A krónikus szívelégtelenség a háziorvos szemével

1. A krónikus szívelégtelenséga háziorvos szemével Rezidensképzés 2005. Október 20. Dr. Magyar Anna

2. 70 éves nőbeteg • Panasza: hetek óta egyre gyengébb, és sokat fullad

3. Mit tudok a betegről? • 20 éve hypertonia miatt kezelem • Mérsékelten beszűkült veseműködés (se kr 110 körül) • 2 éve cholecystectomia után pitvarfibrilláció, azóta 2x300 propafenon, antikoaguláció, sinus ritmus • Állandó ízületi fájdalmak degeneratív gerincbetegség miatt, analgeticumok

4. Gyógyszerei • 2x10 mg enalapril (Renitec) • 1x12.5 mg hypothiazid (Hypothiazid) • 2x10 mg retard nifedipin (Corinfar retard) • 2x300 mg propafenon (Propafenon) • 1x 25 mg retard metoprolol (Betaloc ZOK) • napi 1 mg acenocumarol (Syncumar) • analgetikumok a patikából

5. Mit kérdezek?

6. Mit panaszol a beteg, aki szívelégtelenségben szenved? • Fáradékonyságot • Dyspnoét • Köhögést • Nycturiát • Oedemát • Étvágytalanságot, fogyást, hasi panaszokat • Mentalis zavarokat

7. A mi betegünk • Hetek óta egyre gyengébb. • Eleinte csak terhelésre fulladt, most nyugalomban is. • Mindkét lába dagad, már reggel is úgy ébred. • Étvágytalan, kedvetlen, rosszul alszik, éjjel 5x vizel.

8. Mi baja lehet? • Szívelégtelenség ?

9. A szívelégtelenség jelentősége • A felnőtt lakosság kb. 3 %-a betegszik meg • 65 éves kor felett közel 10 %-os prevalencia • „Szaporodik” – az incidencia 10 évenként duplázódik! • Mortalitása magas - 4 éven belül 50 %! • Az életkilátások javíthatók megfelelő időben elkezdett megfelelő kezeléssel

10. 5 éven belüli mortalitás?

11. Dg: szívelégtelenség? • Mi a szívelégtelenség? • Mik a diagnózis kritériumai? • Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? • Milyen stádiumban van betegünk? • Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? • Hogyan kezeljük?

12. Dg: szívelégtelenség? • Mi a szívelégtelenség? • Mik a diagnózis kritériumai? • Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? • Milyen stádiumban van betegünk? • Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? • Hogyan kezeljük?

13. A szívelégtelenség definíciója (1) • A szívelégtelenség olyan klinikai szindróma, melyet szívbetegséghez társuló fulladás és fáradékonyság jellemez, és gyakran jelentős a folyadékretenció.

14. A szívelégtelenség definíciója (2) • A szívelégtelenség olyan kóros keringési állapot, melyben a szív sem nyugalomban sem terheléskor nem képes kellő perctérfogatot biztosítani… • normális balkamrai töltőnyomás mellett.

15. Szívelégtelenségdefiníciója (3)Czuriga-Édes 2004. • Komplex klinikai szindróma, melyet létrehozhat bármilyen strukturális vagy funkcionális kardiális működészavar, mely a bal kamra systolés és/vagy diastolés funkcióját károsítja.

16. Dg: szívelégtelenség? • Mi a szívelégtelenség? • Mik a diagnózis kritériumai? • Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? • Milyen stádiumban van betegünk? • Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? • Hogyan kezeljük?

17. A szívelégtelenség diagnózisának kritériuma • a szívelégtelenség tünetei(nyugalomban vagy terhelésre) • nyugalomban objektíve igazolható dysfunctio • (megfelelő kezelésre javul)

18. A szívelégtelenség formái • Többnyire a systolés balkamra-funkció károsodott, de ép systolés funkció mellett is felléphet pangásos szívelégtelenség, ha… • a diastolés funkció károsodik.

19. Egy kis élettan • Mi a perctérfogat? (PTF) • Mi a Starling törvény? • Mi a végdiastolés volumen? (EDV) • Mi a systolés térfogat? • Mi az ejekciós frakció? (EF) • Pitvarméret? • Szívfázisok?

29. Dg: szívelégtelenség? • Mi a szívelégtelenség? • Mik a diagnózis kritériumai? • Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? • Milyen stádiumban van betegünk? • Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? • Hogyan kezeljük?

30. A szívelégtelenség okai • Myocardium(ISZB az esetek 2/3-ában, HT, CMP) • Billentyűk, endocardium (Ao, M, endomyocard. fibr.) • Pericardium (pericarditisek) • Chr. pulm. betegségek • Ritmuszavarok • Magas perctérfogat (hyperthyr., anaemia) • Toxicus ártalmak (alkohol, kokain) • Gyógyszerek(NSAID, Ca-ant., BB, antiarrh., cytostat., TCA, steroid, lithium) • Infiltratív betegségek, hiányállapotok, elektrolyt zavarok, endokrin kórképek, immunbetegségek, szülés,stb.

31. A mi betegünknél mi lehet az ok? • Régi hypertonia • ISZB • PF? • Gyógyszerek? • Propafenon? Nifedipin? Analgeticumok? • Veseelégtelenség progressziója?

32. Dg: szívelégtelenség? • Mi a szívelégtelenség? • Mik a diagnózis kritériumai? • Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? • Milyen stádiumban van betegünk? • Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? • Hogyan kezeljük?

33. Klinikai stádiumok • NYHA I szokásos fizikai aktivitás mellett tünetmentes (PTF norm., EDP norm.) • NYHA II kis terhelés tüneteket vált ki, enyhén korlátozott (PTF norm., EDP nő) • NYHA III minimális terhelés panaszokat okoz, súlyosan korlátozott (PTF cs, EDP nő) • NYHA IV nyugalmi tünetek, minden fizikai aktivitás korlátozott (PTF cs, EDP nő nyugalomban is)

35. Funkcionális stádiumok • Magas rizikó szívbetegségre, de nincs strukturális betegség • Van strukturális szívbetegség, de jó a bkf, és nincs (nem is volt) panasz, tünet • Van strukturális szívbetegség, van dysfunctio és van (volt) jellemző panasz és tünet • Végstádiumú szívbetegség, mely speciális kezelést igényel

36. Dg: szívelégtelenség? • Mi a szívelégtelenség? • Mik a diagnózis kritériumai? • Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? • Milyen stádiumban van betegünk? • Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? • Hogyan kezeljük?

37. Háziorvos Anamnézis Fizikális vizsgálatok Labor (BNP!) EKG Röntgen Cardiológus Echocardiographia (TTE,TEE) Stressz echocardiographia Radionuclid angiographia SPECT Ergometria Coronarographia Endomyocardialis biopsia Az elvégzendő vizsgálatok

38. Betegünk fizikális eltérései • RR: 150/80, P:80/min eq., reg. • Nagyon sápadt, anaemiás küllem • Telt jugularis venák • Szív balra nagyobb, csúcsi holosystolés zörej • Jelentős pulmonalis pangás • Puffadt has, hepatomegalia • Masszív AVT oedema

39. Betegünk EKG-ja

40. Betegünk mellkas rtg lelete

41. Betegünk laborleletei • Sü: 35, Hgb: 70, Vvt: 3.5, Ht: 0.22, Fvs: 6.5, Thr: 345, INR: 2.8, Vas: 4, TVK: 72, TRF: 4.0, Ferritin: 9 • Na: 138, K: 5.0, CN: 9.0, Kr: 111, Hs: 485, Vc: 5.7, Chol: 6.0, TG: 1.8, HDL: 1.4 • GOT: 32, GPT: 36, Gamma GT: 65, AP: 270, Se Bi: 9 • TSH: 3.2, FT3: 5.6, FT4: 18.5

42. Teendő? • A beteget kórházba utaltam. Erosiv gastritiséből vérzett. A Syncumart leállították, transfusiót és PPI-t kapott. • Echocardiográfia: (állapotának rendeződése után) elfogadható bkf (50% EF) és relaxatiós zavar, I-II fokú MI. • Mi okozta szívelégtelenségét? • Mi legyen további gyógyszeres kezelése?

43. Dg: szívelégtelenség? • Mi a szívelégtelenség? • Mik a diagnózis kritériumai? • Mi okozhatja betegünknél a szívelégtelenséget? • Milyen stádiumban van betegünk • Mik a diagnosztika eszközei a praxisban és a kardiológusnál? • Hogyan kezeljük?

44. A kezelés céljai • Primer prevenció • Secunder és tercier prevenció (balkamra dysfunctio progressio megelőzése) • Tünetcsökkentés, életminőség javítás • Mortalitás csökkentés, túlélés javítása

45. Kezelés • Megelőzés! • Felvilágosítás • Alapbetegségek kezelése • Gyógyszerek és toxikus ártalmak kiiktatása • Életmódi javaslatok • Gyógyszeres kezelés • Műtét

46. Életmódra vonatkozó ajánlások • Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá)

47. Életmódra vonatkozó ajánlások • Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) • Súlymérés

48. Életmódra vonatkozó ajánlások • Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) • Súlymérés • Étrend

49. Életmódra vonatkozó ajánlások • Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) • Súlymérés • Étrend • Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?)

50. Életmódra vonatkozó ajánlások • Só- és folyadékmegszorítás (NaCl 2.0 g alá) • Súlymérés • Étrend • Fizikai aktivitás (dinamikus tréning, szex?) • Szociális aktivitás