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航空運輸之風險分析

航空運輸之風險分析. 9.1 　前言 9.2 　風險管理的定義 9.3 　航空站飛航安全風險管理 9.4 　航空公司飛航安全風險管理 9.5 　結論 . 9.1 前言 1/3. 飛航安全工作是一項永無休止、鉅細靡遺，以及不分國界和你我的工作，語云：「飛安做的好，我飛你安，旅途沒煩惱」，正是飛航安全工作所追求的最佳寫照。 民國 88 年元月交通部民航局所公布的「民航政策白皮書」裡，將「確保飛航安全」列為主要政策，期能營造一個良好的飛航環境，確保航空器和旅客在飛行安全上的保障。 . 9.1 前言 2/3.

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航空運輸之風險分析

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  1. 航空運輸之風險分析 • 9.1　前言 • 9.2　風險管理的定義 • 9.3　航空站飛航安全風險管理 • 9.4　航空公司飛航安全風險管理 • 9.5　結論

  2. 9.1 前言 1/3 • 飛航安全工作是一項永無休止、鉅細靡遺，以及不分國界和你我的工作，語云：「飛安做的好，我飛你安，旅途沒煩惱」，正是飛航安全工作所追求的最佳寫照。 • 民國88年元月交通部民航局所公布的「民航政策白皮書」裡，將「確保飛航安全」列為主要政策，期能營造一個良好的飛航環境，確保航空器和旅客在飛行安全上的保障。

  3. 9.1 前言 2/3 • 唯有建立整體性之風險管理機制，才是達成全面性提升飛航安全，降低飛安事件，並達到零事故的目標。 • 民國87年2～3月間，國內相繼發生華航大園空難及國華新竹空難。 • 民國89年10月31日發生在桃園中正機場內的新加坡航空失事事件，更激發民航局儘速建立「國內飛航安全風險管理機制」的腳步。

  4. 航空公司利潤目標 航空公司飛安目標 資 源 太重視航空公司的利潤目標 太重視航空公司 的飛安目標 航空公司營運策略 9-1　航空公司風險管理的天秤理論 圖 9.1 前言 3/3 • 航空安全風險管理的課題，我們可分別站在航空公司的飛安和利潤的角度來探討，如圖9-1天秤理論 。

  5. 9.2　風險管理的定義 • 9.2.1 風險管理的定義 • 9.2.2 美國飛安行動計畫

  6. 9.2.1 風險管理的定義 1/4 • 近年來國外運輸安全的理念已由傳統的「安全宣示」，漸漸演變至「接受風險」並「管理風險」，進而成立獨立的「運輸安全調查單位」，免除「球員兼裁判」的作法 。 • 運輸「風險管理」的定義為：「大眾運輸經營者為達成整體運輸安全的目標，採取系統化的方法來有效地運用各種資源，期充分辨識、分析及衡量各項風險因素，並事先加以有效控制和處理，以期降低大眾運輸之失事率和達成零失事率的目標。」

  7. 9.2.1 風險管理的定義 2/4 • 國內運輸營運管理單位，應首先分析各項可能發生災害的因素，並一一檢討其可能發生災害的「機率」，或一旦發生災害的「嚴重性」，以及被發覺錯誤的「難檢度」(detectability)，由上述三項變數相乘，即可計算出各運輸風險因素應改善的優先順序(risk priority number, RPN)。

  8. 9.2.1 風險管理的定義 3/4 • 美國的國家安全委員會(NTSB)在1974年運輸安全法案通過後，連帶地使其成為完全獨立運作之機構，除飛安之外，並擴大其調查特定地面運輸(海運、鐵路、公路、管道等)事故的法定職權。 • 近十年來在國際上，尤其在大眾運輸系統發展較健全的歐美國家，已漸漸重視「風險管理」在大眾運輸安全課題方面的應用 。 • 「航空運輸」依「發展大眾運輸條例」亦屬於「大眾運輸業」之範圍。

  9. 9.2.1 風險管理的定義 4/4 • 國內對大眾運輸的安全管制方式，仍然停留在傳統的內部式、非明確式及簡單「安全政策」宣示式的管理管制方式。 • 建議國內的大眾運輸業者應及早建立安全資料庫，以便於進行資料分析、並研擬合理的大眾運輸安全風險評估指標，期因應民營化後運輸安全管制之問題。

  10. 9.2.2 美國飛安行動計畫 1/3 • 美國聯邦航空總署(FAA)亦於公元2000年11月發布一份稱為「飛航安全行動計畫」(Aviation Safety Action Program, ASAP) 。 • 美國飛航安全行動計畫(ASAP)的進行步驟為： • 確定風險 • 風險分析 • 執行改善行動 • 執行效果之確認與檢討 • 教育與增進員工對相關風險事件的體認 • 衡量整個系統之績效 • 確定系統改善的延續性

  11. 9.2.2 美國飛安行動計畫 2/3 • 交通部民航局亦於民國89年初參考國外做法，積極推動建立「飛安自願通報系統(Confidential Aviation Reporting system, CARE system)」，它是透過飛航組員、飛航管制員、維護人員、空服員、地勤人員和旅客等相關人員，來蒐集各種飛航安全資料且建立資料庫 。

  12. 9.2.2 美國飛安行動計畫 3/3 • 主要功能乃在： • 發掘隱藏性之飛安問題； • 提供飛安政策和規劃所需之資訊； • 提供人為因素探討所需之資料等，並透過免責條款(增修民用航空法第一百一十二條之一：對未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重減輕或免除其處分)之立法，來保障資料提供者的責任問題，以便蒐集到更多更真實更完整的飛安資料。

  13. 9.3 航空站飛航安全風險管理 • 9.3.1 航空站飛安風險管理基本架構 • 9.3.2 航空站安全管理的風險因素 • 9.3.3 航空站飛航安全風險評估方法

  14. 9.3.1 航空站飛安風險管理基本架構1/3 • 民航局對於航空站飛安管理，除了原來的組織體系和危機處理層面外，更以任務編組方式，建立風險管理的架構，如圖9-2所示。

  15. 民用航空局 成立督導小組 航空站安全小組 軍方代表（軍民合用機場） 地勤公司 航空公司 航空站警察局 飛航服務總台 航空站相關單位主管 9-2　航空站風險管理組織架構 圖

  16. 9.3.1 航空站飛安風險管理基本架構2/3 • 無論是航空站的飛航安全或是航空公司的飛航安全，在整體航空安全上都扮演著極重要的角色，而各種航空安全措施與設備，都有賴健全的財務狀況為其支撐。 • 交通部民航局針對國內各航空站飛航安全風險管理制度的建立，乃於民國90年初責成相關單位成立「航空站自我督察及風險管理督導小組」。

  17. 航空站自我督察風險檢查 航空站助導航設施安全 航空站飛航安全 航空站地面安全 航空站場站設施安全 9-3　航空站風險管理機制層面 圖 9.3.1 航空站飛安風險管理基本架構3/3 • 採任務編組方式來推動航空站飛行安全風險管理機制的運作，此飛安風險管理機制共分航務、站務、助導航和場務等四個基本分組。

  18. 9.3.2 航空站安全管理的風險因素 • 國內各航空站影響飛航安全管理的風險因素，可分為管理制度和硬體設施兩大類來分析。 • 管理制度方面的影響因素，又可分為： • 飛航安全 • 地面安全 • 場務管理

  19. 飛航安全 • 飛航安全方面的影響因素，又包括： • 航空器與航空人員證照之查驗 • 飛航組員酒精之抽測 • 影響飛航安全事項之查報與處置 • 特殊天候之飛航標準 • 航空器失事、意外事件或危險事件之緊急處理與查報 • 民用航空器夜間目視之放行管制 • 飛航公告之撰擬與發布 • 飛鴿與鳥擊之防治 • 機場禁限建業務 • 防爆業務 • 機場周邊繫留物管制等。

  20. 地面安全 • 地面安全方面的影響因素，包括： • 場面安全檢查(含跑道、滑行道、助航燈光)與整潔維護 • 停機坪之使用規劃與管制 • 航空器內維修與地面試車作業之管制 • 航空器加油、抽油及溢油之處理 • 油庫作業安全督導 • 未設輸油單位之油庫作業安全督導 • 機場地面裝備機具、車輛及人員之管制，與有關規章之擬訂 • 機場消防與救護 • 機場緊急應變計畫等。

  21. 場務管理 • 場務管理方面的影響因素，包括： • 天然災害預防措施及搶救復建之督導與檢查 • 民用航空器遭遇嚴重危害(劫機或破壞)事件之處理 • 航空器離到場作業程序之擬訂與執行 • 航空器不定期飛航之核准 • 定期班機延誤、回航、取消之查報 • 技降航空器之查報 • 全貨運航空器搭載人員之處理 • 空中警察隊直升機管制 • 軍機支援民航疏運旅客作業之處理 • 場內各單位物品攜出申請單之查驗與放行條之簽放等。

  22. 硬體設施部分的影響因素 1/2 • 道面種類(分剛性鋪面、柔性鋪面二類) • 道面強度 • 起降最大機種 • 剛性鋪面破壞情形(分跑道、滑行道、停機坪三類) • 柔性鋪面破壞情形(分跑道、滑行道、停機坪三類) • 道面平整度(分跑道、滑行道、停機坪三類) • 電力人孔及助航燈光手孔與道面高度 • 道面標線情形(分跑道、滑行道、停機坪三類)

  23. 硬體設施部分的影響因素 2/2 • 道面胎屑情形(分跑道、滑行道、停機坪三類) • 跑道地帶淨空標準 • 滑行道安全距離 • 停機坪安全距離(分中小型噴射機、小型噴射機、螺旋槳機、小型機場等四種) • 機場障礙物 • 進場面 • 轉接面 • 機場排水設施安全距離等。

  24. 9-1　航空站自我督察風險管理─助航燈光設施檢查表(範例)9-1　航空站自我督察風險管理─助航燈光設施檢查表(範例) 表

  25. 9.3.3 航空站飛航安全風險評估方法 • 航空站風險管理的評估方法與架構，主要有 • 矩陣法 • 樹狀圖法 這兩種方法的理念是相同的。

  26. 矩陣法 1/3 • 飛安風險管理矩陣法之應用，乃是針對使用者對未來風險值、事件發生機率和使用者對事故之反應作綜合評估。 • 亦即「風險值＝事故嚴重程度事故發生機率」。 • 其中事故嚴重程度(severity)又可分為： • 嚴重(high) • 中度(medium) • 輕微(low)三級 • 事故發生機率(probability of occurrence)又可分為： • 高(high) • 中(medium) • 低(low)

  27. 9-4　矩陣法之分析架構(一) 圖 矩陣法 2/3 • 矩陣法之分析架構如圖9-4所示。

  28. 矩陣法 3/3 • 依據上述風險評估方法可將風險程度分為A、B、C、D、E五級，分別說明如下： • A級：極重度(severe)；須最優先應變處理之少數事件，通常政府會介入調查。 • B級：重度(high)；須最優先於其他事件之重大關切事件。 • C級：中度(medium)；須由相關單位注意之事件。 • D級：輕度(low)；正常情況下，不須有進一步行動之事件。 • E級：極輕度(minimal)；僅作統計上處理之事件。

  29. 樹狀圖法 1/5 • 採用樹狀圖法之風險評估分析，乃是對所評鑑出來的各項缺失因素賦予適當的風險程度，須考慮下面四種因素： • 事件結果(consequence)或最大損傷程度(extent of the damage) ── 表示該事件最嚴重情況下，可能對航空站造成之最大損傷程度，可區分為： • 可被忽略之損傷(不影響航空站運作或無人員傷亡) • 輕微損傷(影響航空站整體運作或造成一人或多人受傷) • 中度損傷(影響航空站整體運作或造成多人重傷或死亡) • 重大損傷(造成航空站關閉或引起重大災禍，造成多人死亡)

  30. 樹狀圖法 2/5 • 頻率及發生時間(frequency and exposure time)或陷於危險狀況之機率(exposure to the hazardous area)，可區分為： • 偶發到經常(seldom to quite often) • 持續(permanent exposure) • 避免危害的可能性(possibility of avoiding the hazardous event) ── 表示該事件發生後，是否能夠避免發生進一步的危害，可區分為： • 在某些特定情況下可以避免 (possible under specific conditions) • 幾乎無法避免(almost impossible)

  31. 樹狀圖法 3/5 • 事件的生機率(probability of unwanted event) ── 表示在一般情況下，導致事件發生的機率程度，可區分為： • 低(low) • 中(medium) • 高(relatively high) • 樹狀圖法之風險評估系統架構如圖9-6所示。

  32. 事件嚴重程度 陷於危險的 期間量度 避免可能性 事件發生機率 高 (W3) 中 (W2) 低 (W1) 可忽略(S1) E 可避免(G1) 偶發到經常(A1) D 不可避免(G2) 輕微(S2) D 可避免(G1) 持續(A2) 4 C 不可避免(G2) C 偶發到經常(A1) B 中度(S3) 持續(A2) B 重大(S4) A 9-6　航空運輸之風險衡量系統──樹狀圖法 圖

  33. 樹狀圖法 4/5 • 依據樹狀圖之風險評估方法，同樣可將風險程度區分為A、B、C、D、E等五級。分別說明如下： • A級：極重度(severe)；須最優先應變處理之少數事件，通常政府會介入調查。 • B級：重度(high)；須最優先於其他事件之重大關切事件。 • C級：中度(medium)；須由相關單位注意之事件。 • D級：輕度(low)；正常情況下，不須有進一步行動之事件。 • E級：極輕度(minimal)；僅作統計上處理之事件。

  34. 樹狀圖法 5/5 • 航空站飛安風險管理是一項全員性、持續性、落實性和深入性的艱鉅工程，也唯有它的落實推動，才可使飛安事故的發生次數減少，即便發生事故，亦可使其嚴重程度降至最低。

  35. 9.4 航空公司飛航安全風險管理 • 9.4.1 航空公司飛航安全風險管理基本概念 • 9.4.2 飛安事故分析理論 • 9.4.3 航空公司飛航安全風險管理基本架構

  36. 9.4.1 航空公司飛航安全風險管理基本概念 • 民航局在民國88年9月公布「飛航安全指標實施要點」，這是國內首次推動建立飛航安全風險管理機制的肇始，其主要目的即在於監督各國籍航空器的飛安水準，以確保乘客和社會大眾搭乘航空器的安全。

  37. 9.4.2 飛安事故分析理論 1/7 • 一般典型的飛安事故分析模式可概分為三種： • 連鎖型(chaining type) 肇因事件分析模式：如錯誤鏈法則和骨牌效應原理。 • 匯集型(convergence type)肇因事件分析模式：如SHELL模式和乳酪理論(又稱Reasons 模式)。 • 複合型(combination type) 肇因事件分析模式：是由匯集型肇因事件和連鎖型肇因事件所混合而成，包括莫菲定律和風險管理天秤理論。

  38. 9.4.2 飛安事故分析理論 2/7 • 「錯誤鏈法則」是由Dr. Blame所提出，他認為造成飛安這些危險事件的來源共可分成七大類： • 組員(crew) • 航務操作(flight operations) • 飛機的設計和特性(airplane design/performance) • 飛機的維修(airplane maintenance) • 飛航管制(aircraft traffic control) • 航站管理(airport management) • 天候狀況(weather information)

  39. 第四等級：重大事故(serious injury) 事 故 (accident) 1 第三等級：輕微事故(minor injury) 10 第二等級：危險事件(damage) 30 事 件 (incident) 第一等級：一般事件(events) 600 9-7　飛安事件和事故比例 圖 9.4.2 飛安事故分析理論 3/7 • Blame認為重大飛安事故乃是由許多輕微飛安事故累積而成，其間的件數比例為1：10：30：600。

  40. 9.4.2 飛安事故分析理論 4/7 • 「骨牌效應」原理即視每一張骨牌代表每一件失事因素，當前一失事因素發生(前一面骨牌倒下)時，後續關聯的失事因素則依序反應出來(後續骨牌倒下)，並引發下一階段的失誤，最後造成事故的產生。 • 乳酪理論(swiss cheese theory)係由Dr. Reason(1990)所提出。如圖9-8所示。所謂「乳酪理論」即以每一片乳酪代表一事件，而每一片乳酪的空洞即代表一事件環節所可能發生的失誤點，當某一項失誤點發生時，即表示光線可穿透該片乳酪，若多片串連乳酪的空洞正好連成一直線，可讓光線穿透時，即表示事故的發生。

  41. 9-8Reason’s模式 圖

  42. 9.4.2 飛安事故分析理論 5/7 • 莫菲定律(Murphy’s law)係在1949年美國空軍上尉莫菲(Edward A. Murphy)從失敗的數據中體驗出一句話 ： • 天秤理論(scales theory)也就是所謂「航空風險管理的天秤理論」，即航空公司或航空站視「營利」與「飛安」這兩項業務為主要經營目標，而經營者所可能使用的資源即視為「天秤」，經營者如何使用有限的資源作最有效的分配，以使天秤保持平衡，兼顧天秤兩邊目標的達成。 whatever can go wrong, it will！

  43. 9.4.2 飛安事故分析理論 6/7 • Hawkins(1984)修改補充Edward的SHEL(software, hardware, environment, liveware)理論模型： • Software：操作手冊、工作技令、檢核表、電腦軟體等。 • Hardware：包括座椅、照明、儀表等。 • Environment：包括天候、噪音、超越人類生理極限的性能等。 • Liveware：人類，即機師。

  44. 9-9SHELL模型 圖 9.4.2 飛安事故分析理論 7/7 • Hawkins的SHELL模型認為所有因「人為失誤」是因四個介面之間(L-H，L-S，L-E，L-L)的錯置而誘發的，如圖9-9所示。

  45. 9.4.3 航空公司飛航安全風險管理基本架構 1/8 • 基本上航空公司飛安風險管理的標準程序可分四大步驟包含七個部分，它是由： • 航空公司飛安風險因素的確定 • 航空公司飛安風險因素的評估 • 航空公司飛安風險因素的處理 • 航空公司飛安風險因素的監督等四大步驟所組成。

  46. 飛安風險管理目標的確定 風險確定 影響飛安風險因素之辨識、確認和分類 回饋與修正 飛安風險因素之篩選和擷取 風險監督 風險評估 飛安風險因素之衡量與分析 飛安風險之處理與控制 風險處理 全面飛安風險管理之追蹤與列管 9-11　航空公司飛安風險管理的標準程序 圖

  47. 9.4.3 航空公司飛航安全風險管理基本架構 2/8 • 第一步驟：確定航空公司的飛安風險因素 確定影響飛航安全中的風險因素是航空公司風險管理的第一步驟，它是根據航空公司飛航安全的總體目標而來，而飛航安全的總體目標無非是降低飛航事件或事故的發生，減少人員和財務的損失。 • 第二步驟：評估航空公司的飛安風險因素 航空公司飛安風險的評估主要是針對第一步驟所篩選出來的各項飛安風險關鍵因素加以量化衡量，本步驟又包括： • 航空公司飛安風險因素之衡量； • 航空公司飛安風險因素之分析兩小部分。

  48. 9.4.3 航空公司飛航安全風險管理基本架構 3/8 • 航空公司飛安風險因素之衡量 • 飛安風險因素的難檢程度(detectability)：難檢度是指航空公司按照各項飛安風險因素，對飛航安全管理上所形成之容易或困難被偵測出來的程度予以分級。

  49. 9.4.3 航空公司飛航安全風險管理基本架構 3/8 • 飛安風險因素的發生可能性或機率(probability)：機率是指航空公司對於飛安風險因素於歷年資料檔案中，統計所發生事件或事故的次數，或統計經查核而發生缺失的次數，再計算出各飛安風險因素所發生事 件或事故的可能性或機率。 • 飛安風險因素發生後果的嚴重程度(severity)：嚴重程度是指假如飛安風險因素於發生飛安事件或事故後，其對人員、設備或環境等所可能造成損傷或破壞的嚴重程度。

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