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Efectos adversos del TAR: ¿reduciéndose o cambiando su espectro?

Efectos adversos del TAR: ¿reduciéndose o cambiando su espectro?. TARV: Avances desde las últimas recomendaciones. Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario de Valme, Sevilla. Efectos adversos del TARV. . . Recomendaciones sobre TARV. DHHS.

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Efectos adversos del TAR: ¿reduciéndose o cambiando su espectro?

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  1. Efectos adversos del TAR:¿reduciéndose o cambiando su espectro? TARV: Avances desde las últimas recomendaciones Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario de Valme, Sevilla

  2. Efectos adversos del TARV   Recomendaciones sobre TARV

  3. DHHS

  4. Hiperlactatemia asociada a ITIANDisminución de incidencia - 81,5% Imhof et al. Clin Infect Dis 2005; 41:721-8

  5. Hiperlactatemia asociada a ITIANDisminución de incidencia Nº de casos anuales de HLS-AL Nº de pacientes con d4T - 87,5% UCEI, Hospital Universitario de Valme. Datos no publicados

  6. Avances en EE. AA. del TARV desde las últimas recomendaciones (2007) • Distribución de la grasa corporal • Metabólicos • Riesgo cardiovascular • Renales • R. Hipersensibilidad frente a ABC

  7. Avances en EE. AA. del TARV desde las últimas recomendaciones (2007) • ITIAN (especialmente A. Timidina)

  8. Lipoatrofia: Estudio ABCDE Grasa en miembros por DEXA (N=57) +913 g -1579 g Podzamczer D, et al. JAIDS 2007; 44:139-47

  9. Lipoatrofia: Estudio GS-903E(Grupo de continuación con TDF) Madruga JVR, et al. 4th IAS Conference; 2007. WEPEB030

  10. Lipoatrofia Estudio GS-903E(Grupo de cambio de d4T a TDF) Madruga JVR, et al. ICAAC 2007

  11. Lipoatrofia: Estudio GS-9343 años de seguimiento Arribas JR, et al. 4th IAS Conference; 2007. WEPEB029

  12. ZDV/3TC + LPV/RTV (n = 11) NVP + LPV/RTV (n = 9) Lipoatrofia y resistencia a la insulinaEstudio MEDICLAS Eliminación de glucosa periférica estimulada por insulina DEXA 8.0 28 26 7.5 24 7.0 * 22 * Grasa en miembros (kg) μmol/kg*min * * 20 6.5 18 6.0 16 5.5 14 0 3 12 24 0 3 12 24 Meses Meses *P <0,05 (comparación entre ambos brazos en cada una de las determinaciones. Medias ± DE (ajustadas por diferencias en valores basales, ITT). van Vonderen M, et al. 4th IAS Conference; 2007. TUPEB077

  13. Lipoatrofia: Estudio ACTG-5142 Lipoatrofia definida como > 20% de ↓ grasa en miembros por DEXA LPV/r + 2 ITIAN EFV + 2 ITIAN 60 51 EFV + LPV/r 40 45 33 32 Pts con lipoatrofia (%) 30 16 17 12 9 15 6 0 ZDV Todos d4T TDF Regímenes con ITIAN Haubrich R, et al. CROI 2007. Abstract 38

  14. Lipoatrofia: Estudio M03-613 EFV + ZDV/3TC 25 LPV/r + ZDV/3TC → LPV/r 20 15 10 5 Mediana % del cambio en grasa de extremidades P < 0,001 P < 0,001 0 -5 -10 -15 -20 0 24 48 72 96 Semana LPV/r: n= 97 90 89 79 74 EFV: n= 45 41 36 32 32 Cameron DW et al., 14th CROI, 2007. #44LB

  15. Regímenes sin ITIAN : Estudio 5105s Tebas P, et al. JAIDS 2007; 45:193-200

  16. Anomalías de la grasa corporal Estudio FIRST (CPCRA-061) Shlay JC, et al. JAIDS 2007; 44:506-17

  17. Lipoatrofia: diversos estudios No asociación con: • ATV/r • LPV/r • fAPV/r • TPV/r Jemsek J, et al. CID 2006; 44:506-17 Carr A, et al. 4th IAS Conference 2007; TUPEB072 van Vonderen MGA, et al. 4th IAS Conference 2007; TUPEB077 Wohl D, et al. 4th IAS Conference 2007; TUPEB080

  18. Riesgo de lipoatrofia e ITIANs

  19. Dislipemia: Estudio ABCDE Podzamczer D, et al. JAIDS 2007; 44:139-47

  20. Dislipemia: Estudio GS-903EGrupo de cambio de d4T a TDF Madruga JVR, et al. ICAAC 2007

  21. Dislipemia: Estudio GS-934(3 años de seguimiento) Arribas JR, et al. 4th IAS Conference; 2007. WEPEB029

  22. LPV/r EFV EFV + LPV/r Dislipemia: Estudio ACTG-5142 P < .03 P < .001 75 P < .001 62 P < .001 P < .001 60 57 P = .006 P < .001 45 46 43 P < .001 33 Cambio en niveles lipídicos (mg/dL) 32 P < .001 30 26 22 16 19 15 9 8 0 C-HDL C-no HDL CT TG Haubrich R, et al. 14th CROI 2007. Abstract 38

  23. Dislipemia: Estudio SWEET(Continuación con ZDV/3TC vs cambio a TDF/FTC) TDF/FTC ZDV/3TC Colesterol Total LDL Cholesterol HDL Cholesterol Triglicéridos 0.1 97 89 84 84 95 89 97 n = 0 89 -0.1 P = 0,82 P < 0,02vs. valor basal Cambio medio desde V. Basales (mmoI/L) -0.2 P = 0,45 P < 0,001vs valor basal -0.3 P <0,.001 -0.4 P < 0,001vs. valor basal -0.5 P = .008 Moyle G, et al. 4th IAS Conference, 2007. WEPEB028

  24. Dislipemia: Estudio BICOMBO Martinez E, et al. 4th IAS 2007 Conference. WESS102

  25. Dislipemia: Estudio ATAZIP(Continuación con LPV/r vs cambio a ATV/r) mg/dL * N=121 N=127 *P <0,0001 * Mallolas J, et al. 4th IAS Conference, 2007.#WEPEB117LB

  26. Dislipemia: Estudio ALERT Colesterol total Triglicéridos 250 180 171 200 160 153 150 131 124 116 150 100 50 0 FPV/r ATV/r FPV/r ATV/r Niveles lipídicos (mg/dL) Basal LDL-Colesterol HDL-Colesterol 125 101 99 S-48 95 97 100 75 48 43 38 37 50 25 0 FPV/r ATV/r FPV/r ATV/r Smith K, et al. 4th IAS Conference, 2007. # WEPEB023

  27. Dislipemia: Estudio GEMINI SQV/RTV LPV/RTV 200 180 174 161 150 129 105 96 Median Plasma Lipid, mg/dL 100 46 45 50 0 CT LDL HDL TG 11 Mediana  14 26 9 9 8 17 43 Walmsley S, et al. IAS 2007. #TUPEB069

  28. Riesgo de IAM según la duración del TAREstudio DAD The DAD Study Group. N Engl J Med 2007; 356:1723-35

  29. Hospitalizaciones por IAM en VIH+ Kaiser Permanente Northern California Cohort Mayores tasas de IAM en los pacientes VIH+ Descenso en 1996-97 seguido de una estabilización Mayores tasas de IAM a mayor duración del tratamiento con IP Tasas de hospitalización ajustadas por edad 10 VIH No-VIH 8 6 5.6 5.2 IAM por 1000 personas-año 4.4 4 3.9 3.9 2.5 2.8 2.7 2.6 2.4 2.3 2.2 2 0 1994-1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2004-2005 2002-2003 P = .81 P = .08 P = .08 P = .11 P = .17 P = .006 Klein D, et al. CROI 2007. Abstract 807

  30. Riesgo relativo de IAM en relación con el tratamiento con IP e ITINN: Estudio DAD The DAD Study Group. N Engl J Med 2007; 356:1723-35

  31. Riesgo de aterosclerosis carotídea en relación con el tipo de régimen de TAR (ACTG 5078) Cambio en el grosor de la íntima-media carotídea según el tipo de TAR Currier JS, et al. AIDS 2007; 21:1137-45

  32. Riesgo de E. Cardiovascular y TAR: Discordancia con otros marcadores • Calcificación de arterias coronarias: • No diferencias significativas entre pacientes VIH+ con TAR ≥8 años, VIH+ naive y VIH-negativos, tras ajustar por FRCV clásicos (MACS)1 • Disfunción endotelial: • Medición del flujo en la arteria braquial tras dilatación • Presente en pacientes sin TAR previo. Distintos regímenes de TAR (LPV/r + 2 ITIAN; EFV + 2 ITIAN; EFV + LPV/r) la mejoran a lo largo de 6 meses (ACTG 5152s)2 • Ni ATV, ni LPV/r la producen durante un mes en voluntarios sanos3 1. Kingsley LA, et al. IAS 2007. TUPEB063. 2. Torriani F, et al. IAS 2007. WEAB302. 3. Dubé M, et al. LPD Workshop 2007. O-17.

  33. La diabetes no tiene un riesgo equivalenteal de una ECV previa (Estudio D.A.D.) 150 75 20 Tasa de incidence/1000 P-A 10 2 +ECV/+DM +ECV/-DM -ECV/-DM -ECV/+DM Eventos 420 79 80 19 por año 130,035 5645 1035 224 Antedecentes de ECV o IAM 10 8 6 4 2 0 0 < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 >6 Duración de TARGA (Años) DeWit S, et al. Glasgow 2006. # PL9.5 Worm SW, et al. 9th IWADR&L, 2007.# O-09

  34. TDF y función renal a largo plazo: Estudio GS-903E 160 124 140 117 120 115 100 mL/min/1.73 m2 80 Median baseline GFR: 114 60 d4T + 3TC + EFV MDRD 40 TDF + 3TC + EFV 20 0 0 1 2 3 4 5 6 128 126 160 140 120 117 100 Median baseline GFR: 118 mL/min 80 d4T + 3TC + EFV 60 Cockcroft-Gault 40 TDF+3TC+EFV 20 0 1 2 3 4 5 6 0 Años Madruga J, et al. IAS 2007. Abstract WEPEB030.

  35. TDF y función renal a largo plazo: Estudio GS-934 MDRD 160 140 106 120 98 100 FGR (mediana, mL/min/1.73m2) P < .001* 80 ZDV/3TC 60 FTC/TDF 40 FTC/TDF: 110, ZDV/3TC: 105 20 Baseline (mL/min/1.73 m2) 0 8 16 32 48 72 96 120 144 Semanas Arribas JR, et al. IAS 2007. Abstract WEPEB029

  36. TDF y disfunción renalP. Acceso Expandido TDF 2,2 % Nelson M, et al. AIDS 2007; 21:1273-1281

  37. TDF y disfunción renalCohorte John Hopkins Reducción no progresiva del FG un 4% mayor con TDF que con otros ITIAN, sólo en los pacientes con TAR previo (en naive: P = 0,10) Moore R, et al. 14th CROI, 2007; #832

  38. TDF y disfunción renalSwiss HIV Cohort Study RR a 2 años: 21 vs 52% Fux C et al. 14th CROI, 2007. # 834

  39. TDF y disfunción renalAsociación con IP/r 1. Estudio CCTG 578 (48 semanas): 2. IP/r: mayor riesgo de ↓ FGR 30 cc por MDRD (HR: 1,90; P=0,001) 3. IP/r: mayor riesgo de ↓ FGR 10 cc por C-G (HR: 1,63; 95%CI: 1,11-2,39) • Goicoechea M, et al. 14th CROI, 2007. #835 • Wai H, et al. 14th CROI, 2007. #833 • Fux C, et al. 14th CROI, 2007. #834

  40. F. Riesgo para nefrotoxicidad por TDF • Tasa de FGR previamente reducida • Uso de otros fármacos nefrotóxicos • Peso y/o IMC bajos • Edad más avanzada • Cifra reducida de CD4+ • Uso de IP/r*

  41. Nuevo E.A.: Nefrolitiasis por ATV AIDS 2007; 21:1060-1061 AIDS 2007; 21:1215-1218 CID 2007; 45:e105-108 11th EACS, 2007. #P9.1/06

  42. RHS a ABC: Estudio PREDICT-1 OR: 0,40 P <0,0001 10 9 Grupo control 7,8 8 Determinaciónprospectiva de HLA-B*5701 7 6 OR: 0.03 P < .0001 5 Incidencia (%) 4 3,4 2,7 3 2 0% 1 (66/847) (27/803) (23/842) (0/802) 0 Sospecha clínica Confirmadas (parche cutáneo) Mallal S, et al. 4th IAS Conference, 2007. WESS101

  43. RHS a ABC: Estudio SHAPE Casos con HLA-B*5701+ Sensibilidad HLA-B*5701 Especificidad HLA-B*5701 100% 99% 100% 96% 100 90 80 70 44% 60 Sensibilidad/Especificidad de HLA-B*5701 (%) 50 40 14% 30 20 10 57/130 42/42 194/202 10/69 5/5 204/206 0 Prueba cutánea + Sospecha RHS-ABC Prueba cutánea + Control Control Sospecha RHS-ABC Raza negra Raza blanca Saag M, et al. 4th IAS Conference, 2007. WEAB305

  44. Nuevos fármacos

  45. Darunavir: Estudio TITAN

  46. TITAN: grade 2–4 laboratory abnormalities (≥2% incidence) *DRV/r 600/100mg bid; †By decreasing darunavir/r frequency

  47. Darunavir: Estudio ARTEMIS ng/mL mM 300 3.5 5.5 DRV/r QD (n = 343) DRV/r QD (n = 343) 2.9 250 LPV/r QD o BID (n = 346) LPV/r QD o BID (n = 346) 5.0 4.5 2.3 200 Concentración media de TG ( ±DE) Media Cociente CT/C-HDL (± DE) 4.0 1.7 150 3.5 100 3.0 1.1 2 4 8 12 16 24 36 48 2 4 8 12 16 24 36 48 Semanas Semanas NCEP cutoff DRV/r n =LPV/r n = 343 320 305 346 313 301 343 320 306 346 313 301 DeJesus E, et al. ICAAC 2007. # H-718b.

  48. Etravirina (TMC125): Estudios DUET 1+2 Cahn P, et al. ICAAC 2007. # H-717

  49. Maraviroc: Estudio MERIT (Datos de seguimiento a 48 semanas) Saag M, et al. IAS 2007. # WESS104

  50. Maraviroc: Estudio MERIT

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