Angina pectoris

1. Angina pectoris Behandling og kontroll av pasienter med stabil angina pectoris Atle Klovning, Seksjon for allmennmedisin, UiB mailto:atle.klovning@isf.uib.no http://www.uib.no/isf/people/atle/angina/

2. Kasuistikk • 68 åring som røyker 20 sig. daglig. • Nedreveggsinfarkt 2 år siden, ikke postinfarktsvikt • Kolesterol 7,3 • BT 154/86 • Går daglig 1 km med hunden • Bruker Albyl-E 160 mg x1 • Tenormin 50 mg x 1 • Nitroglyserin spray 0,4 mg/dose før anstrengelser

3. Kan vi slutte å synse? • Aulus Cornelius Celsus 25BC-50AD • “Conjecturalem artem esse medicinam” • Legekunst er gjettekunst • Teresa av Avila 1515-1582 • “Aldri overdriv sakene, uten måteholdent si hva du tenker” • “Aldri påstå noe uten sikkert å vite det” • Henrik Ibsen. En folkefiende. • “Almenheten behøver slet ingen tanker. Almenheten er best tjent med de gamle, gode tanker, den allerede har”. • “En normalt bygget sandhed lever - lad mig sige - i regelen 17-18, høyst 20 år; sjelden længer”

4. North of England evidence based guidelines development project • Finansieringen er industriuavhengig • North of England evidence based guidelines development project: summary version of evidence based guideline for the primary care management angina. North of England Stable Angina Guideline Development Group. BMJ 1996;312:827-32. (30. mars 96)

5. Begrensninger • Retningslinjene gjelder for angina pectoris ved koronarsykdom og ikke ved aortastenose eller HOCM • 123 referanser • Målgruppen er allmennpraktikere • Anbefalingene må håndteres i tråd med de kliniske omstendighetene • Ingen aldersgrense, klinikken er mer avgjørende

6. Dokumentasjonsstyrke I • RCT randomisert kontrollert studie • meta-analyse • systematisk oversikt II • kohort • kasus-kontroll III • ukontrollerte studier • kasuistikk serier • kasuistikker • konsensusrapporter

7. Anbefalingens styrke A er basert direkte på kategori I evidens B er basert direkte på kategori II evidens, eller utledninger basert på kat. I evidens C er basert direkte på kategori III evidens, eller utledninger basert på kat. I eller II evidens

8. Categories of evidence • Ia Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials • Ib Evidence from at least one randomised controlled trial • IIa Evidence from at least one controlled study without randomisation • IIb Evidence from at least one other type of quasiexperimental study • III Evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case- control studies • IV Evidence from expert committee reports or opinions, clinical experience of respected authorities, or both

9. Strength of recommendation A Directly based on category I evidence B Directly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidence C Directly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidence D Directly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II or III evidence

10. Forutsetninger • Sykehistorie: • forverrende faktorer, • røyking, • arbeid, • mosjon, • medikamenter • vekt • BT • Relevant klinisk undersøkelse

11. Utløsende faktorer • (C) Bør spørres om og drøftes med pasienten

12. Lab • (A) S-Kolesterol • (C) Hb for å identifisere anemi • (C) Thyr. pr. for å utelukke hypoth. • Kommentarer: Uenighet i panelet om thyroidea. prøver bare skal tas uten klinisk mistanke. • (C) B-glukose for å utelukke diabetes

13. EKG • (B) Alle pasienter med angina bør få tatt et EKG • (II) Normalt EKG utelukker ikke koronarsykdom (Br Heart J 1992; Angiology 1989) • (II) Unormalt EKG bekrefter mistanke om koronarsykdom • (II) Unormalt EKG plasserer pas. i gruppe med dårligere prognose

14. Belastnings-EKG • ST, BT, HR, varighet, smerte, østrogenbeh., diabetes • (B) Effektivt til å plassere pasienten i prognostiske grupper; alle med sikker angina bør få foretatt et bel-EKG • (B) Pas. bør ta sin vanlige medikasjon • (C) Dersom pas. ikke har fysikk til ble. EKG, bør pas. henv. til kardiolog • (II) Nytten er lav ved lav pretest sannsynlighet (N Engl J Med 1979)

15. Kontraindikasjoner for belastnings-EKG • (C) Angina på tross av maks. medikamentell behandling, henv. til kardiolog/angio • (C) uklar diagnose, henvis i stedet til kardiolog • (C) Pas. ønsker ikke

16. Kolesterol • (A) Alle pas. bør få målt sitt kolesterol (én eller flere målinger) • (C) Forhøyet kolesterol håndteres i hht. retningslinjer

17. Blodtrykk • (C) Alle bør få målt sitt BT • (C) Dersom BT er forhøyet, håndteres det i hht til gjeldende retningslinjer

18. Røyking • (A) Pasienter med angina må anbefales å slutte å røyke; man reduserer ikke symptomer, men det er dokumentert at mortaliteten reduseres • (C) Ingen enkeltstrategi er effektiv for alle pasienter; behandlingen må skreddersys • (A) Nikotinplaster kan trygt brukes hos pas. med koronarsykdom. • (C) Nikotinplaster aleine er ikke effektivt nok

19. Mosjon • (C) Moderat mosjon er gunstig og bør anbefales • 3 studier har vist gunstig effekt, 5 viste ingen effekt • effekt på myokard perfusjon, koronarflow, kondisjon, arteriografiske forbedringer (I) • forskjellig design og ingen av dem var designet mtp pas. med stabil angina • kohortstudie med 9000 middelaldrende menn ingen sammenheng mellom mosjon og hjerteinfarkt

20. Vektreduksjon • (C) Forhøyet BMI bør normaliseres

21. Arbeid • Omplassering? • Yrkessjåfører • Flygere

22. Terapi • (C) Sikre deg kunnskap om pasientens compliance og bivirkninger • (C) Uansett medikamentgruppe, bør man alltid velge det billigste som gir symptomkontroll

23. Sekundær profylakse • (A) Alle bør få aspirin 75-300 mg daglig • (I) Reduserer risiko for vaskulære hendelser

24. Symptombehandling • (C) NG sublingualt bør tas før forventede smerter • (C) Buccalt NG er mer effektivt enn s.l. • (C) Alle bør bruk NG regelmessig, unntatt de med minimal angina • (A) Alle nitrater må brukes slik at man unngår toleranse • (A) Nitratplasterdosen må være minst 10 mg/24h

25. Monoterapi • (B) Alle bør få ß-blokkere (Red. mortatlitet (I)) • (C) billigste preparat bør velges (C) • (B) Unngå rask seponering/REIT Rp. (=> kardiovask hendelser JAMA 1990 (II)) • (C) Seponering bør skje over 4 uker • (C) Pas. som ikke tåler ß-blokkere bør få verapamil (DAVIT-II) da det er like effektiv monoterapi

26. Medikament nr. 2 • Dersom man ikke kan bruke beta-bl eller verapamil, da er det ingen evidensbaserte valg • (A) ß-blokkert: • dihydroperidine (doseavhengig bedret beslastningsevne (I)) • (A) eller isosorbid mononitrat • (A) nitratfrie perioder må legges inn • (C) verapamil: isosorbid mononitrat • (C) dihydroperidiine: isosorbid mononitrat • (C) nitrater: Ca-antagonist

27. Medikament nr. 3 • (C) Dersom inadekvat symptomkontroll på 2 medikamenter, da finnes det få evidensbaserte valg • (C) I påvente av koronarutredning bør et uvirksomt 3. preparat seponeres

28. Henvisning til kardiolog • (B) Alle med klinisk sikker angina bør henvises til vurdering om invasiv utredning er indisert • (C) Uklar diagnose • (C) Suboptimal symptomkontroll • (C) Ukontrollert på tross av max. medik. behandling, henvises til kardiolog for invasiv utredning, ikke bel-EKG

29. Henvisning til kardiolog • (C) Dersom 2 medik. ikke er tilstrekkelig, bør pas. henvises istedet for å forsøke 3. prep. • (C) Ikke henvis dersom pas. ikke ønsker, eller annen sykdom er mer vesentlig

30. Henvisning? Formål: • 1 klarlegge prognose • 2 klarlegge diagnose dersom tvil • 3 klarlegge behandling

31. Henvisning? • klinikk • smerte ved små anstrengelser • rask forverring • aortastenose • manglende medik respons • tidligere MI

32. Henvisning? • alder og varighet • komorbiditet • risikofaktorer • pasientpreferanser • usikkerhet • arbeidsførhet • I SAMRÅD MED PASIENTEN

33. Avslutning • Utøvelsen av EBM innebærer å: • aktivt integrere god medisinsk praksis • med beste tilgjengelige viten, • kritisk vurdert ved hjelp av metoder fra klinisk epidemiologi • tilpasset pasientens egen vurdering