دكتر سيد مرتضي جعفرزاده رزيدنت روانپزشكي

1. دكتر سيد مرتضي جعفرزاده رزيدنت روانپزشكي

2. Transcranial Magnetic Stimulation

3. electero magnetic induction بيشترین مبحثی  که در حال حاضر در دنیا مطرح می باشد  که با  استفاده از خازن و مدارالکتریکی  القا مغناطیسی ایجاد می شود.

5. :Coilوسیله ای است که مغناطیس را از دستگاه به بدن فرد منتقل می سازد.

6. انواع coil • 1-نوع گرد:میدان مغناطیس در لبه هایش  تشکیل می شود • 2- نوع هشتی: کانونی عمل میکند

7. Navigator از مغز فیلمبرداری وعکسبرداری می کند که آیا جایي را که برای تحریک انتخاب نمودیم صحیح است یا نه؟

8. فیزیوپاتولوژیTMS • مثل دارو در شکاف سیناپسی عمل می کند وباعث تغییر در بعضی از نوروترنسمیترها می شود. • باتغییر درغشای نورون وتغییر در پتانسیل عمل نورون  باعث تحریک پذیری یامهار در نورون  می شود. • مثلا در یکبیمار اضطرابی که پتانسیل استراحت غشا  نورون بالاترازحد معمول می باشد(بجای 70-  تبدیل به 65- میشود) ودر حقیقت آستانه تحریک غشای نورون بالا است. با داروی  مثل بنزودیازپین آستانه تحریک  رو پایین میآوریم. TMSبصورت مشابه باعث می شود که پتانسیل استراحت غشا را تغییر دهد.

9. در یک سیم  پیچ جریان با آمپر بالا حرکتمیکند پیرامون سیم پیچ میدان مغناطیس  تشکیل می شودکه این میدان مغناطیسی از طریق جمجمه باعث ایجاد یک جریان در سطح  کورتکس می شود. • در حال  حاضر با Deep TMS که فقط در اسرائیل استفاده شده است می توان قسمت Sub کورتکس رانیز تحت تأثیر قرار دهد. 

11. مفهوم Motor threshold • یعنی آستانه حرکتی فرد را بدستمیآوریم واین میزان تحریک کم ترین و کم  خطرترین حالت برای فرد می باشد. • که در دو فاز Rest وActive انجام می شود.(که فاز Active آستانه تحریک کم تر ومطمئن تری لازم دارد)

12. مفهوم میزان قدرت TMS • 8کیلو آمپرتبدیل  به5/2تسلا القا مغناطیسی می شودواین باعثمی شود که دستگاهی  با قدرت5/2تسلا بتواند30تسلا دربافت موردنظر میدان مغناطیسی ایجاد  بکندکه معادل با500میلی ولت  القاء پتانسیل ودرنهایت جریانیدرحدود 15میلی آمپر دربافت ایجاد میکند. (مفهوم میزان قدرت اين است كه يك وزنه 1کیلو گرمی را50متر به سمت بالا پرتاب کنیم وبرگردد).

13. انواع TMS • 1-Single:می بایست مد دستگاه را در این Optionتنظیم کنیم و  Motor Threshold  راتعیین می کنیم. • 2-Paired pulse:جنبه پژوهشی دارد وبصورت Contra lateral استفاده می شود. • 3- Repeatetive روتین ترین حالت می باشد که Pulseهای متعدد را در واحد زمان به بافت مورد نظر منتقل می کند . 

14. بحث جالب TMS • در حال حاضر در دنیا لوکالیزه شدن مدار عصبی درگیر شده می باشد که در دست بررسی است .

15.             انتخاب  پارامترها در  TMS • 1- Intensity • 2- Duration • 3-Frequency • 4- Type of coil • 5- Type of stimulation • 6- Zone of stimulation

16. انواع کار با rTMS • 1- online :فرد Task را انجام می دهد و همزمان TMS می گیرد . یا همزمان با TMS تحت روان درمانی قرار بگیرد . • 2- off line: صرفا یک تحریک می باشد.

17. مزایای TMS • 1- Safe • 2- noninvasive • 3- More selective

18. معایب TMS • 1- seizure • 2- memory loss

19. نکاتی در رابطه با تشنج • 1- شایع ترین  عارضه در TMS است . • 2- در زیر 10 هرتز  میزان تشنج کم است و بالای  10 هرتز بیشتر می با شد . • 3- این نوع تشنج  Safe است. • 4- Self limited (نیاز به اقدام خاصی ندارد) • 5- بهتراست  قبل  از انجام آن EEG از مریض داشته باشیم .

21. کنترااندیکاسیون های TMS • 1- Pace maker • 2- سابقه تشنج  • 3- حاملگی  • 4- سابقه تروما  سر شدید • 5- سابقه سوء  مصرف مواد  • 6- مرحله حاد  Stroke • 7- شرایط بعد  از جراحی مغز

23. ملاحضات اخلاقی درTMS • 1- توضیح کامل  در مورد بیمار و بیماری وی  • 2- پر کردن رضایت  نامه مربوطه  • 3- تلاش برای  کم کردن خطر TMS • 4- تحت نظر گرفتن  بیمار  • 5- expert بودن فرد درمانگر 

24. اندیکاسیون  های TMS در روانپزشکی: • 1- Depression • 2- Bipolar • 3- توهم شنوایی  • 4- علائم منفی  در اسکیزوفرنی  • 5- اختلال اضطرابی  منتشر  • 6- OCD • 7- Panic • 8- PTSD • 9- بولیمیا 

25. نکاتی در رابطه با TMS و افسردگی: • 1- افراد بالای  12 سال مورد درمان قرار میگیرند  . • 2- بهتر است در  افراد بالای 60 سال مورد استفاده  قرار نگیرد . • 3- در Non سایکوتیک بهتر جواب میدهد . • 4- هدف تحریک  یا مهار DLPFC می باشد . • 5- 20 تا 30 جلسه (2 تا 3 جلسه در هفته ) برنامه درمان  باشد . • 6- در افراد جوان  با علائم جسمی اثر بخشی بیشتری  دارد . • 7- در افراد سایکوتیک سنین بالا و کسانی که به ECT پاسخ نمی دهد کمتر پاسخ می دهد . 

27. نکاتی در رابطه با TMS و اسکیزوفرنی : • 1- هذیان را هدف  قرار نمی دهیم . • 2- در توهم شنوایی  مقاوم به درمان استفاده می  شود . • 3- محل کویل را  در علائم منفی اسکیزوفرنی درLDLPFC قرار می دهیم (با فرکانس زیاد ( •   4- کویل در توهم شنوایی مقاوم به درمان درRTP قرار می دهیم (با فرکانس كم)

28. نکاتی در رابطه با TMS و اضطراب 1- در بیماران Panic کمتر پاسخ می دهد . 2-در بقیه بیماران  با تحریک یا مهار در منطقه  RDLPFC بمدت دوبار در روز در طول دو الی سه هفته انجام می شود .

30. نکاتی در رابطه با TMS و پارکینسون • 1- مطالعات متعدد  می باشد و نتیجه ثابتی نداریم . • 2- ماندگاری درمان  زیر سوال می باشد . • 3-با توجه به  اینکه در سمت چپ علائم بیشتر می باشد در کورتکس چپ اثر  مهاری و در کورتکس راست اثر  تحریکی را تقویت میکنیم . • 4- مناطقی که  جهت این بیماری استفاده میگردد  M1 و LDLPFC است

31. نکاتی در رابطه با TMS و Pain • 1- بیشترین اثر  برروی موتور کورتکس می باشد . • 2- اثر ضد درد  متغیر و بین 5 دقیقه تا 8 روز  می باشد . • 3- بیشترین پاسخ  برای صورت می باشد . • 4-مکانیزم با  تحریک لوکال کورتیکال باعث  تحریک  تالاموکورتیکال می شود  . • 5- در نهایت مدولیشن درد می شود و بیشتر برای دردهای مقاوم به درمان استفاده می شود

32. نکاتی در رابطه باTMS و Spinal cord injury • 1- بستگی به سطح injury باعث کاهش اسپاسیته در علائم تحتانی می شود . • 2- در جهت کاهش درد این بیماران خیلی امیدوار کننده نیست.

34. TMS و Stroke

35. نکاتی در رابطه با TMS و Stroke • 1- Rehablition تنها راه ثابت شده می باشد . • 2- می توان Maximal Disability را تبدیل به Minimal Disability نمود . • 3-مشکلات اساسی  این بیماران همان مشکلاتی می  باشد که بیماران شکایت دارند  • (آفازی بروکا)  • 4- بهترین زمان  برای درمان در یک Life time محدود و معمولا زیر 6 ماه که در TMS اهمیت دارد . • 5- تاثیر TMS بر پارزی بیماران در ایران چشمگیر بوده است . • 6-با توجه به اینکه  در Stroke نیمکره آسیب دیده تحت مهار نیمکره سالم می باشد (Inter hemispheric Inhibition ) بهترین کار مهار بروی قسمت سالم می باشد .