Doenças Oportunistas e Manifestações Neurológicas Associadas ao HIV

1. Doenças Oportunistas e Manifestações Neurológicas Associadas ao HIV Fábio Gaudenzi de Faria Médico Infectologista Serviço de Infectologia Hospital Nereu Ramos – SES/SC

2. Introdução • Manifestações Neurológicas • Grau de Imunodepressão • Coexistência de Agravos • Sistema Nervoso Central e Periférico • Doenças oportunistas associadas as lesões primárias pelo HIV • Medicamentos

4. Epidemiologia • Manifestações Neurológicas em Portadores de HIV • Abertura do quadro em 10% dos pacientes • 30-50% durante o curso da doença • SN envolvido em 80% dos casos (autópsias) Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

5. Doenças Neurológicas Associadas ao HIV • Síndrome Meníngea • Meningite Asséptica (SRA) • Neuro-Lues • Meningite Criptocóccica • Meningo-TB • Histoplasmose • Aspergilose • Chagas • Meningite Herpética • Meningite por Candida

6. Doenças Neurológicas Associadas ao HIV • Desordens Cognitivo-Motoras • Desordem Cognitiva Associada ao HIV • Demência Associada ao HIV • Desordem Motora Associada ao HIV

7. Doenças Neurológicas Associadas ao HIV • Lesões do SNC com Efeito de Massa • Encefalite por Toxoplasma • Linfoma Primário • Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

8. Doenças Neurológicas Associadas ao HIV • Síndromes do Sistema Nervoso Periférico • Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante • Polineuropatia Sensorial Distal • Neuropatia por Nucleosídeos • Mononeurite Multiplex • Polirradiculopatia Progressiva • Sindrome Esclerose Lateral Amiotrófica-Like

10. Meningite Criptocóccica

11. Meningite Criptocóccica • Introdução • Criptococcus neoformans • Meningite mais comum em AIDS • 10% dos pacientes pré-HAART • CD4 < 100

12. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

13. Meningite Criptocóccica • Quadro Clínico • Meningite subaguda com febre e cefaléia (progressiva e incapacitante) • Meningismo em menos de 40% dos pacientes • Confusão mental, alteração visual, paralisia de nervos cranianos, perda de memória, letargia, coma • Aumento da pressão intracraniana (PIC) • Pior prognóstico: alteração do estado mental, ausência de pleocitose no LCR, Látex no LCR com título > 1:1024, hemocultura +, hiponatremia

14. Meningite Criptocóccica • Diagnóstico • Punção Lombar • Pressão de Abertura e Fechamento • Tinta da China / Pesquisa direta (Sensibilidade 60-80%) • Látex • Cultura • Neuro-Imagem • Normalmente sem alterações • Hidrocefalia • Abscessos (criptococcoma)  áreas hipodensas no espaço perivascular com realce variável (pseudocisto gelatinoso)

15. Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

16. Meningite Criptocóccica • Tratamento (Controle da HIC)

17. Meningoencefalite por TB

18. Meningoencefalite por TB • Introdução • 30% dos doentes morrem mesmo com tuberculostáticos • Risco aumento no HIV + para formas extra-pulmonares • Pacientes com menos necrose e mais bacilos

19. Meningoencefalite por TB • Quadro Clínico • Sintomatologia por mais de 2 semanas • Paralisias de pares cranianos (VI Par) • Febre • Cefaléia • Irritação Meníngea • Diminuição do Nível de Consciência • Sinais de Localização (20%)

20. Meningoencefalite por TB • Diagnóstico • Punção Lombar • LCR com padrão Linfomonocitário (100-500 cels), aumento marcante de proteína e diminuição de glicose, neutrófilos nos primeiros 10 dias, presença de BAAR (10-22%), Cultura positiva em 38-88% • ADA • PCR • Neuro-Imagem • Meningite  quebra de barreira • Granulomas • Abscessos • Isquemia cerebral e infarto (vasculite) • Hidrocefalia

21. TC: Tuberculoma. Aspecto em “Alvo”: lesão com realce de contraste RM: Imagem em T1 (corte sagital) evidenciando abscesso (multiloculado e solitário) • Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

22. Meningoencefalite por TB • Tratamento • Corticóide • Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose máxima da 30 mg/dia, por um período de 2 a 4 meses, a partir do início do tratamento específico

23. Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV

24. Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV • Introdução • 15% dos pacientes com AIDS • Fatores de risco: doença definidora ou anemia (reflexo de doença avançada) • Alterações cognitivas, comportamentais ou motoras • Início sutil, confunde com depressão

25. Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV • Quadro Clínico • Cognitivo • Esquecimento • Lentificação • Diminuição da concentração • Comportamental • Apatia • Isolamento social • Perda da espontaneidade • Motor • Instabilidade da marcha • Coordenação ruim • Fraqueza em membros • Usualmente não há afasia, apraxia ou outros sinais de disfunção cortical

26. Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV • Diagnóstico • Avaliação Neuropsicológica • EEG • Alterações sutis e não específicas • LCR • Inespecífico (aumento de linfócitos, ptn) • Neuro-Imagem • Atrofia subcortical • Sinal Hiper-intenso em T2 na RM, bilateralmente, na substância branca

27. Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV • Tratamento • TARV • AZT • Experimentais • Bloqueadores dos canais de cálcio • Antioxidantes • Antagonistas de TNF-Alfa

28. Encefalite por Toxoplasma

29. Encefalite por Toxoplasma • Introdução • Reativação de infecção latente por Toxoplasma gondii • 70% da população com IgG positiva • 25-50% dos pacientes com AIDS na Europa e África (alta soroprevalência) • Após HAART, apenas 28% das lesões focais de SNC

30. Encefalite por Toxoplasma • Quadro Clínico • 90% com CD4+ < 200 • 75% com CD4+ <100 • História subaguda, de alguns dias a um mês • Cefaléia • Confusão • Febre • Letargia • 30% com convulsões • 70% com sinais focais ao exame neurológico (hemiparesias, paralisia de pares cranianos, ataxia, déficits sensoriais)

31. Encefalite por Toxoplasma • Diagnóstico • Sorologia • Apenas 7% perdem anticorpo • LCR • Aumento de celularidade (linfomono) e proteína • PCR • 44-65% sensibilidade e 100% especificidade • Neuro-Imagem • Lesões múltiplas (2/3 dos casos) • Realce anelar de contraste em 90% • Localização: junção córtico-medular, substância branca, núcleos da base • Edema com efeito de massa

32. RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste • Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

33. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

34. Encefalite por Toxoplasma • Tratamento Se efeito de massa: Dexametasona 4 Mg VO ou IV 6/6 H e/ou manitol

35. Linfoma Primário do SNC

36. Linfoma Primário do SNC • Introdução • 2% dos pacientes com AIDS • Após HAART - 12% das lesões cerebrais focais • CD4+ < 50 (contrário aos outros linfomas) • Associação com EBV • Tratamento insatisfatório com sobrevida mediana de 2-6 meses

37. Linfoma Primário do SNC • Quadro Clínico • Inicio dos sintomas subagudo durante semanas a meses • Confusão, letargia e perda de memória são mais comuns • Hemiparesias, afasia, convulsões e paralisia de pares cranianos • Febre, cefaléia e sintomas constitucionais estão geralmente ausentes (TOXO)

38. Linfoma Primário do SNC • Diagnóstico • LCR • Pleocitose • Elevação de Proteína • Pesquisa de células neoplásicas • EBV-DNA por PCR (sens 80-90% espec 87-98%) • Neuro-Imagem • Lesão única ou múltiplas, região periventricular, hipodensas e com acentuação com contraste • “TC com emissão única de fóton” (SPECT)  atividade metabólica • Biópsia

39. RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste. Baixa intensidade em T2 sugere proliferação celular. • Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

40. Linfoma Primário do SNC • Tratamento • Corticóides • Radioterapia • Quimioterapia • CHOP • m-BACOD • EPOCH

41. LEMP

42. LEMP • Introdução • 5% dos paciente com AIDS • Não diminuiu após HAART • 28% das lesões expansivas do SNC • Caudado pelo vírus JC • Polyomavirus (DNA) • 90% população • Reativação • Desmielinização multifocal do SNC

43. LEMP • Quadro Clínico • CD4+ < 200 • Fraqueza em MMII (hemiparesia ou monoparesia) • Alteração do estado mental • Ataxia • Alterações visuais: hemianopsia, diplopia, paralisia de III par • 80% com sintomas focais

44. LEMP • Diagnóstico • LCR • Normal ou discretamente alterado (pleocitose e aumento de proteína) • PCR para vírus JC (sens 74-92% espec 92-96%) • Neuro-Imagem • Múltiplas lesões hipotênues, não captantes de contraste, na substância branca subcortical (cerebelo), sem efeito de massa, com alta intensidade de sinal em T2 e margens mal definidas. • Biópsia

45. RM: Alteração em substância branca bifrontal • Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

46. LEMP • Tratamento • HAART • Miscelânea • Arabinosídeo-Citosina (Ara-C) • Interferon-alfa • Topotecan (inibidor de topoisomerase 1) • Cidofovir

47. Neuropatia Periférica

48. Neuropatias • Bartlett JG, Gallant JE. Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV – 2005-2006. Baltimore: Johns Hopkins University, 2005

49. Obrigado! Fábio Gaudenzi de Faria fgaudenzi@uol.com.br