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LA DOULEURON LA CONNA
E N D
1. DOULEURSGnralits pour mieux comprendre. Facult de Mdecine Pierre et Marie Curie
E. COLLIN
Consultation d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hpital Piti-Salptrire
3. Objectifs pdagogiques
1 Comprendre et savoir dfinir les notions de nociception
et douleurs (et ses diffrentes composantes)
2 - Savoir identifier une douleur neuropathique, nociceptive et psychogne (et smiologie qui sy rapporte)
3 - Dfinitions, diffrences et similitudes des douleurs aigus et des douleurs chroniques et implications cliniques de prise en charge
4 Evaluer une douleur (aigu ou chronique), abord du patient / entretien
5 Evaluation de lintensit dune douleur
Outils / intrt / limites
6 Grandes lignes des stratgies thrapeutiques
7 Les mdicaments
5. NOCICEPTIONSherrington concerne
le systme neurophysiologique
qui permet la dtection des stimulations intenses
susceptibles de menacer l'intgrit de l'organisme
6. PHYSIOLOGIE DE LA NOCICEPTION ETUDE DES MECANISMES :
- DE TRANSMISSION DU MESSAGE NOCICEPTIF
ET
DE SA MODULATION PAR DIFFERENTS CONTROLES
7. 3 GRANDS CADRES PHYSIOPATHOLOGIQUES :
- NOCICEPTIF
- NEUROPATHIQUE
- PSYCHOGNE
Information qui va gnrer une douleur
21. COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE Mcanismes neurophysiologiques qui permettent le dcodage
- de la qualit (brlure, dcharges lectriques, torsion, etc.)
- de la dure (brve, continue...)
- de l'intensit
- la localisation
22. COMPOSANTE COGNITIVE Ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception et les ractions comportementales qu'elle dtermine :
- PROCESSUS D'ATTENTION,
- SIGNIFICATION, INTERPRTATION
- ANTICIPATION ET ATTENTES
- MMORISATION DEXPRIENCES ANTRIEURES
23. COMPOSANTE AFFECTIVE-EMOTIONNELLE CORRESPOND LA TONALIT :
- DSAGRABLE,
- PNIBLE,
INSUPPORTABLE.
24. COMPOSANTE COMPORTEMENTALE ENGLOBE L'ENSEMBLE DES MANIFESTATIONS
- VERBALES
- NON VERBALES
OBSERVABLES CHEZ LA PERSONNE QUI PEROIT UNE DOULEUR.
32. DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE Dans la littrature internationale, le terme de douleur chronique sans autre qualificatif sapplique des douleurs non cancreuses.
En cas de pathologie maligne, on parle de douleur dorigine cancreuse.
33. DOULEURS
43. GRILLE DENTRETIEN SEMI-STRUCTUR AVEC LE PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE (ANAES,98) Anciennet de la douleur, mode de dbut
Profil volutif du syndrome douloureux
Traitements effectus et actuels
Antcdents et pathologies associes
Description de la douleur actuelle
Contextes familial, psychosocial, mdico-lgal et incidences
Facteurs cognitifs
Facteurs comportementaux
Analyse de la demande
44. Lvaluation du malade douloureux chronique implique un bilan tiologique avec un examen clinique et si besoin des examens complmentaires.
45. PROFIL EVOLUTIF Quand la douleur a-t-elle dbut pour la premire fois ?
La douleur est-elle apparue progressivement, brusquement ?
Que sest-il pass ce moment ?
Depuis, avez-vous mal tous les jours ?
Dans la journe, la douleur est-elle intermittente, permanente ? varie-t-elle dintensit ?
La douleur volue-t-elle par accs (ou crises) ?
Quelle est la frquence des accs? la dure dun accs ?
Avez-vous mal au repos ? la nuit ?
Que faites-vous pour soulager la douleur ?
Quest ce qui semble dclencher la douleur ?
Quels mdicaments soulagent ?
46. MODE DE DBUT Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail)
Description de la douleur initiale
Modalits de prise en charge immdiate
vnements de vie concomitants
Diagnostic initial, explications donnes
Retentissement (anxit, dpression, troubles du sommeil, incapacits fonctionnelle et professionnelle)
47. TOPOGRAPHIE A quel endroit ressentez-vous la douleur ?
A quel endroit ressentez-vous le maximum de douleur ?
Ressentez-vous une douleur ailleurs ?
48. EXEMPLES DE DOULEURS PROJETES douleur du membre suprieur d'origine cardiaque
douleur l'paule d'origine hpato-vsiculaire ou pricardique
dorsalgie due un ulcre d'estomac
douleur abdominale haute d'origine thoracique
douleur testiculaire dune colique nphrtique ou dune appendicite
douleur du genou due une pathologie de la hanche
49. TYPE DE LA DOULEUR Quels sont les mots pour dcrire la douleur ?
Est-elle ressentie comme une brlure,
comme une dcharge lectrique... ?
50. QDSA abrg sensoriel(pondration de 0 4) Elancements
Pntrante
Coups de poignards
En tau
Tiraillement
Brlure
Fourmillements
Lourdeur
51. QDSA abrg affectif (pondration de 0 4) Epuisante
Angoissante
Obsdante
Insupportable
Enervante
Exasprante
Dprimante
52. FACTEURS DE SOULAGEMENT ET D'AGGRAVATION Quest-ce qui provoque,quest-ce qui soulage la douleur ?
Avez-vous mal au repos ? la nuit ?
Que faites-vous pour soulager la douleur ?
Quest-ce qui semble dclencher la douleur ?
Quels mdicaments vous soulagent ?
53. FACTEURS ASSOCIS raideur articulaire, drouillage matinal dans la pathologie de lappareil locomoteur
larmoiement, rhinorrhe dans une algie vasculaire de la face
etc.
54. FACTEURS MODULATEURS :CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LGAL ET INCIDENCES Situation familiale
Etat psychologique
Situation sociale
Statut professionnel et satisfaction au travail
Indemnisations perues, attendues ; implications financires
Procdures
55. FACTEURS MODULATEURS :FACTEURS COGNITIFS Reprsentation de la maladie
Signification de la douleur
Interprtation des avis mdicaux
56. FACTEURS MODULATEURS :FACTEURS COMPORTEMENTAUX Attitude vis--vis de la maladie
Modalits de prise des mdicaments
Observance des prescriptions
57. RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN Humeur
Capacit marcher
Travail habituel (y compris lextrieur de la maison et les travaux domestiques)
Relation avec les autres
Sommeil
Got de vivre
58. QUALITE DE VIE (Q.D.V.) Dfinition : perception de son tat de sant ; 4 domaines :
Fonctionnement physique,
Etat psychologique,
Interactions sociales,
Sensations physiques
Pluridimensionnel
Echelles : gnriques et spcifiques
59. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS Traitements mdicamenteux et non mdicamenteux antrieurs, actuels
Modes dadministration des mdicaments, doses, dures
Effets bnfiques partiels, effets indsirables, raisons dabandon
Attitudes vis--vis des traitements
60. ANTCDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIES Familiaux
Personnels (mdicaux, obsttricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur volutivit
Expriences douloureuses antrieures
62. Il ne faut pas toujours juger du degr des douleurs par les plaintes des malades ni du danger de la maladie par le degr de la douleur. Des personnes habitues scouter trop et se plaindre jettent des hauts cris pour de petites douleurs; tandis que dautres supportent avec patience les douleurs les plus violentes. Landre Beauvais, Smiotique et trait des signes des maladies 1813
63. Je suis convaincu que presque toujours, ceux qui souffrent souffrent bien comme ils le disent, et, quapportant leur douleur une attention extrme, il souffrent plus que lon ne pourrait imaginer. Il n y a quune douleur quil soit facile de supporter, cest la douleur des autres. Leriche, La chirurgie de la douleur, 1937
66.
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
ECHELLE NUMRIQUE (EN)
ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)
70. Mesurer la douleur avec une EVA Prenons un modle simplifi pour une reprsentation graphique 2D.
X1 = ?12 ?2????13 ?3
La mme grandeur sur l'chelle EVA (X1 ) peut rsulter d'une combinaison diffrente des poids (loadings ?12 et??13) sur le facteur nociception (?2 ) et facteur motion (?3 ).Prenons un modle simplifi pour une reprsentation graphique 2D.
X1 = ?12 ?2????13 ?3
La mme grandeur sur l'chelle EVA (X1 ) peut rsulter d'une combinaison diffrente des poids (loadings ?12 et??13) sur le facteur nociception (?2 ) et facteur motion (?3 ).
71. EVALUER CEST RENDRE VISIBLE
72. EVALUER SYSTEMATIQUEMENT LINTENSIT DE LA DOULEUR ? Identifier les malades douloureux
Amliorer la relation soignant-soign : en montrant que l'on croit la plainte
Faciliter les prises de dcisions
Critres communs pour une quipe
Faciliter les transmissions
Trace dans dossier
77. LE.C.P.A Echelle dvaluation du sujet g non ou peu communiquant.
Inspire dchelles dvaluation pdiatriques
Items de cotation de la douleur : avant ET pendant les soins.
http://www.geocities.com/bpradines/ECPA.html
85. PRINCIPES DES TRAITEMENTSDOULEURS AIGUS Diagnostic de la cause
Dans le mme temps soulagement
Utiliser les traitements adapts
Tenir compte des facteurs psychologiques
Sil y a lieu anticiper
86. PRINCIPES DES TRAITEMENTSDOULEURS CHRONIQUES Traiter la cause : quand cest possible.
Utiliser les traitements spcifiques sils existent : migraines...
Utiliser les traitements adapts au mcanisme gnrateur.
Tenir compte des facteurs psychologiques.
Rducation et rhabilitation.
Rinsertion sociale.
PLURIDISCIPLINARITE
87. ANALYSE DE LA DEMANDE
Attentes du patient (faisabilit, formulation)
Objectifs partags entre le patient et le mdecin
88. DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUESYMPTOME vs SYNDROME
110. Fentanyl (PATCH)
limination rnale
Pas daccumulation de produits actifs en cas dIR
Moins de troubles digestifs ()
candidat en cas dIR mais pb de galnique
Hydromorphone
limination rnale
Pas daccumulation de produits actifs en cas dIR (?)
Oxycodone
limination rnale
Pas daccumulation de produits actifs en cas dIR
Intrt dans douleur neuropathique Paralllement la revue de la littrature, nous avons analys vingt-neuf brochures dinformation du patient atteint de cancer, franaises et anglo-saxonnes. Les brochures issues de lindustrie pharmaceutique ont t exclues de lanalyse.
90% des documents voquent les bnfices des interventions, 80% abordent les effets secondaires.
Cela signifie quil a t repr un moment donn dans le document ce type dinformation.
La totalit des documents fournissent une information qualitative.
Seulement 10% donnent une information chiffre.
La majorit des brochures incite le patient poser des questions au mdecin.
La capacit fournir une information prcise sur les bnfices et les risques est troitement lie aux sources dinformation sur lesquelles repose le document.
Aucun des documents analyss prcise les sources dinformation ni une ventuelle participation des patients llaboration des documents dinformation.
Vous trouverez les dtails de cette analyse dans les annexes.
Paralllement la revue de la littrature, nous avons analys vingt-neuf brochures dinformation du patient atteint de cancer, franaises et anglo-saxonnes. Les brochures issues de lindustrie pharmaceutique ont t exclues de lanalyse.
90% des documents voquent les bnfices des interventions, 80% abordent les effets secondaires.
Cela signifie quil a t repr un moment donn dans le document ce type dinformation.
La totalit des documents fournissent une information qualitative.
Seulement 10% donnent une information chiffre.
La majorit des brochures incite le patient poser des questions au mdecin.
La capacit fournir une information prcise sur les bnfices et les risques est troitement lie aux sources dinformation sur lesquelles repose le document.
Aucun des documents analyss prcise les sources dinformation ni une ventuelle participation des patients llaboration des documents dinformation.
Vous trouverez les dtails de cette analyse dans les annexes.
115. Recommandation Tout malade douloureux chronique
(aprs 6 mois - 1 an)
devrait bnficier dune valuation globale
par une quipe pluridisciplinaire.