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ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN MEDICINA INTENSIVA

Endocarditis infecciosa MEDICINA INTENSIVA . EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDADCUANDO DEBE INGRESAR A UCIRECONER POBLACIONES DE RIESGOCRITERIOS DIAGNOSTICOSECOCARDIOGRAFIATRATAMIENTO M?DICO TRATAMIENTO QUIRURGICO ? CRITERIOSMORTALIDAD . Endocarditis Infecciosa IMPORTANCIA. Definici?nIncidencia 1.7-6.4/100.000 a?oMortalidadPoblaciones de riesgoPron?stico.

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN MEDICINA INTENSIVA

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Presentation Transcript

    1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN MEDICINA INTENSIVA CENTRO DE TRATAMIENTO INTENSIVO Dra R Vzquez Dra E Echavarra 2006

    2. Endocarditis infecciosa MEDICINA INTENSIVA EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI RECONER POBLACIONES DE RIESGO CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

    3. Endocarditis Infecciosa IMPORTANCIA Definicin Incidencia 1.7-6.4/100.000 ao Mortalidad Poblaciones de riesgo Pronstico

    4. Endocarditis Infecciosa BACTERIEMIAS Bacteriemias vinculadas a EI 3.5% Origen 22% comunitaria-16% nosocomiales. > riesgo HD (p<0.004) Inmunosupresion (p<0.008) Staph aureus (p<0.001) Bacteriemia a Staph ocasiona EI en el 13-25% 16% de bacteriemias y 11 % de fngemias desarrolla EI en pac portadores de prtesis vlvulares.

    5. Endocarditis infecciosa POBLACIONES DE RIESGO Cardipatia predisponente Riesgo alto Riesgo moderado Factores favorecedores edad sexo UDIV/HIV HD crnica Diabetes Neoplasias Alcoholismo dispositivos vasculares

    6. Endocarditis infecciosa CARDIPATIAS PREDISPONENTES

    8. Endocarditis infecciosa LOCALIZACIN IZQUIERDA 84% Mitral 28-45% Artico 25-35% Mitro-artico 10-15% DERECHA 16 % Tricspide 92% Otros 8%:mural pulmonar

    10.

    12. Endocarditis Infecciosa MEDICINA INTENSIVA EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A CTI CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA EI QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

    13. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Como paciente crtico, la EI se presenta como: - EI comunitarias Complicadas Sepsis ICC Embolias - Infeccin nosocomial intercurrente Pacientes con EI: en el POCC protsica

    14. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Complicaciones que pueden suponer riesgo vital : 1.Sepsis : Shock, Insuficiencia renal aguda,CID, metstasis spticas. 2. Insuficiencia cardaca congestiva refractaria . 3. Embolismos coronarios e infarto de miocardio. 4. Arritmias potencialmente malignas. 5. Insuficiencia respiratoria severa de cualquier etiologa. 6. Complicaciones neurolgicas que cursen con depresin de conciencia.

    15. Endocarditis Infecciosa AGUDA Inicio brusco Sntomas sistmicos Rpida destruccin valvular Embolias perifricas Grmenes de alta virulencia Elevada morbimortalidad

    18. Endocarditis Infecciosa Nosocomial FACTORES DE RIESGO Edad Das de internacin Diabetes Vlvulopatia previa Prtesis valvulares Procedimientos invasivos Dispositivos intravasculares BACTERIEMIAS : vinculada a accesos vasculares (47%)- Estafilococo, Fngicas - instrumentacin urogenital/digestivo.Enterococo.BGN

    22. Endocarditis Infecciosa Relacionadas a Marcapaso 0.07-0.15% Desfibriladores 1-12% Prtesis vasculares 1-5%

    24. Endocarditis infecciosa MICROBIOLOGIA 1-Endocarditis en vlvulas nativa: Izquierda y derecha 2-Endocarditis en vlvulas protsicas 3-Endocarditis en usuarios a drogas intravenosas (UDIV) 4-Endocarditis en pacientes VIH + 5-Endocarditis con cultivos negativos

    25. Endocarditis Infecciosa DIAGNSTICO Alta sospecha clnica Nuevo soplo regurgitante Embolia de origen desconocida Sepsis de origen desconocido Hematuria, glomerulonefritis.

    26. Elevada sospecha ante Fiebre + Predisposicin de alto riesgo Arritmias ventriculares nuevas o alteraciones de la conduccin Insuficiencia cardiaca aguda Eventos neurolgicos agudos Hemocultivos + (patgenos tpicos para EI nativa/Protsica) Infiltrados pulmonares mltiples/ cambiantes Intervenciones diagnstica/teraputicas (bacteriemias) en pacientes con predisposicin

    27. Endocarditis Infecciosa EN MEDICINA INTENSIVA . EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA -EI QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

    28. Endocarditis Infecciosa CRITERIOS DE DURACK (Am J Med 1994;96:200) DEFINITIVA A) CRITERIOS PATOLOGICOS: Histologa de vegetacin o cultivo de mbolo perifrico o absceso intracardaco. b) CRITERIOS CLINICOS: 2 mayores; 1 mayor y 3 menores o 5 menores. POSIBLE - 1 mayor y 1 menor 3 menores RECHAZADA- otro/s diagnosticos que descarten EI o resolucin de la sintomatologa con tratamiento ATB durante 4 das o sin evidencia patolgica. DEFINICION DE TERMINOS: CRITERIOS MAYORES 1- HEMOCULTIVOS POSITIVOS 2- ECOCARDIOGRAFIA POSITIVA: masa oscilante o compromiso valvular en trayecto de jet regurgitante. Absceso o deshicencia de prtesis valvular. CRITERIOS MENORES- 1- Predisposicin CV previa o ADIV. 2- Fiebre 3- Fenmenos vasculares: embolias arteriales, TEP sptico, aneurismo mictico, AVE. 4- Fenmenos inmunolgicos 5-Hemocultivos sin criterios mayores

    29. Criterios mayores 1. Hemocultivos positivos para EI: -Hallazgo de microorganismos tpicos de EI en dos hemocultivos separados: Estreptococo viridans, Estreptococo bovis, Grupo HACEK, Estafilococo aureus y Enterococo adquiridos en la comunidad, en ausencia de foco primario. -Hemocultivos persistentemente positivos, definidos como aislamiento de grmenes tpicos de EI: Dos hemocultivos positivos o mas, separados 12 horas, o 3 hemocultivos o mas con diferencia de 1 hora, o el 70% de hemocultivos positivos si se obtienen 4 hemocultivos o mas. 2. Evidencia afectacin endocrdica: -Ecocardiograma positivo para endocarditis: Masa intracardaca oscilante sobre vlvula o estructura de soporte, o en el trayecto de un "jet" regurgitante, o en material implantado, sin explicaciones anatmicas alternativas. Abscesos. Nueva dehiscencia parcial de v. protsica. -Nuevo soplo valvular regurgitante. Criterios menores 1.Predisposicion, Cardiopata predisponerte, UDIV 2. Fiebre > 38. 3. Fenmenos vasculares: embolismo arterial mayor, infarto sptico pulmonar,aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. 4. Fenmenos inmunolgicos: lomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. 5. Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos pero sin cumplir los criterios mayores anteriormente expuestos,o evidencias serolgicas de infeccin activa por organismos causantes de EI.

    30. Endocarditis Infecciosa MODIFICACION DE LOS CRITERIOS DE DURACK (Li JS et al. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638.)

    31. Endocarditis Infecciosa EN MEDICINA INTENSIVA . EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA EI- QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

    32. Endocarditis Infecciosa APORTE DEL ECOCARDIOGRAMA AL DIAGNOSTICO DE EI Valor del ecocardiograma Que ecocardiograma? ETT ETE Que buscamos en el eco?

    33. Endocarditis Infecciosa VALOR DEL E COCARDIOGRAMA Realizar siempre ante sospecha clnica de endocarditis infecciosa. Criterio mayor de diagnostico junto con hemocultivos Conducta quirrgica Evaluacin posquirrgica Pronostico

    34. QUE BUSCAMOS EN ECO? Vegetaciones (Masas de morfologa y mrgenes irregulares, de densidad ecognica aumentada, adheridas a las valvas o al anillo protsico, con movimiento catico independiente de las mismas) Existencia y grado de disfuncin valvular, nativa o protsica, y su repercusin hemodinmica. Extensin perianular de la infeccin (Abscesos, seudoaneurismas, fstulas). Complicaciones intracardacas (Rotura de cuerdas, derrame pericrdico).

    39. Endocarditis Infecciosa ECOCARDIOGRAMA NEGATIVO Si persiste la sospecha repetir a los 5-7 dias Staph repetir entre las 24 -48 horas

    41. Endocarditis Infecciosa EVOLUCION ECOCARDIOGRAFICA DE VEGETACIONES Entre 3 semanas y 3 meses de iniciado tratamiento ATB 30% desaparecen 18 % disminuyen de tamao 41 % permanecen iguales 11% aumentan de tamao

    51. Endocarditis Infecciosa RECOMENDACIOS DE TRATAMIENTO EMPRICO: EI vlvula nativa de la comunidad : Se presume: Streptococcus viridans, Staph. aureus o enterococo . Asociar: 1) Oxacilina 2 gramos i/v cada 4 horas + 2) Ampicilina 2 gr. i/v cada 4 horas + 3) Gentamicina 3 mg. /k/dia EI sobre cavidades derechas en UDIV:Se presume Staph. aureus. Asociar :Oxacilina + Gentamicina. (3-5 das) EI en vlvula protsica Temprana:Se presume : Staph. aureus o epidermidis. Asociar: Vancomicina 30 mg/k/dia + Gentamicina EI en vlvula protsica tarda : igual que en vlvula nativa

    65. Endocarditis Infecciosa PERSISTENCIA DE FIEBRE CAUSAS POSIBLES Complicaciones locales: abscesos, fistulas ,grandes vegetaciones. Complicaciones renales: glomerulonefritis,bacteriuria. Complicaciones neurolgicas:embolia, absceso,meningitis. Complicaciones pulmonares:TEP sptico, empiema Absceso esplnico, osteomielitis. Otros focos Flebitis

    66. Endocarditis Infecciosa INDICACIONES QUIRURGICAS Objetivos: Extirpar los tejidos infectados Drenar abscesos Corregir la anormalidad hemodinmica (vlvulas o defectos congnitos) Reconstruir la anatoma cardiaca Se operan en la etapa Activa 25 % Para reparar secuelas en la evol 30-40%

    67. ENDOCARDITIS INFECCIOSA INDICACIONES QUIRURGICAS Emergencia (el mismo da): IA aguda (A). Ruptura de seno de Valsalva (A) Ruptura en pericardio(A) Urgencia ( entre el primer y segundo da): Obstruccin valvular(A) Inestabilidad de prtesis ( A) ICC NYHA III-IV (A) Perforacin septal (A) Embolismo > +veg mobil +atb <7 das (B) Tratamiento ABT no efectivo(A) Electiva (temprana)

    68. Complicaciones que requieren tratamiento quirrgico en la etapa Activa en vlvula nativa Insuficiencia artica o mitral con ICC Evidencia de extensin perivalvular (infeccin local no controlada) Sepsis persistente(>7-10 das) pese a ATB correcto Endocarditis por microorganismos difciles: hongos, gram , estafilococo dorado(especialmente en prtesis ) Embolismos de repeticin con persistencia de imgenes de vegetaciones grandes y mviles en el ETE. Vegetaciones Obstructivas

    69. Complicaciones que requieren tratamiento quirrgico en la etapa Activa en vlvula Protsica EI protsica temprana Disfuncin protsica hemodinamicamente significativa Documentacin de absceso perivalvular o periprotsico o fstulas intracardacas Sepsis persistente(>7-10 das) pese a ATB correcto Embolismos recurrente luego de tratamiento ATB adecuado Infecciones por microorganismo con pobre respuesta al trat ATB Vegetaciones obstructivas

    70. Complicaciones que requieren tratamiento quirrgico en la etapa Activa en vlvulas Derechas Fiebre persistente luego de 3 semanas de tratamiento atb adecuado.

    74. Endocarditis en la unidad de cuidados intensivos. 146 EIN , 82 EIP Izquierdo: mitral 54, artica 55 y ambas 11 Der: 26 EI: 115 adquirida comunidad , 31 nosocomial EIN (n=31) 21% 21 cat. endovenoso(68%), 4 fistula arterio-venosa,1 infeccin herida quirurgica 2 infeccin pulmonar,1 Procedimiento digestivo 2 anterior mediatinitis Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    75. Staphilococo aureus 50% MR 11% Streptococo 23% Enterococo 13% Hongos 4% (candida n=2 y aspergillus n=2) 54 % pac. VM Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    76. RESULTADOS-PRONOSTICO Factores asociados a mal pronostico NVE SAPS II (52 / 27) V M (70%/ 50%) Alt. Respuesta inmune (30% / 13%) - PVE - SAPS II (47/ 24) Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    77. RESULTADOS-PRONOSTICO 146 NVE TTO MEDICO Sobreviven 39/74 TTO QUIRURGICO Sobreviven 51/72 - 82 PVE - TTO MEDICO Sobreviven 18/50 - TTO QUIRURGICO Sobreviven 18/32 - Mortalidad 45 % - 38 % NVE , 56 % PVE - - Comunitarai 32% , NOSOCOMIAL 52 % Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    78. Complicaciones: Neurolgicas 37% Embolia SNC (Isquemia) 32 pac, hemorragico 13 pac Insuficiencia cardiaca 28 % Shock septico 26 % (44% por Staph. Aureus) mbolos pulmonares o perifricos : 25% Fallo renal: 6 % ( 40% HD) Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    80. Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva. Hospital Maciel N = 131 Perodo 1989 - 2005 Incidencia 8/1000 ingresos SAPS II 30 (11-75) Sexo masculino 84 (64%) Edad: 15 - 82 media 50 sd 18 Comunitarias 98 (75%) Izq. 109 (83%) Hemocultivos + 101 (78%) Mortalidad 56 (43%)

    81. Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva Causa de ingreso

    82. Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva Microbiologa

    85. NOSOCOMIAL INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: AN ANALYSIS OF 33 CASES. Vzquez R, Echavarra E, Percovich M, Erlijman R,Bagnulo H . Hospital Maciel Montevideo-Uruguay-2005 Definition: Nosocomial infective endocarditis is defined as acute IE occurring = 72 hrs after admission to the hospital and/or endocarditis directly relating to a hospital-based procedure performed during a previous hospital stay within eight weeks of admission. Gouello JP, Asfar P, Brenet O, Kouatchet A.Nosocomial endocarditis in the intensive care unit:An analysis of 22 cases.Crit Care Med 2000; 28 (2):377-382. Fernndez-Guerrero ML, Verdejo C, Azofra J et al. Hospital-acquired infectious endocarditis not associated with cardiac surgery: An emerging problem. Clin Infect Dis 1995; 20: 16-23.

    95. Conclusion NIE carries high morbidity and mortality. Prevention needs to be emphasized; patients at risk should be identified for prophylaxis. Better care of intravascular devices and other invasive procedures must be implemented. Staphylococcus aureus NIE is associated with high mortality. Patients with Staph aureus bacteremia should be aggressively evaluated for endocarditis. The mayority of critically ill patiets with NIE meet indicatios for surgery,most of them are considered too ill and unsuitable for it, but who undergo surgery appear to have a better outcome.

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