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Enfermedad multivaso

Enfermedad multivaso. p<0.05. Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. FAME. Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad multivaso . Actualmente la angiografía es el standard.

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  1. Enfermedad multivaso

  2. p<0.05 Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. FAME • Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad multivaso. Actualmente la angiografía es el standard. • La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo teórico. • En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). FFR< 0.80 = isquemia • Pacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacos n= 496 (1359 stents, 2.7 por pte) n= 509 (980 stents, 1.9 por pte) Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24

  3. ICP vs cirugía en enfermedad multivaso • Metaanálisis de 10 ensayos clínicos (n=7.812) • ICP con balón en 6 estudios y con stent convencional en 4. • Datos de pacientes individuales • Mediana de seguimiento: 5,9 años. • Cirugía: • Menor revascularización. • Menor mortalidad en diabéticos • Menor mortalidad en > 65 años Hlatky. Lancet 2009; 373: 1190–97

  4. En la enfermedad multivaso • La determinación de FFR ayuda a decidir que lesiones tratar. • Los resultados clinicos a largo plazo son similares en el ICP y la cirugía, excepto en la necesidad de nueva revascularización y probablemente en poblaciones de diabéticos o mayores.

  5. Enfermedad multivaso • El tronco común no protegido

  6. Stent en tronco común no protegido (LE MANS) • Registro polaco; 252 pacientes (No IAMEST) • SLF: 36,2 %; Seguimiento: 3,8 años (1-11 años) • 30 días: mortalidad: 1,5 %; MACCE: 4,8 % 69 % Supervivencia Lesión en Localización distal Supervivencia sin MACCE Buszman. J Am CollCardiol 2009;54:1500–11 MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización

  7. Stent liberador de sirolimus vs paclitaxel en el TCI no protegido (MAIN-COMPARE) • Registro de 858 pts: 669 con SLS y 189 con SLP • Éxito angiográfico: 98 %. Mortalidad IH: 2,4 %. • Seguimiento medio: 2,5 años. • Trombosis intrastent (definida o probable): 0.7 % 90 % 74 % Lee, JY.J Am Coll Cardiol 2009;54:853–9

  8. Revascularización del tronco común no protegido en el SCA • GRACE 2000-2007: 1.799 pts (4% ) enfermedad de TCNP. • ICP: 514; Cirugía: 612; Tratamiento médico: 673 ICP Tto Médico Cirugía Montalescot, G. European Heart Journal (2009) 30, 2308–2317

  9. Stent en el tronco común no protegido • Éxito elevado. • Stent liberador de fármacos disminuye la RVT sin aumentar los eventos cardiovasculares. En lesiones distales es mejor. • Está aumentado la ICP con respecto a la Cirugía. • ICP: urgentes, más graves. • Considerar no ICP en tronco y 3 vasos.

  10. Enfermedad multivaso • El tronco común no protegido • Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.

  11. Stent convencional frente a liberador de fármacos.Registro SCAAR • Stent liberador de fármacos (SLF): 19.681 (10.294 un solo SLF) • Stent convencional (SC): 28.286 (18.659 un solo SC) • Reestenosis: 5,5 % SC vs 4.5 % (NNT: 39). En diabéticos con vaso < 3mm NNT: 10 • Menor tasa ajustada de revascularización el SLF James, SK. N Engl J Med 2009;360:1933-45

  12. Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label) • Registro sueco SCAAR. Seguimiento 1-4 años. • Indicación FDA (on label): 17.198 pts (10.431 stent convencional). • Sin indicación FDA (off label): 16.355 pts (9.907 stent convencional) • Reestenosis entre 1,8 % (SLF y on-label) y 3,4 % (convencional y off-label) off label on label Carlsson. J Am Coll Cardiol 2009;53:1389–98

  13. Ko, DT. J Am Coll Cardiol 2009;53:1773–82 IAM en pts Off-label Mortalidad en pts Off-label Stent convencional Stent liberador Stent liberador Supervivencia Supervivencia libre de IAM Stent convencional IAM en pts On-label Mortalidad en pts On-label Stent convencional Stent liberador Stent liberador Supervivencia libre de IAM Stent convencional Supervivencia Años Años Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label) • Registro de Ontario. Seguimiento: hasta 3 años. • Indicación FDA (on label): 9.126 pts. Sin indicación (off label): 6.944 pts. • Revascularización a 3 años: • 11,6 % (SLF) vs 15,3 % en lesiones off-label (p< 0.05) • 8 % (SLF) vs 10,3 % en lesiones on-label (p < 0.05)

  14. Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria. Registro GRACE • Stent liberador de fármacos (SLF): 1313 pacientes con IAMEST. • Stent Convencional (SC): 3780 pacientes con IAMEST (74 %) Steg, G. European Heart Journal (2009) 30, 321–329

  15. p<0.05 p<0.05 Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria (PASEO) • Se ha comunicado que el riesgo de trombosis intrastent en los SLF estaba incrementado en la fase aguda del IAMEST • Aleatorizados a stent convencional (SC), stent liberador de Sirolimus (SLS) o stent liberador de paclitaxel (SLP), con 90 pacientes en cada grupo. • Seguimiento medio: 4.3 años. • La trombosis intrastent definida y probable fue similar en los 3 grupos: 2,2 %-3,3 %. Di Lorenzo, E. Circulation. 2009;120:964-972

  16. p<0.05 Acontecimientos a 12 meses % p<0.05 Stent convencional vs liberador de Paclitaxel en angioplastia primaria. HORIZONS - AMI • Angioplastia primaria: IAM < 12 hs. • SLP: n= 2.257; SC: n= 749 Stone, G. N Engl J Med 2009;360:1946-59

  17. Update 2010 Fuengirola, Málaga Stent convencional vs farmacoactivo en angioplastia primaria en pacientes diabéticos • Revision de 7 ensayos clinicos en angioplastia primaria. • 329 pacientes diabéticos Trombosis stent 12 m: 1.5 (SLF) vs 4.4 % Iijima, R. et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):354-64

  18. Stents liberadores de fármacos • Disminuyen la reestenosis y la necesidad de nueva revascularización. • No diferencias en otros eventos cardiovasculares • El beneficio puede ser mayor en lesiones off-label. • En la angioplastia primaria uso controvertido, aunque los ensayos clínicos lo justifican.

  19. Enfermedad multivaso • El tronco común no protegido • Stent convencional frente a stent liberador de fármacos. • Estrategia en pacientes diabéticos.

  20. Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: BARI 2D • 2368 pacientes aleatorizados a: • Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o IPC. • Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos provisores (Sulfonilureas o insulina) • Seguimiento: 5 años. N Engl J Med 2009;360:2503-15

  21. Enfermedad multivaso • El tronco común no protegido • Stent convencional frente a stent liberador de fármacos. • Estrategia en pacientes diabéticos. • Restauración ventricular

  22. Muerte u hospitalización de causa cardiaca Muerte de cualquier causa By-pass By-pass + RV Probabilidad Probabilidad By-pass + RV By-pass Años Años Revascularización y restauración ventricularSTICH (hipotesis 2) • Pacientes (de 26 paises) con FE < 35 %, enfermedad coronaria susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior. • Aleatorizados a by-pass (n=499) o by-pass + reconstrucción ventricular (n=501). • Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses. • Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos. N Engl J Med 2009;360:1705-17

  23. También ha sido interesante… • Stents: Kirtane, AJ. Circulation. 2009;119:3198-3206. No diferencias entre SC y SLF en metaanálisis de ensayos clínicos; beneficio de SLF en muerte e infarto en metaanálisis de registros. SLF disminuyen la reestenosis y revascularización y parecen seguros. • IAM:Cavender, MA.Am J Cardiol 2009;104:507–513. El tratamiento de las lesiones no culpables durante la angioplastia primaria no mejora la supervivencia a corto plazo. Tampoco en pacientes con shock. • TCI: Hamilos, M. Circulation. 2009;120:1505-1512. Courtis, J. Am J Cardiol 2009;103:943–949.La determinación de FFR debe dirigir la indicación de revascularización en las lesiones de dudosa severidad. • Nuevos Stents: Stone, G. Circulation.2009 Feb 10;119(5):680-6.El stent liberador de Everolimus disminuye la incidencia de eventos coronarios a los 2 años y la incidencia de trombosis intrastent cuando se compara con el stent liberador de Paclitaxel (SPIRIT III).

  24. Muchas Gracias

  25. Comparación de stents. Registro danés WDHR • 12.395 pacientes (excluidos diferentes tipos de stent). • Seguimiento 2 años. p<0.05 Trombosis intrastent Predictores:IAMEST, longitud stent y tiempo procedimiento Kaltoff, A. J Am Coll Cardiol 2009;53:658–64

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