La diarrhée chronique en pédiatrie

1. La diarrhée chronique en pédiatrie Présenté par Jérôme Guimont Brenda Paquet Sébastien Robert David Trépanier CHUL 7 mai 2008

2. Diarrhée Fréquemment rencontrée dans la population pédiatrique • Diarrhée aiguë cause infectieuse fréquente mieux connue moins de causes diverses • Diarrhée chronique Causes + diversifiées Varie selon l’âge

3. Un mot sur la diarrhée aiguë… Gastro-entérite! - très prévalent, épidémies - 80% virale (rotavirus ++, norovirus, adénovirus..) - cytotoxines endommagent la muqueuse et ↓ son absorption -présentation: diarrhées, No/Vo, crampes abdos, T◦ -Tx: réhydratation, modification de l’alimentation, AtBt -Attention à l’acidose métabolique et la déshydratation! -Prévention: lavage des mains fréquent, aliments bien cuits, vaccination..

4. Diarrhée chronique • Survient chez 3 à 5% de la population pédiatrique • Surtout entre 6 et 24 mois de vie • Prévalence moyenne de 1,2-2,6 ♂ pour 1♀ • É-U: 1% des hospitalisations (diarrhées aiguës + chroniques) ~ 28% des cas diarrhées chroniques consultent • Pays développés <<< pays en voie de développement • Définition: >10g/kg/jr de selles chez jeunes enfants ou >200 g/jr chez les plus vieux, pendant >14 jours. Selles molles à liquides avec modification de la texture initiale, survenant en fréquence >3x/jr • Attention**nourrisson allaités : N = ad 12 selles liquides par jour

5. Diarrhée chronique Approches et causes différentes selon: • Pays développés malabsorption et maldigestion • Pays en voie de développement infections entériques à répétition, malnutrition, déficits immuns

6. Physiopathologie Théorie de la diarrhée: absorption incomplète de l’eau contenue dans la lumière intestinale Causes: 1- ↓ taux net d’absorption de l’eau ( 2nd à défaut d’absorption des électrolytes présents ou ↑ sécrétion des électrolytes) ( >1%= diarrhée) Ou 2- Rétention osmotique de l’eau dans la lumière intestinale Nourrisson : masse corporelle = 70-80% H20 Enfants/adultes: masse corporelle = 60% H20 Apport hydrique quotidien: 120-150 ml/kg/jr H20 H20 absorbée par osmose uniquement, au dépend du gradient par le transport actif du sodium et du glucose Chez adulte: 90% H20 réabsorbée à l’intestin grêle 10% H20 réabsorbée au gros intestin ~ 1% H20 excrété

7. Physiopathologie Mécanismes : • Osmotique • Sécrétoire • Inflammatoire • Plusieurs mécanismes Types de selle: • Aqueuse (osmotique vs sécrétoire) • Inflammatoire • Graisseuse • Combinaison

8. Causes de diarrhée chronique Diarrhée fonctionnelle (non-spécifique) • Apport en carbohydrates osmotiquement actifs • Diète faible en gras • Idiopathique Infection entérique • Parasitaire Giardia lamblia Cyclospora cayetanensis Cryptosporidia parvum Isospora belli Microsporidia Entamoeba histolytica Strongyloides, Ascaris, Tricuris spesies • Virale Cytomegalovirus Rotavirus Adénovirus entérique Astrovirus Torovirus Virus immunodéficience humaine (VIH) Infection entérique • Bactérienne Enteroaggregative E. coli (EAggEC) Enteropathogenic E. coli (EPEC) Enterotoxigenic E. coli (ETEC) Enteroadherent E. coli (EAEC) Mycobacterium avium complex Mycobacterium tuberculosis Salmonella, Shigella, Yersinia Campylobacter Déficience immunitaire • Déficience immune primaire • Déficience immune secondaire (VIH) Syndrome de diarrhée persistante • Associé à la malnutrition (pays en voie de développement) Maladies inflammatoires de l’intestin • Colite ulcéreuse • Maladie de Crohn

9. Causes de diarrhée chronique Réponse immune anormale • Maladie cœliaque • Entéropathie allergique alimentaire (induite par protéines alimentaires) • Désordres auto-immuns • Entéropathies auto-immunes • Maladie greffon vs hôte Gastroentéropathies avec pertes de protéines • Lymphangiectasies (1er -2nd) • Autres affectant la muqueuse G-I Diarrhées congénitales persistantes (rare) • Maladie des inclusions microvillocitaire • Tuftingenteropathy • Diarrhée chlorée congénitale • Déficiences en disaccharides (sucrose-isomaltose, etc.) • Malabsorption congénitale des acides biliaires Tumeur neuroendocrine • Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) • VIPome (syndrome de Verner-Morrison) • Mastocytose Diarrhées factices • Abus de laxatifs • Manipulation des selles Perturbations alimentaires • Allergies alimentaires • Suralimentation Anomalies anatomiques • Syndrome de l’intestin court • Obstruction partielle Malabsorption / ↑ sécrétions • Fibrose kystique du pancréas • Acrodermatite • Néoplasie sécrétoire Endocrinopathies • Hyper/hypopara-thyroïdie • Hyperplasie congénitale des surrénales Autres • Causé par les antibiotiques • psychogénique

10. QUESTIONNAIRE - Début? x naissance, rapide, graduel, introduction de céréale - Fréquence/ horaire? Survient à une période précise du jour, nocturne - Caractéristiques des selles? présence de sang, pâles, graisseuses, méléna, mucus - Autres symptômes? Dlr abdo, incontinence, gaz, No/Vo, appétit - Symptômes systémiques? Perte de poids, T◦, fatigue, toux, arthralgies - Rx/ allergies / atopie/ produits naturels? ATBT - Atcd médicaux /chirurgicaux? Radiations, chirurgies, maladies psy, récurrence d’infection - Atcd familiaux? Défaut congénital, MICI, Mx cœliaque - Hx alimentaires? Jus, lait non pasteurisé, eaux contaminés, sucres, quantité/qualité - Hx développementale? Perte de poids, aplatissement de la courbe, retard de croissance - Voyage? Contacts infectieux? - Habitudes? Garderie, Drogues iv, contacts sexuels - Humeur de l’enfant ? Stress? - Investigations et traitements tentés?

11. EXAMEN PHYSIQUE • EG, humeur • SV • Courbe de croissance (vs données antérieures) • Signes de déshydratation • Glande thyroïde (masse) • Abdomen : sensibilité, dlr, masse, distension, HSM, ascite • Bouche/anus • Peau (dermite, érythème, rash, flushing, dermographisme) • Locomoteur (arthrite, clubbing, œdème)

12. INVESTIGATIONS Laboratoires • FSC • Bilan martial • Protéines totales/ Albumine • VS • Culture de selle • Recherche de parasites / Cdiff • Sang dans les selles + leucocytes • pH + électrolytes + trou osmotique des selles (non disponible dans nos Hopitaux) • Recherche de laxatifs • Dosage graisses (de 72 hrs) • Test à la sueur • Test D-xylose • Hydrogène dans l’air expiré • Acantitransglutaminases Radiologie • Plaque simple de l’abdomen • Transit du grêle • Écho abdominale • Endoscopie digestive haute / basse +/- biopsie

13. diarrhéeosmotique • Rappel du calcul du gap osmotique: • 290-2(Na+ + K+) • Si gap>125 mOsm/Kg • Si pH <5.5 • Sont typiquement moins volumineuses que les diarrhées sécrétoires • S’améliorent ou se résolvent avec le jeûne • Elles ont typiquement une petite concentration en Na ( <70mEq/L) Principales causes: 1-Diarrhée fonctionnelle 2-Maladie céliaque 3-Malabsorption des hydrates de carbone 4-Intolérance au lactose 5-Abus de laxatif

14. DIARRHÉE FONCTIONNELLE • Aussi appelée: Toddler’s Diarrhea • Cause la plus fréquente de diarrhée chronique durant l’enfance • Apparition entre 6 et 36 mois • Cas spontané décrit entre 2 et 4 ans

15. DIARRHÉE FONCTIONELLE (SUITE) • Clinique: • Passage de ≥3 selles/jour sans douleur • Première selle plus formée (grosse) • En diarrhée plus la journée avance • Selles dans la journée seulement • Pas de retard de croissance (si apport calorique suffisant) • Souvent une histoire positive concernant excès de jus de fruits • Particules alimentaires dans les selles

16. DIARRHÉE FONCTIONNELLE (SUITE) • Diagnostic et tx: • Restriction dans la diète • Diminution des liquides osmotiques (ex: jus de pommes, jus de prunes, jus sans sucre contenant sorbitol ou beaucoup de fructose) • Augmenter la proportion des graisses dans la diète jusqu’à 35-50% des calories totales. • Réassurance • Les 4 “F”: adéquate fibre, normal fluid intake, 35-40% fat, discourage excess fruit juice.

17. MALADIE COELIAQUE • Définition: réponse immunitaire inadéquate en réaction à la présente d’un antigène anti-gliadine sur la muqueuse intestinale. • Aussi appellée: enteropathie au gluten sprue non tropicale • Agent causal: gluten ( protéine dans les grains de céréales) • Incidence: 1:10 000, F>H • Association avec HLA-D2Q (80-90%), HLA-DQ8 • Peut se présenter à tout âge mais pic d’incidence durant l’enfance et chez les aînés.

18. MALADIE COELIAQUE (SUITE) • Manifestations cliniques: - Retard de croissance • Irritabilité, apathie • Anorexie • No/Vo, • dlr abdominale • Oedème, • Anémie • Diarrhée • Ballonnement adbominal • Faiblesse musculaire • Amélioration clinique avec diète sans gluten

19. MALADIE COELIAQUE (SUITE) Investigation: • Sérologie • Anticorps anti-transglutaminases (IgA) • sensibilité 90-98%, spécificité 94-97% • Dépendant du niveau sérique d’IgA • Anticorps antigliadines • Anticorps anti-endomysium • Biopsie duodénale (examen diagnostic) • Atrophie villeuse et hyperplasie des cryptes • Augmentation des lymphocytes dans la membrane basale • Dx Différentiel: maladie de Crohn, lymphome, …

20. MALADIE COELIAQUE (SUITE) • Recherche des graisses dans les selles >7% sur 72h • Évidence de malabsorbtion: • anémie (ferritine diminuée) • hypocalcémie, • hypoalbuminémie, • vit B12 diminuée

21. MALADIE COELIAQUE (SUITE) • Traitement: • Diète sans gluten (orge, blé, seigle, avoine) à vie. • Supplément de fer et de folate dans l’alimentation. • Pronostic: • Espérance de vie normale dans la grande majorité des cas • Associé à une augmentation de risques de lymphomes ou carcinomes du petit intestin et colon.

22. MALABSORPTION DES HYDRATES DE CARBONE • pH des selles diminué • Substances “réductrices” à l’histoire (jus sucrés) • Intolérance au lactose • Joue un rôle dans la physiopatho des diarrhées fonctionnelles!

23. INTOLÉRANCE AU LACTOSE • Prévalence 7 à 20% chez les Caucasiens • Étiologie : • Primaires • Malabsorption raciale ou ethnique • Déficit en Lactase (développement) • Défit congénital en Lactase (autosomal récessif) • Secondaires • Croissance bactérienne • Entérites infectieuses (ex: giardiase) • Maladie coeliaque • Maladie inflammatoire de l’intestin (majoritairement Crohn!) • Entérites médicamenteuses ou radiques

24. INTOLÉRANCE AU LACTOSE • Manifestations cliniques: • Douleur abdominale, ballonnement, flatulence, diarrhée et vomissement (ados) • Dlr typiquement périombilicale • Grande variabilité des Sx • Capacité d’adaptation de la flore intestinale à une augmentation chronique de lactose. • Diagnostic: • Test de tolérance au lactose • 2g/kg de lactose, glycémie (0,60 et 120 min). Positif si glycémie augmente <1,1 et présence de Sx • Moins intéressant chez les enfants • Test respiratoire à l’hydrogène • Lactose oral (2g/kg), hydrogène respiratoire au temps zéro et q 30 minutes pour trois heures • 20 ppm et plus est diagnostic

25. INTOLÉRANCE AU LACTOSE • Traitement: • Réduire apport en Lactose • Remplacement enzymatique (Lactaid) • Calcium et Vit-D

26. ABUS DE LAXATIF • Histoire de prise de laxatif • Constipation antérieure! • Magnésium élevé dans les selles

27. CAS # 1 • Vous voyez en consultation la petite Jany, âgée de 13 mois. Sa mère vous raconte que depuis maintenant plus de 4 mois, sa fille présente des épisodes de diarrhée, parfois jusqu’à 10 par jour. La mère décrit par ailleurs un enfant qui semble en bonne santé et qui prend du poids normalement. • Quels éléments aimeriez-vous obtenir de plus à l’histoire?

28. Diarrhée sécrétoire • Selles liquides • Grand volume • Persiste pendant le jeûne • Causé par: • Toxine bactérienne • Sécrétagogue de l’intestin (gastrine, VIP) • Obstruction, dysmotilité • Désordre congénital • Gap osmolaire <50 mosm/Kg • pH >6 • Diarrhée sécrétoire stricte est rare, il y a souvent chevauchement

29. Cas # 2 • Victor 7 ans • Diarrhée depuis 1 mois • Mal au ventre, flatulences • Fatigue, moins actif • Perte de poids ?

30. Questionnaire • Début : Graduel • Description : • Selles molles un peu liquides, malodorantes, pas de sang • 4-5 par jour, aussi la nuit • Évolution : • Parfois absence de selle pendant quelques jours • Parents croyaient qu’il était guérit ! • Pas de Rx, pas de Mx connue, pas de changement d’alimentation (a moins d’appétit), pas de stress particulier • Camping en famille en Abitibi il y a 1 mois et demi • Victor nous avoue avoir bu l’eau d’un ruisseau dans le bois près du camping • E/P : • BEG, 40e percentile pour la taille, 30e pour le poids • Sans particularité sauf pour légère sensibilité diffuse de l’abdomen

31. Qu’est-ce qu’on fait ? A- On explique aux parents et à l’enfant que plusieurs facteurs psycho-sociologiques influencent la réponse de l’intestin et que le petit Victor a un colon irritable. On les renvoie à la maison avec quelques conseils sur l’alimentation B- On dit à l’enfant de boire moins de jus C- Recherche d’oeufs et parasites et culture de selles, traiter selon l’agent identifié D- Prescrire de l’Immodium et réassurer E- Dosage des anti-transglutaminase et essai de diète sans glutten

32. Giardiase • Giardia lamblia, parasite protozoaire • Épidémio : • Mondial • La plus fréquente des infections parasitaires chez l’enfant • Survient de manière épidémique ou isolée • Physiopatho : • Ingestion de kystes présents dans l’environnement • Relâchement de trophozoïtes dans l’intestin grêle • Fixation à la paroi duodénale et jéjunale • Changements structuraux à l’épithélium • Pas d’invasion, pas de toxine

33. Giardiase • Présentation • Sévérité très variable • Porteur asymptomatique dans 25 % des cas • Diarrhée aigue isolée • Diarrhée chronique • Histoire • Exposition 1-3 semaines avant l’apparition des symptômes • Eau de surface dans la nature, voyage, garderie • Malaise général, lassitude, céphalées • Douleur abdo diffuse, flatulence • Épisodes de diarrhée, malodorante, parfois graisseuse • Entrecoupé de périodes de constipation ou de selles normales • Perte de poids • Fièvre et vomissements rares

34. Giardiase • Labos : • Recherche du parasite dans les selles • Détection antigène par ELISA • Aspiration duodénale/ biopsie • Complications • Malabsorption, stéatorrhée • Déficience en Vit A, B12 • Intolérance au lactose secondaire • Retard de croissance • Traitement • Metronidazole 5 jours ou nitazoxanide 3 jours • Prévention

35. Autres parasitoses • Cryptosporidium parvum • <2 ans, immunocompromis • Diarrhée +/- crampes, nausée, vomissement, fièvre malaise • Cyclospora cayetanensis • Épisodes récurrents de diarrhée liquide, fièvre, fatigue • Entamoeba histolytica • Voyage en région endémique, contact • Épisodes récurrents de diarrhée sanglante • Strongyloides, Ascaris, Tricuris • Etc.

36. Diarrhée bactérienne • Chronique surtout chez immunocompromis • Début soudain • Souvent accompagné de douleur abdo, nausées, vomissements • Rectorragie possible • Diagnostic par culture de selle • Traitement spécifique selon l’organisme • Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Cholera • C.difficile (Colite pseudomembraneuse) • Histoire de traitement antibiotique • Recherche de toxine • Metronidazole • Diarrhée virale chronique chez immunosupprimés • Cytomegalovirus, rotavirus, adénovirus, HIV

37. Syndrome post-entérite • Diarrhée persistante après épisode de diarrhée infectieuse • Hypothèses physiopathologiques • Dommage à la muqueuse • Déficience en lactase secondaire • Sensibilisation à un allergène alimentaire • Récurrence ou autre infection • Flore intestinale perturbée • Colon irritable exacerbé par l’infection (adolescents) • Rôle des probiotiques pour le traitement / prévention

38. Syndrome de la diarrhée persistante • Pays en voie de développement • 8-20 % des enfants présentant gastroentérite aigue • Cercle vicieux : • Diarrhée infectieuse • Malnutrition • Immunosuppression (VIH) • Persistance de l’infection/ réinfection • Déshydratation, dénutrition, sepsis • Traitement et prévention • Support • Allaitement maternel jusqu’à 2 ans • Supplément nutritionnels (Vit A, Zinc)

39. Hirschsprung • Dysmotilité colique due à l’absence de cellules nerveuses ganglionnaires dans la paroi colique • Rectum et rectosigmoïde • 4 garçons:1 fille • HX néonatale : • Retard de passage du méconium, distension abdominale, vomissements, réticence à se nourrir • Entérocolite avec fièvre, diarrhée explosive, prostration • Alternance de constipation-diarrhée plus tard dans l’enfance • Complications : Mégacolon toxique, saignement • Pas de selle au TR, attention au retrait du doigt • Lavement baryté : segment étroit distal avec dilatation proximale • Traitement chirurgical

40. Diarrhée intraitable congénitale • Maladies rares • Diarrhée chlorée congénitale, • Diarrhée sodée congénitale, • Maladie des inclusions microvillositaires • Dysplasie intestinale épithéliale • Diarrhée liquide profuse dès la 1ère semaine de vie • Persiste malgré le jeûne • Diagnostic • pH et ion des selles • Biopsie intestinale • Traitement: • Nutrition parentérale rapide • Transplantation intestinale

41. Diarrhée associée à une néoplasie • Sécrétion par la tumeur d’un sécrétagogue intestinal • Provoque une diarrhée sécrétoire • Contenu des selles élevé en sodium • Souvent hypokaliémique, hypochlorydique • Plutôt rare en pédiatrie • Tests diagnostiques spécifiques : • Plasma : Gastrine, VIP, calcitonine • urine : 5-HIAA, Histamine • Investigations radiologiques pour trouver une masse tumorale

42. Diarrhée associée à une néoplasie • Gastrinome (Zollinger-Ellison) : Gastrine • Ulcères gastro-duodénaux • Adolescence • Vipome : Vaso-active intestinal peptide • Rare chez l’enfant • Mastocytose : Histamine • Atteint habituellement la peau (Urticaire pigmenté) • > 2ans • Syndrome carcinoïde : Sérotonine • Flushing, sudation • Néoplasie thyroïdienne médullaire : calcitonine • Ganglioneurome/ neuroblastomes

43. Selles Inflammatoires Chroniques Cas clinique: RC:Fillette de 2ans 4 mois, avec douleur abdominale passagère.

44. Selles Inflammatoires Chroniques Définition: « La présence de sang macroscopique ou de sang occulte, de leucocytes fécaux ou de calprotectine (une protéine trouvée dans les leucocytes), sont des indicateurs de selles de type inflammatoires » Faux + si lésions anales ou lésions cutanée irritatives, ou si utilisation répétée du thermomètre vaseliné pour provoquer selles, ou tous autres irritants pour muqueuse digestive… Vers le Dx … : 1) Éliminer les causes infectieuses 2) Éliminer Maladies inflammatoires intestinales 3) Éliminer un défaut immunitaire/ structurel / anatomique

45. Selles Inflammatoires Chroniques Caractéristiques: Ce type de diarrhée est souvent accompagné de douleur abdominale, de fièvre, de saignement ou d’autre manifestations inflammatoires. Dans les cas sévères, l’exsudation de protéines peut conduire à un anasarque par hypoprotéinémie. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la diarrhée inflammatoire sont pratiquement toujours en partie l’exsudation, mais à cela peut s’additionner selon le site de l’atteinte une malabsorption lipidique, une interruption de l’absorption hydro-électrolytique +/- une hypersécrétion luminale, hypermotricité (2nd cytokines ou autres médiateurs inflammatoires). Les grands chapitres des diarrhées chroniques inflammatoires s’abordent aisément selon la classification: les maladies inflammatoires intestinales idiopathiques, les déficits immunitaires primitifs ou secondaires, les gastro-entérites à éosinophiles, et les autres causes.

46. Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *En pédiatrie: MC 70%, 30% CU ou colite indéterminée *Selon classification de Vienne, la MC peut être inflammatoire,fibrosténosante ou perforante. *Physiopathologie: réponse immunitaire anormale suite à stimuli, chez un hôte génétiquement prédisposé. Conséquence d’un environnement propre vs maturation immunologique ??? *MII: 25 à 30 % diagnostiquées avant 18 ans , rare sous 5 ans, possible chez nourrisson. *Incidence: 5/CM pour MC et 3/CM CU

47. Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *Hémisphère Nord, urbain, caucasiens et juifs, 5 à 10% chez premier degré, anticipation gén. *Caractéristiques:MC plus insidieux, dlr crampiformes après repas, localisation variable a/n abdo , si atteinte recto-sigmoïde: urgence à la défécation, ténesme, fausses envies. Possibles diarrhées nocturnes. Rectorragies surtout si atteinte colique. Possibles atteintes extra-intestinales (ulcères buccaux, arthrite, …) atteintes cutanées: érythème noueux (MC), pyoderma gangrenosum (CU). Atteintes hépatiques multiples, rénales, fistules, …

48. Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *Développement: possible anorexie, perte pondérale, cassure courbe staturale, retard pubertaire: ad 40% n’atteingnent pas taille prédite, et 25 % sous 5 eme percentile pour la taille. Diminution de vélocité de croissance peut précéder Sx digestifs. *Exploration: ANN, thrombocytose, PCR et VS augm, ASCA + 55% MC, 5% CU, P-ANCA 60% CU. Recherche de toxine de C. Difficile. Radio de l’abdomen peu spécifique et utile surtout pour suivi de phénomène occl ou sous occl. Repas baryté pour évaluation du grêle, lavement baryté pour le colon, écho abdo pour évaluation et suivi. TDM surtout pour évaluer complications. Coloscopie et endoscopie haute peuvent compléter l’investigation.

49. Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: * TX: aminosalicylates, thérapie nutritionnelle, corticostéroïdes, antibiotiques, agents immunosuppresseurs. *Complications: MC… 60% auront chx au cours des 10 à 15 année de maladie, CU…Tendance vers proximal plus qu’adultes, donc de modéré à sévère, 20 % auront chx après 5 ans d’évolution.

50. Selles Inflammatoires Chroniques Déficits immunitaires primitifs ou secondaires; Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable: *Groupe de maladies hétérogènes caractérisés par une hypogammaglobulinémie, avec présence de lymphocytes b dans le sang périphérique, une dysfonction des lymphocytes t et des maladies auto-immunes pouvant être associées. Pas de patron d’acquisition héréditaire et serait le plus souvent acquis sans vraiment de preuve de ce postulat. *Plus spécifique: +/- défaut intrinsèque des LY B, fonction LY T suppresseurs excessive, activité LY T helper inadéquate, anticorps anti-LY B. *Habituellement pas de manifestation avant 20-30 ans, mais possible dans enfance ou petite enfance.