MT, PT & EBP

1. MT, PT & EBP

2. Who We Are Versus What We Do • למקצוע שלנו נגרם נזק על ידי אלו שלא מבינים מה היא פיזיותרפיה ומה פיזיותרפיסטים עושים. • הבעיה נובעת מהכישלון שלנו להבדיל בין המקצוע וההתערבויות שאנו מציעים, בעיה שמסתבכת יותר על ידי אלו , שבטעות או מתוך כוונה , מעדיפים לקדם את עצמם או את קבוצתם, ולא את המקצוע בכללותו. • אנחנו פיזיותרפיסטים, אבל יש בינינו כאלה שיעדיפו להיקרא , לדוגמא, תרפיסטים מנואלים, תרפיסטים של NDT, מקנזי.... • ראשית ובראשונה ,כמו רוב בעלי מקצועות הבריאות, אתם חברים למקצוע. • אנחנו מדברים על הרפרטואר שאנשים יכולים להציע למטופלים – לא יצירת מקצוע אחר.

3. פיזיותרפיה • מהמקצועות המובילים ב- EBP . • מושא לקנאה. • יעילות מוכחת בעוד ועוד תחומים. • הגיע הזמן ש: • נדע את זה. • נספר על זה. • נשתמש בזה.

4. מה זה ? אינטגרציה של: מומחיות קלינית אישית עם - ראיות חיצוניות הטובות ביותר ו - ערכים ,אמונות וציפיות החולה.

5. Art or science ? science art

6. science art

7. "manual therapy" • Hippokrates. 1963 [Manual therapy as a medical discipline.][Article in German]

8. "physical therapy" "manual therapy" • Med J Aust. 1973:Training in manual therapy. The current situation.

9. 1990 • חולה : קשה להרים משקל די קל ,צריך יותר הפסקות במהלך העבודה, מפחד לעשות מאמצים, הפסיק לתלות כביסה. • פיזיו : הגבלה וכאב ב-PA גובה L5 , L4 . • טיפול :20 ‘’ ~ + -GІІ↨ • 20 ‘’ ~ + +GІV↨

10. Reliability in evaluating passive intervertebral motion.Gonnella Phys Ther. 1982 • Intratherapist reliability was found to be dependable; • intertherapist reliability was not

11. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination.MaherPhys Ther. 1994 • הערכת הנוקשות, ע"י פיזיו' מניפולטיבים – מהימנות נמוכה. • הערכת כאב – גבוהה. • יש להמשיך לחקור ע"מ למצוא שיטה מהימנה יותר להערכת נוקשות ב- PA .

12. Posteroanterior stiffness at three locations in the lumbar spine. LeeJ Manipulative Physiol Ther. 1994 • תגובה לעומס PA- נוקשה יותר ב- L5 , אח"כ L4 ואח"כ L3 .

13. Effect of loading frequency on response of the spine to lumbar posteroanterior forces.Lee Manipulative Physiol Ther. 1993 • כשהופעל עומס על L3 היתה תנועה של כל האזור הלומבלי והאזור הטורקלי התחתון. • מגוון רקמות יכולות לתרום להתנגדות ל – PA בחוליות לומבליות.

14. Segmental mobility of the lumbar spine during a posterior to anterior mobilization: assessment using dynamic MRI.Powers Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003 • כיוון התנועה בסגמנט הנבדק תמיד ל- ext. בגובה L2- 1.2 עד 3 מעלות בגובה L5 . • כאשר העומס הופעל על L3-L5 הסגמנטים האחרים נעו גם הם ל- ext • כאשר העומס הופעל ב- L1-2 הסגמנטים האחרים נעו ל- flx.

15. The Intersegmental Mobility Interexaminer Reliability in Physical Examination of Patients With Low Back Pain Strender Spine.1997

16. Interexaminer Reliability in Physical Examination of Patients With Low Back Pain Strender Spine.1997.

17. Inter-examiner reliability in assessing passive intervertebral motion of the cervical spine. SmedmarkMan Ther. 2000 • stiff or not stiff. • inter-examiner reliability considered to be only 'fair to moderate'

18. The effect of PA mobilisation on sagittal mobility of the lumbar spine. Petty . Man Ther. 2000 • אין השפעה על תנועתיות סיגמנטלית של ע"ש.

19. The response of PA lumbar stiffness to repeated loading.Shirley. Man Ther. 2002 • stiffness remains constant over several tests both within one day and between days

20. The Relationship of Lumbar Flexion to Disability in Patients With Low Back Pain Sullivan et al Physical Therapy 2000 • יש התאמה חלשה בין פונקציה ובין flx . • Relationships between spinal mobility, physical performance tests, pain intensity and disability assessments in chronic low back pain patients.Gronblad Scand J Rehabil Med. 1997

21. Measures of low back function: a review of reproducibility studies Physical Therapy in Sport 2003 Essendrop et al • יש מידע מועט לגבי מהימנות מבחנים פונקציונלים ולכן לא ניתן להגיע להמלצה המסתמכת על הסכמה.

22. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature.Seffinger , Spine. 2004 • רוב מבחני המישוש הדיאגנוסטים – לא מהימנים. • מבחנים להפקת כאב המהימנים ביותר. • טווח תנועה של איזור מהימן יותר מטווח תנועה סיגמנטלי. • שייכות מקצועית, רמת מומחיות, הסכמה על פרוצדורה, אימון לפני המחקר ושימוש בנבדקים סימפטומטיים – לא שיפרו מהימנות באופן עיקבי.

23. Acute Low Back Pain: Evidence-Based Management • Intervertebral Motion - reliability of examination poor.kappa 0.15 -0.32. (Phillips et al 1996). estimates of intersegmental stiffness - agreement poor (Maher et al 1994). • Range of Motion - inter-examiner variation erodes any precision in measurement. no evidence of a relationship with any specific cause.

24. Palpation • trigger points in the erector spinae or quadratus lumborum has poor reliability, kappa less than 0.4 (Nice et al 1992; Njoo et al 1994). • entity of ‘muscle spasm’ has no validity for there is no known neurophysiological correlate of this clinical sign (Andersson et al 1989; Roland 1986). • reliability of muscle spasm as a finding has been too poor to report in terms of kappa scores (Waddell et al 1982).

25. Correlation between pain, disability, and quality of life in patients with common low back pain.Spine. 2004 Kovacs • שיפור בעל משמעות קלינית בעוצמת הכאב יכול להוביל לשינויים מזעריים במוגבלות ואיכות חיים.

26. ועוד לא דיברנו על ... • facet • בדיקה סובייקטיבית. • מנגנונים • רקמה רכה ועור • הגדרות - מסג' זה תרפיה מנואלית ? • מה זה טווח אקססורי נורמלי? • גישה בפ"ס - Hands on vs hands off • מחקרים שבודקים את הקליניקה • Outcome measures

27. Justifying the on-going physiotherapy management of long-term patients Flanagann Manual Therapy (]]]]) • A focus on function through the use of validated functional measures

28. אז מה? מוביליזציות לפח וחסל ? • שילוב • כאב

29. החולה מ-1990 (זוכרים...) • חולה : קשה להרים משקל די קל ,צריך יותר הפסקות במהלך העבודה, מפחד לעשות מאמצים, הפסיק לתלות כביסה. • פיזיו : שאלון פונקציונלי , מאפיינים בפ"ס. • Hands on – נוקשות ? כאב, רושם בלבד (בהחלט art). • שיפור בעל משמעות פונקציונלית, , • טיפול נוסף – גם אקטיבי. • טכניקה – art

30. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Bronfort GSpine J. 2004 • ניתן להמליץ , במידה של בטחון, על השימוש ב-MOB ו-SMT לטיפול בכאבי גב וצוואר. • יש צורך במחקר איכותי לטווח ארוך יותר.

31. PT interventions for Ankylosing Spondylitis • Chest PT compared to no chest physiotherapy for CF • Ergonomic and PT interventions for treating upper extremity work related disorders in adults • PT interventions for shoulder pain • Pre-operative education for hip or knee replacement. • Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. • Therapy-based rehabilitation for stroke patients at home • Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. • Rehabilitation for distal radial fractures in adults . • Progressive resistance strength training for physical disability in older people • Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. • Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee OA . • Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women . • Exercise therapy for low back pain. • Breathing exercises for asthma.

32. אז מה יש לנו ?

33. Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain A Meta-Analysis of Effectiveness Relative to Other TherapiesWillem J.J. Assendelft, MD, PhD; Sally C. Morton, PhD; Emily I. Yu, MPH; Marika J. Suttorp, MS; and Paul G. Shekelle, MD, PhD3 June 2003 | Volume 138 Issue 11 | Pages 871-881

34. Implications : While some patients with LBP may prefer spinal manipulation to traditional therapies, there is no evidence that it achieves better outcomes than standard treatments

35. מה בדקו ואיך • Short-term - less than 6 weeks; • Long-term - more than 6 weeks; outcome measurement closest to 6 months. • 100-mm VAS scale for pain • Roland Disability Questionnaire for function

36. אבל... Assessment of patients’ reporting of pain: an integrated perspective. Turk THE LANCET • Vol 353 • May 22, 1999 The multilayered, subjective nature of the pain experience means that if one hopes to understand and treat a patient with pain,, the patient who reports pain must be assessed, and not just the physical pathology and pain severity.

37. וכמו שידוע ע"מר זה לא רק RCT ומטה-אנליזה ( לכולנו)

38. כפי שניתן לראות .... • Spine. 29(2):206-210, January 15, 2004. Kovacs et al Clinically relevant improvements in pain may lead to almost unnoticeable changes in disability and quality of life • Pain , Volume 111, Issue 3 , October 2004, Denison et al. Self-efficacy, fear avoidance, and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care self-efficacy explained a considerably larger proportion of variance in disability scores than fear avoidance variables . Pain intensity explained a small, but significant proportion of variance in disability scores in one sample only. Gender, age, and pain duration were not related to disability

39. וגם.. • Pain, Volume 112, Issue 3 , 2004 Grotle et alfear-avoidance beliefs and distress influence pain-related disability both in early acute and long-term chronic LBP • Pain, Volume 80, Issues 1-2 , 1999 Crombez et al. Pain-related fear is more disabling than pain itself: FABQ and TSK superior in predicting disability and poor behavioral performance. PASS more strongly associated with catastrophizing and negative affect, and less predictive of disability

40. Early Intervention for the Management of Acute Low Back Pain. Wand, B., C. Bird, et al. (2004). Spine 29(21): • VAS • Roland and Morris Disability Questionnaire • Euroqol • SF 36 • Modified Zung Self Rated Depression Score • State-Trait Anxiety Inventory • Modified Somatic Perception Questionnaire קבוצת ההתערבות הראתה שיפור משמעותי בהיבטים הפסיכוסוציאלים – Mood , בריאות כללית, איכות חיים. לא היה הבדל בעל משמעות במוגבלות וכאב.

41. The effect of a fear-avoidance-based physical therapy intervention for patients with acute low back pain: results of a randomized clinical trial. George et al Spine. 2003

42. Non-specific ? • A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment.Delitto et al Phys Ther. 1995 • The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Fritz et al Spine. 2000 • Inter-tester reliability of a new diagnostic classification system for patients with non-specific low back pain.Petersen et al Aust J Physiother. 2004

43. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study.Childs et a l Ann Intern Med. 2004

44. שניים שאני אוהבת במיוחד • Placebo interventions for all clinical conditions - There was no evidence that placebo interventions in general have clinically important effects. • Guidelines in professions allied to medicine - There is some evidence that guideline-driven care is effective in changing the process and outcome of care

45. ואסור לשכוח ... כשקטר מתחיל לנסוע אתה או חלק מהקטר או חלק מהמסילה Stuart Brand