς στελέχη ανθεκτικά σε κινολόνες, εναλλακτικά σιπροφλοξασίνη ( 500 mg po bid) • Διάρκεια αγωγής: ►DGI 7 ημέρες ► -σηπτική αρθρίτιδα : 7-14 ημέρες και δυνατόν να χρειαστεί παροχέτευση άρθρωσης • Όλοι οι ασθενείς που θεραπεύονται για DGI πρέπει να λάβουν αγωγή με δοξυκυκλίνη ( 100 gr po bid) ή ερυθρομυκίνη στις εγκύους Χ 7 ημέρες για πιθανή συλλοίμωξη με chlamydla trachomatis • Θεραπεία σεξουαλικών συντρόφων

25. ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ • 10% εξωπνευμονικής φυματίωσης • Είτε γενικευμένη πρωτοπαθής λοίμωξη είτε αναζωπύρωση • Χρόνια κοκκιωματώδης μονοαρθρίτιδα ( ισχίο, γόνυ, ποδοκνημική) • Υποψία : εμμένουσα μονοαρθρίτιδα με αρνητικές κ/ες,HIV λοίμωξη, ανοσοκαταστολή

26. ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ – ΙΙ Mantouxδεν βοηθά ιδιαίτερα: ▪ θετική σε περιοχές ενδημικότητας ή διαδεδομένου BCG εμβολιασμού, άρα δεν θέτει διάγνωση ▪ αρνητική σε ανοσοκαταστολή, άρα δεν αποκλείει νόσο Α.Υ.: λευκά 20.000/mm3 [~50% poly] ,χρώση Ζiehl-Nielsen (+) <1/3 των περιπτώσεων , κ/α (+) 90% περιπτώσεων, αλλά καθυστερεί 6-8 εβδομάδες ,βιοψία αρθρικού υμένα (CT- guided ,εάν δυνατόν) συχνά διαγνωστική Α/αθώρακος >=50% κ.φ. Α/αάρθρωσης – μη ειδικά ευρήματα( 3αδαPhemister :οστική διάβρωση στα σημεία πρόσφυσης του αρθρικού υμένα - οστεοπενία παρακείμενων οστών – στένωση μεσαρθρίου διαστήματος MRIέκταση νόσου

27. ΤΒ ΔΕΞΙΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

28. ΘΕΡΑΠΕΙΑ • 6-9 μήνες vs 24 (;) • Έναρξη με 4 φάρμακα : INH+RIF+PZA+Emb • Εάν στέλεχος ευαίσθητο σε INH και RIF, stop Emb και διατήρηση PZA ακόμη 2 μήνες • INH+RIF για 6 μήνες

29. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Η πιο συχνή λοίμωξη των οστών

30. ΚΑΤΑΤΑΞΗ • ΟΞΕΙΑ ( εμφάνιση για 1η φορά) • ΧΡΟΝΙΑ ή • Αιματογενής • Εκ παρακειμένης φλεγμονώδους εστίας • Επί συνυπάρξεως περιφερικής αγγειακής νόσου

31. ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ ΓΕΝΙΚΑ • 20% περιπτώσεων • Παιδιά – μακρά οστά (μετάφυση που έχει πλούσιο αγγειακό δίκτυο) • Ενήλικες και IVDA- σπόνδυλοι οσφυϊκοί> θωρακικοί ( οι θωρακικοί συνήθως σε ΤΒ νόσος Pott) • Υψηλός πυρετός (<50%), ρίγος, πόνος,περιορισμός κινήσεων,ερυθρότητα,θερμότητα ή μόνο ήπιες εκδηλώσεις και άλγη ράχης( ενήλικες-προσβολή Σ.Σ) • Ενήλικες –λοίμωξη ουροποιητικού,ενδοκαρδίτιδα, οδοντικό απόστημα, μολυσμένοι καθετήρες • Ομάδες υψηλού κινδύνου –Δρεπανοκυτταρική αναιμία(S. aureus, Salmonela) • IVDA (P. aeruginosa, S. aureus, serratia) • ΣΔ • Αιμοδιυλιζόμενοι

32. ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΟΥΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ • Συνήθως μονομικροβιακή • S. aureus 40-60% • S. epid 5% • Strept. Group A και B • Gram (-) (ε-coli, salmonella, klebsiella) 10-15% • Αερόβια • ΤΒ • Μύκητες

33. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΞ ΕΠΕΚΤΑΣΕΩΣ ΕΚ ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ • Ασθενείς >50 ετών • Ανοιχτά κατάγματα • Μετεγχειρητικώς • Στερνοτομή • Επέκταση εκ: φλεγμαίνοντος οδόντος , κατακλίσεων • Οστεομυελίτις γνάθου μετά ακτινοβολία ( δ.δ από ακτινονέκρωση βιοψία)

34. ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ • Συνήθως πολυμικροβιακή • S. aureus 50-60% • S. epid • Gram (-) • Αναερόβια ( σε περιοχές γειτνιάζουσες με τη στοματική ή την περιτοναϊκή κοιλότητα ,σε δήγματα)

35. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΕΠΙ ΣΥΝΥΠΑΡΞΕΩΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ • ΣΔ • Αθηροσκλήρωση • Προσβάλλονται συχνά τα οστά του ποδιού. Στο διαβητικό πόδι 50% μεγάλο δάκτυλο, 25% άλλο σημείο άκρου ποδός, 21% κνήμη • Αίτια – πολυμικροβιακή ( S. aureus strept,εντεροβακτηριακά, αναερόβια) • Πόνος, ερυθρότητα, κριγμός, δυσοσμία(αναερόβια+νεκρωμένοι ιστοί) ,με αποστειρωμένη λαβίδα ψηλαφάται οστό

36. ΔΙΑΓΝΩΣΗΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ • WBC αυξημένα ή κ.φ. • ΤΚΕ συχνά αυξημένη ή κ.φ. (εάν αυξημένη καλός δείκτης παρακολούθησης της ανταπόκρισης στην αγωγή • κ/ες αίματος θετικές 25-50% περιπτώσεων • Χ-ray -αρχικά μόνο διόγκωση μαλακών μορίων – μετά από 2-6 εβδομάδες υπέγερση περιοστέου, λυτικές αλλοιώσεις, σκληρυντικές αλλοιώσεις • Scanning 3 φάσεων (99m Tc- ΜDΡ) θετικό νωρίς, υψηλή ευαισθησία (95%) στην οξεία νόσο • CT στη χρόνια νόσο • MRI υψηλή ευαισθησία στην οξεία νόσο, εξέταση εκλογής για επισκληρίδιο απόστημα • Βιοψία δια βελόνης • Ανοιχτή βιοψία ( χρώσεις-κ/α)

37. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ • Ενδοφλεβίως αντιβιοτικά : * υψηλές δόσεις * καλή διεισδυτικότητα στα οστά *προσοχή στη νεφροτοξικότητα * διάρκεια για 4-6 εβδομάδες • Αρχική θεραπεία (εν αναμονή μικροβιολογικών αποτελεσμάτων): ►S. aureusκλοξακιλλίνη(MSSA) ήβανκομυκίνη(MRSA) ►Gram (-) 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη (π.χ.κεφτριαξόνη)Επί αλλεργίας στην πενικιλλίνη, κλινδαμυκίνη ή βανκομυκίνη • χ/κη επέμβαση σε ♦ αποτυχία θεραπείας ♦επιπλοκές (πχ συμπίεση ΝΜ από επισκληρίδιο απόστημα) ♦ προσβολή άρθρωσης

38. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ Ι Α. λοίμωξη από staph. Aureus a.ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη • Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (960mg x 3 po) σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (600mg x 3 po) ή ριφαμπικίνη (600 +300 mg po) • Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ( δικλοξακιλλίνη ή κλοξακιλλίνη ) 1gr x 3 po σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή ριφαμπικίνη • Φουσιδικό Na ( 500mg x 3 po ) σε συνδυασμό με ένα εκ των ανωτέρω αντιβιωτικών

39. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΟΣ ΙΙ β. ανθεκτικός στην μεθικιλλίνη (MRSA) • Αν είναι ευαίσθητος στην κλινδαμυκίνη, ριφαμπικίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, συνδυασμός δύο εξ αυτών. Εάν πρόκειται για πολυανθεκτικό στέλεχος, τότε συνδυάζεται μια νεώτερη κινολόνη με τη ριφαμπικίνη. Διάρκεια θεραπείας > 3 μήνες γ. ευαίσθητος μόνο στην βανκομυκίνη-τεικοπλανίνη-λινεζολίδη ή και ριφαμπικίνη • Τεικοπλανίνη 10mg/kg x 1 im or iv για 6 εβδομάδες σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη 600+300 mg. Μετά από 15ήμερη διακοπή, επανάληψη του ιδίου κύκλου ή αναλλαγή με 15ήμερη χορήγηση λινεζολίδης

40. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΙΙΙ Β. Για λοίμωξη από στελέχη CNS : όπως στην περίπτωση staph. Aureus Γ. Για λοίμωξη από gram-αρνητικά βακτηρίδια πάντοτε με βάση το αντιβιόγραμμα α. για pseudomonas aeruginosa: ciprofloxacine 1grx2 po. Εάν πρόκειται για εντεροβακτηριακά (e.coli,proteus,enterobacter) εκτός από ciprofloxacine, δυνατόν να δοθεί οφλοξασίνη 400x2 po β. για λοίμωξη από pseudomonas aerug. Ευαίσθητη μόνο σε παρεντερικά β-λακταμικά αντιβιοτικά χορηγείται πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 4,5gr x4 ή κεφταζιδίμη 2gr x3 ή ιμιπενέμη/σιλαστατίνη 1gr x3 ή μεροπενέμη 2gr x3 για 6 εβδομάδες Διάρκεια θεραπείας 3-6 μήνες εφόσον είναι εφικτή η po χορήγηση

41. ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ 73

42. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΣΤΕΡΝΟΥ -CTκαταστροφή δεξιού μισού του στέρνου -ο ασθενής είχε υποβληθεί σε καρδιοχ/κη επέμβαση 3 μήνες πριν

43. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΚΝΗΜΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ▪ Κεφαλές βελών δείχνουν το έλκος ▪το βέλος δείχνει την πάχυνση του περιοστέου

44. MRI ΘΜΣΣ –ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ Θ8-Θ9 ΣΥΜΠΙΕΖΟΥΣΑ ΤΟΝ ΝΩΤΙΑΙΟ ΣΩΛΗΝΑ

45. Χρονία οστεομυελίτις 3 μήνες μετά από εξωτερική οστεοσύνθεση • A: Fracture of the 4th proximal phalanx was fixed with pins .B: Three months later there is evidence of marked soft tissue swelling (arrows), erosion (black arrowhead), and periosteal thickening (white arrowheads).

46. ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ(παθογένεια) • Άνδρες>50 ετών • Αιματογενής>90%(λόγω μεγάλης αγγειοβρίθειας και ελικοειδούς ανατομίας αγγείων των ενηλίκων. • Σπάνια από παρακείμενη περιοχή • Πρώτα θίγεται ο μυελός των σπονδύλων,μετά ο μεσοσπονδύλιος δίσκος=>στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος=>καταστροφή και των σωμάτων των παρακειμένων σπονδύλων

47. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ • ΟΜΣΣ 50% • ΘΜΣΣ 35% • Σε ΙVDU η ΑΜΣΣ • S.aureus>50%,στρεπτόκοκκοι της ομάδαςΒ,G σε διαβητικούς.Σε IVDU η Pseudomonas aeruginosa και Candida.

48. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ • Απλή κεφαλαλγία • Πυρετός<30% • Ραιβόκρανο αν θίγεται η ΑΜΣΣ • Ο πόνος υποχωρεί αρχικά με την κατάκλιση αργότερα υποτροπιάζει=>περιορίζεται η κινητικότητα • Πιθανόν συμπτώματα από επισκληρίδιο απόστημα

49. ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • MRI:εξέταση εκλογής • Scanning με Ga αν δεν είναι δυνατή η MRI. • Βιοψία δια βελόνης υπό CT και στο δείγμα γίνονται:άμεση χρώση για:Gram και Ziehl Neelsen και καλλιέργειες για κοινά,Tb και Brucella. • Αν πρώτη βιοψία όχι διαφωτιστική γίνεται 2η και μετά εμπειρική αγωγή • Αν σε τρεις εβδομάδες δεν υποχωρήσουν τα συμπτώματα τότε ανοικτή βιοψία.

50. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ • Κοινά • Βρουκέλλωση • Tb • Σαλμονέλωση σε ασπληνικούς