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HEMORRAGIA OBSTETRICA

HEMORRAGIA OBSTETRICA. JULIANA PELAEZ Q RESIDENTE III ANO. “Código Rojo ” Estrategia para el manejo activo del alumbramiento en las pacientes que tengan un parto vaginal institucional. DATOS DE INTERES. HO:primera causa de muerte materna en el mundo y en Antioquia igual.

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HEMORRAGIA OBSTETRICA

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Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIA OBSTETRICA JULIANA PELAEZ Q RESIDENTE III ANO

  2. “Código Rojo” Estrategia para el manejo activo del alumbramiento en las pacientes que tengan un parto vaginal institucional.

  3. DATOS DE INTERES • HO:primeracausa de muerte materna en el mundo y en Antioquia igual. • Situación urgente, compromete la vida de la mujeres: tiene guía de manejo. • Incidencia varíable entre países, mundial:25% de las muertes. • Países desarrollados entre 3 primeras causas de muerte. World Health Organization. Guidelines for emergency management of major obstetric haemorrhage. En: World Health Organization. The clinical use of blood. Geneva: WHO; 2002. p. 222.

  4. PRINCIPIOS DEL MANEJO A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.

  5. DEFINICIONES:HEMORRAGIA SEVERA A textbookof postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.

  6. SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EMBARAZDADA • .

  7. COMO VALORAR? Pérdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg Presión Arterial Sistólica (mm/Hg) Grado de Choque Sensorio Perfusión Pulso Trasfusión 10 – 15% 500 – 1000 mL Usualmente no requerida Normal Normal 60-90 >90 Compensado Normal y/o agitada Palidez, frialdad 16– 25% 1000 – 1500 mL Posible 91-100 80 - 90 Leve Palidez, frialdad, Más sudoración Usualmente requerida 26– 35% 1500 – 2000 mL Agitada 101-120 70 - 79 Moderado Palidez, frialdad, Más sudoración, y llenado capilar > 3 segundos Transfusión Masiva probable Letárgica o inconsciente 35% 2000 mL > 120 < 70 Severo El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado

  8. REANIMACION GUIADA POR METAS

  9. La reanimación por metas es el manejo apropiado del shock • Rivers et al. Demostraron en sepsis severa y shock séptico que la reanimación guiada por metas disminuye la mortalidad a 28 días de 46.5 a 30.5% • La resucitación guiada por metas incluye : PA , FC , PVC y saturación de oxigeno venosa

  10. OBJETIVOS DE LA REANIMACION HEMODINAMICA

  11. QUE HACER ANTE CODIGO ROJO

  12. QUE HACER ANTE CODIGO ROJO

  13. TIEMPOS DEL CODIGO ROJO

  14. MINUTO CERO:ALERTAACTIVACION DEL CODIGO ROJO • La pérdida de 500 mL rara vez compromete la salud materna • Parece que la percepción de la pérdida de más de 1000 mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación. • La activación del “Código Rojo” la realiza la primera persona • del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos :OBSTETRA • Determina en su orden: • estado del sensorio, perfusión, pulso y presión arterial. • La activación del “Código Rojo” puede ocurrir en el servicio de • urgencias, en hospitalización o en las salas de cirugía, partos o recuperación.

  15. TsuVD, Langer A. Aldrich T. Postpartumhemorrhagein developing countries: is the public health community using the right tools? Int J GynaecolObstet2004;85: S42-51.

  16. ACCIONES DEL MINUTO CERO Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartumhemorrhagein developing countries: is the public health community using the right tools? Int J GynaecolObstet 2004;85: S42-51.

  17. MINUTO 1 A 20:DIAGNOSTICO Y REANIMACION Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartumhemorrhagein developing countries: is the public health community using the right tools? Int J GynaecolObstet 2004;85: S42-51.

  18. ACCESOS INTRAVENOSOS • 2 venas periféricas Jelcos # 16 y 14 MMSS / Yugular Externa • Yugular Interna Camisa de Swan 8 Fr Sanjay Datta 2da Ed.

  19. MUESTRAS DE LABORATORIO FIBRINOGENO

  20. RECONOCER CAUSA Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best PractRes ClinHaematol 2006;19:97-112.

  21. POSTPARTO:4 T

  22. TENER EN CUENTA… Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res ClinHaematol 2006;19:97-112.

  23. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

  24. HEMODERIVADOS Bonnar J, Massiveobstetrichaemorrhage. Bailliere´sBestRes ClinObstetGynaecol 2000;14:1-18.

  25. HEMODERIVADOS • Garantizar recuento de plaquetas superior a 50.000/mL. • 1 unidad de plaquetas de 50 ml aporta: 5000 - 8000 plaquetas por mL. • Utilizar PFC si: TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al control. Dosis: 12-15 mL/kg. • 1 unidad de 250 mL aporta :150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. • El crioprecipitado: utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del PFC. • 1 unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. • Dosis: 2 mL/kg de peso. Bonnar J, Massiveobstetrichaemorrhage. Bailliere´s Best Res ClinObstetGynaecol 2000;14:1-18.

  26. TRASFUSION • Tradicionalmente no existe consenso alguno con respecto al remplazo optimo de los productos sanguíneos • La data mas nueva proveniente de la experiencia militar sugiere que se obtienen los mejores resultados asociados con la proporción 1:1:1 de concentrados globulares - PFC - plaquetas Int J ObstetAnesth 2012;21(3):230-5.

  27. PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA • El protocolo de transfusión masiva (PTM) diseñado en pacientes con trauma y hemorragia gastrointestinal severa • No hay protocolo oficial en pacientes obstétricas de transfusión masiva International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 230–235

  28. PROTOCOLO DE TRANSFUSIONMASIVA • No hay criterios estrictos para la activación del PTM • La decisión se basa en : 1)perdida de sangre estimada 2)respuesta temprana a la intervención medica o quirúrgica 3)alto índice de sospecha para el desarrollo de hemorragia mayor

  29. PROTOCOLO DE TRANSFUSIONMASIVA • El protocolo consiste en 6 U GR O neg, 4 PFC y 1 aféresis de plaquetas • Disponible a los 5-10min de la orden verbal • Mejoría de los índices hematológicos pos resucitación

  30. COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA ?

  31. La fibrinólisis contribuye a coagulopatia después de hemorragia mayor • La dilución producida con los LEV disminuye en el plasma los factores antifibrinoliticos como el alfa-2 antiplasmina y el activador-trombina inhibidor de fibrinólisis llevando a aumento de fibrinólisis • el remplazo con PFC previene la fibrinólisis en hemorragia masiva

  32. COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA ? • 40% con 2000ml • 70% con 4000ml DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS ADMINISTRADOS El riesgo de coagulopatia es proporcional a las infusiones de LEV INJURY 2007;38(3):298-304.

  33. CARBETOCINA • Análogo sintético de la oxitocina • Ventajas respecto a la oxitocina : • Administración única • Actividad biológica 10 veces mayor • La larga vida media (4 a 10veces la de la oxitocina) • Rápida recuperación del tono uterino

  34. CARBETOCINA • La carbetocin se ha asociado con una reducción en el uso adicional de oxitócicos • No se asocia a disminución en el riesgo de hemorragia posparto comparado con la oxitócina • Alternativa en el uso de oxitocina en los pacientes con restricción en los LEV • NO ES EL UTEROTONICO DE PRIMERA LINEA

  35. MISOPROSTOL • La prostaglandina E1 o misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina en lugares donde esta no esta disponible o por su fácil colocación • Los estudios de profilaxis de HPP concluyen que el misoprostol frente a la oxitocina es una alternativa pero ninguno ha mostrado que sea mas eficaz

  36. La oxitocina continúa siendo el uterotónico de elección en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto • La metergina continúa siendo un uterotónico de segunda línea en la profilaxis y el tratamiento de la HPP • El misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuando esta no está disponible • El uso de carbetocina debe individualizarse y NO ES PRIMERA LINEA

  37. CUAL ES LA IMPORTANCIA DEL USO TEMPRANO DEL FIBRINOGENO ?

  38. FIBRINOGENO • Los niveles de fibrinógeno aumentan en el embarazo (350-650 mg/dl ) vs (197-401mg/dl )paciente no embarazada • El consumo de factores de la coagulación se da cuando el fibrinógeno está: < 200mg/dl • En la HPP la disminución de fibrinógeno se da primero que los otros factores de coagulación o las plaquetas • Mantener niveles >200mg/dl para mantener hemostasia normal

  39. LA IMPORTANCIA DEL USO DEL FIBRINOGENO TEMPRANO • el valor del fibrinógeno es un factor independiente de severidad de la HPP • Cuando el valor es <200mg/dl la especificidad para predecir severa HPP es del 99.3% y una sensibilidad 12.4% • Suplemento de fibrinógeno hace parte del manejo de la hemorragia posparto

  40. TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO

  41. TIEMPO 20 a 60 MINUTOS:ESTABILIZACION

  42. OPCIONES AVANZADAS Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.

  43. SEGUIMIENTO

  44. TIEMPO 60 MINUTOS:MANEJO AVANZADO Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35

  45. TIEMPO DEL CODIGO ROJO Evolución del Código Rojo • Mantenimiento • Avanzado: • Manejo de CID • Manejo de • Complicaciones • U.C.I • Estabilización y • Diagnóstico: • Fuente del Choque • Tipo de Choque • Complicaciones • Acciones correctivas • Mantenimiento: • Hemoterapia • Control de CID • Complicaciones • Decisiones Activar CR + Ayuda Volumen Redistribución CID T0 T1 T20 T60 y más

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