報告者 ： 7B 薄景華 13B 許秋芬

1. 主題：A cognitive-behavioural familyintervention reduced psychiatricmorbidity in caregivers of patientswith Alzheimer’s disease作者：Alison Marriott, Catherine Donaldson, Nicholas Tarrier & Alistair Burns出處：British Journal of Psychiatry(2000),176,557-562. 報告者：7B 薄景華 13B 許秋芬

2. 前言 • 許多的研究都有一致的報告，指出在社區中藉由家庭或親友照顧的阿茲海默病患其主要照顧者有高程度的緊張、煩惱與憂鬱的現象(Knight et al,1993;Donaldson et al, 1997,1998; Haley,1997)。 • 行為混亂與精神異常症狀是導致照顧者在照顧阿茲海默病患時產生壓力的主要變項(Donaldson et al, 1997, Haley,1997 )。 • 阿茲海默病患的照顧者是否罹患心理疾病，通常是決定阿茲海默病患進入護理機構之主要因素(Gilleard et al, 1997)。 • 過去的研究也顯現介入性的措施，有助於改善照顧者的心理功能，並延緩阿茲海默病患入住機構的可能造成的傷害(Brodaty & Gresham, 1989;Mittelman et al, 1996)。

3. 研究假設 • 接受家庭介入性措施的照顧者經心理困擾 與憂鬱測量，相較於一般處置的照顧者有 減少其負荷感的程度。 • 對於有認知障礙與沒有認知障礙的二組個 案間，介入性措施會呈現出不一樣的成效 。

4. 研究方法 • 研究設計 前瞻性隨機控制性實驗。 共分3組，研究對象均獨立評估，是單 盲分組。一組實驗組(接受家庭介入性 照護措施)；二組控制組(二組均接受訪 談，但不曾接受過任何特殊的處置；其 中一組執行CFI，另一組則無)。 • 實驗需3個月；進入實驗12個月後追蹤。

5. 研究方法(續) • 個案來源 Old Age Psychiatric Service of South Manchester Universuty Hospitals NHS Trust Central Manchester Healthcare NHS Trust • 個案條件 符合DSM-III-R 分類為初期退化性阿茲海默症； 居住在社區中由照顧者提供其主要照護活動； 主要照顧者經GHQ評量可達5分以上，有顯著的心理 疾病。

6. 研究方法(續) • 家庭介入性措施 由Tarrier et al, 1988, 1992,為精神分裂患者家庭所發展的認知-行為家庭介入措施(cognitive-behavioural family intervention)修訂而來。 • 家庭介入性措施包括三個構面。 照顧者教育 壓力處理 調適技巧的訓練

7. 研究方法(續) • 家庭介入性措施包括三個構面。 照顧者教育--著重於阿茲海默症的相關知識(3) 壓力處理--著重於現階段的的評價，如對壓力的 反應、逃避、自我犧牲與隔離感；提供自我監測、 鬆弛訓練與認知行為反應的指導課程(6) 調適技巧的訓練--利用角色扮演提升對問題行為 處理的能力，訓練照顧者有效的降低對個案改變的 關注，改善照顧者個人的生活品質(5) • 上述的內容共分成14堂課程，編輯成4冊書籍，提供給實驗組個案。

8. 研究方法(續) • 控制組 一組有接受CFI，一組則無。 • CFI=Camberwell Family Interview 藉由半結構性錄音訪談，以評估記錄被引發的情緒表現。訪談的內容含括家庭的組成、疾病史、現存的問題與症狀、強調患者與家屬間的不安與困擾、家庭成員間一般性活動、與患者的溝通互動品質。

9. 研究方法(續) • 評估工具 Carer assessment--two self-report measures General Health Questionnaire(GHQ)--源自1988年Goldberg & Williams為評估受測者有無心理疾病的傾向，共有28個項目。 Beck Depression Inventory(BDI)--源自1988年Back為評估憂鬱傾向之量表，共21個項目。 Patient Assessments--需符合DSM-III-R的診斷要求為初期退化性失智症患者。 Mini-Mental State Examination(MMSE)--源自1975年Folstein為評估認知功能之量表，共30個項目。

10. 研究方法(續) • 評估工具 Cornell Scale for Depression inDementia(CSDD)--源自1988年Alexopoulos等人為評估受測者因失智症的傷害所導致的憂鬱症狀，共有19個項目。 MOUSEPAD--源自1996年Allen等人為評估失智症患者的問題行為與精神症狀，共有59個項目。 Clinical Dementia Rating(CDR)--源自1993年Morris為評估失智症患者嚴重程度之量表，從6個不同的面向收集相關資料。

11. 研究結果 • 42對研究對象平均分成三組，在利用One-way ANOVAs的變項分析，發現各組間的基本資料並無顯著差異，顯示隨意分組是成功的，處置前研究對象的差異不大。

12. 研究結果(續) • 介入措施成效評估 照顧者部分  GHQ的評量上，在接受介入措施後三組間 有顯著差異。  Caseness的評量上，在接受介入措施後， 實驗組與控制組間有顯著差異；但在控 制組中的二組間比較則無顯著差異。 BDI的評量上，在接受介入措施後，實驗 組與控制組間有顯著差異；但在控制組中 的二組間比較則無顯著差異。

13. 研究結果(續) • 介入措施成效評估 失智症患者部分 MOUSE的評量上，在接受介入措施後，實驗組 與控制組間有顯著差異；但在控制組中的二 組間比較則無顯著差異。  CDR的評量上，在接受介入措施後，實驗組 與控制組間在立即性的評量上並無顯著差異 ；但在後續追蹤評量上實驗組與控制組間有 顯著差異。  CSDD的評量上，在接受介入措施後，實驗組 與控制組間並無顯著差異。

14. 研究結果(續) • 預測因子的分析 經複迴歸分析，僅GHQ的得分高低，被鑑定 為依變項。 其他的各種類別變項與結果之間無顯著相關。

15. 討論 引用的文獻中發現: 1.有超過50%的照顧者會有憂鬱症(Teri, 1994 )。 2.身體方面(Schulz et al , 1995 ; Haley , 1997)--- 免疫系統功能變差 血 壓血脂上升 自我照顧功能變差 接受醫療的機會比較高

16. 介入的成效 對於先前相關研究提出質疑:  以前的研究注重在教育跟提供資訊，只 提供資訊可以降低照顧者的負擔或減少 對病人的衝擊，並沒有很多的證據來支 持(Haley et al, 1992 ) ; 同樣的結果也在精神分 裂症的研究(Tarrier et al, 1988 ) 。  喘息服務也沒證據可以支持(Montgomery & Borgatta , 1989 ) 。

17.  提供心理治療(支持性的團體)與教導照顧 者一些調適的技巧，或尋求照顧資源的介 入，才是需要的，有幫助的。 介入的好處: 1.用GHQ來測量，發現可以降低照顧者的 壓力與罹患憂鬱症的機會。

18. 2.可減緩阿滋海默症的病人入住護理之家 的機會。 3. 證實研究的假說，有接受家庭介入的照 顧者，壓力和憂鬱都有很明顯的進步改 善。

19. 病人的衝擊 本研究提供照顧者分享問題處理的技能 ，降低本身感受到的壓力，獲得控制感 ，不會覺得無助(CFI)。 病人的問題行為可以獲得改善，家屬對 於干擾行為處理能力有明顯的效果。 對於ADL的改善成效由於沒有持續的追蹤 ，故無法加以分析。

20. 臨床的意涵 家庭的介入不在於阿茲海默症疾病的控制 。  阿茲海默症主要家庭介入的焦點:集中在 降低照顧者的壓力，而不是想要對這個疾 病做些改善(精神分裂症照顧者的相關研 究)。雖然基本的焦點不一樣，可是主要 這兩種疾病家庭介入的基本原則是很類似 的。

21. 介入的目的:幫助照顧者調適自己的情緒狀態，能有清楚的概念知道怎樣去處理困難或者是較有挑戰性的環境。介入的目的:幫助照顧者調適自己的情緒狀態，能有清楚的概念知道怎樣去處理困難或者是較有挑戰性的環境。 這是引用(Brodaty &Gresham, 1989 ; Mittelman et al,1993 ; Teri et al , 1997)在其他對象所作的成效，加以 運用在阿滋海默症病人身上，主要是集 中在認知行為設計的一個研究。

22. 本研究建議CFI的會談方式可適用在不同的 個案族群。 後續的研究是需要。特別是在成本效益的 分析。 藥物和非藥物的合併治療，也是未來繼續 的探討。

23. Limitations • 樣本數較少，需要後續的研究. • 介入時間漫長. • 家屬認知行為的介入需有專業人員來帶領.

24. 照護者自助法則 • 照護者需要的基本服務: 對於診斷與照護的協助 照護工作的實務指導 喘息服務 照護者定期的健康檢查 居家服務、日間照護中心及護理之家

25. 謝謝指教