Prof. dr Vladimir Jakovljevi ć Predsednik Društva fiziologa Republike Srbije ,

1. FIZIOLOGIJA SRCA SRČANI CIKLUS AUSKULTACIJA SRČANIH TONOVA ARTERIJSKI PULS ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK Prof. dr Vladimir Jakovljević Predsednik Društva fiziologa Republike Srbije, Council Member International Atherosclerosis Society Sreda, 27. 11. 2013. god

2. Kardiovaskularni sistem čoveka čine srce i krvni sudovi ( arterije, arteriole, kapilari, venule i vene) Srce je organ (pumpa) čija je uloga da pumpa krv u arterije i dalje krvne sudove. Sastoji se iz dve pumpe: • Desne polovine srca – pumpa krv u pluća (mali krvotok) • Leve polovine srca – pumpa krv kroz periferne organe (veliki krvotok) Anatomski, srčani mišić ( miokard ) je sastavljen od mišićnih ćelija. Spolja = fibrozna membrana (perikard) Iznutra = sloj endotelnih ćelija (endokard)

3. Građasrca: • Dvepretkomore • Dvekomore • Četirizalistka • Atrioventrikularni - trikuspidni ( trikuspisa) - mitralni ( dvakuspisa) • Semilunarni - zalistakaorte - zalistakplućnearterije

4. Uloga zalistaka • Atrioventrikularni zalisci (AV) sprečavaju vraćanje krvi za vreme sistole iz komora u pretkomore • Semilunarni zalisci sprečavaju vraćanje krvi za vreme dijastole iz aorte i plućne arterije u komore. Zalisci se pasivno otvaraju i zatvaraju. Zatvaranje je prema gradijentu pritiska. Uloga papilarnih mišića = vuku zaliske u komore da se za vreme sistole komora zalisci ne mogu previše izbočiti u pretkomore

5. SRČANICIKLUS

6. ’’AKOSRCESVAKODNEVNO MOŽEDAOSTVARIOKO 100.000 OTKUCAJAONDAIMIMOŽEMODANAUČIMO OSNOVE SRČANOG CIKLUSA’’

7. Srčaniciklus – periododpočetkajedne kontrakcijedopočetkadrugekontrakcije Sastojiseod: sistole (kontrakcije) dijastole (relaksacije)

8. period SISTOLE označava kontrakciju komora, (izbacivanje krvi u pluća/aortu) • period DIJASTOLE označava relaksaciju komora, (punjenje komora krvlju iz pretkomora) Trajanje srčanog ciklusa – oko 0.8 sekundi (frekvenca 70-80/min) sistolakomora – 1/3 vremena – 0.3 sekundi dijastolakomora – 2/3 vremena – 0.5 sekundi

9. SISTOLAKOMORA (0.3 s): • Fazaizovolumetrijskekontrakcije (0.05 s) • Fazaizbacivanjakrvi (0.25 s) - fazabrzogizbacivanja (brzeejekcije)-0.1 s -fazasporogizbacivanja-0.15 s

10. Fazaizovolumetrijskekontrakcije: • ZapočinjenakonpojaveQRSkompleksa (EKGzapis) • AV zaliscisezatvaraju • Nastanak 1 srčanogtona • Nagliporastpritiskaukomori

11. Fazaizbacivanjakrvi (ejekcionafaza): • Pritisakukomoridostižemaksimalnuvrednost • Otvaranjeaortnevalvule • Zapreminakrviukomorinaglopada • PojavaTtalasa (EKGzapis)

12. DIJASTOLAKOMORA (0.5 s): • Protodijastoličnafaza (0.04 s) • Fazaizovolumetrijskerelaksacije (0.08 s) • Ranafazabrzogpunjenja (0.09 s) • Fazalaganogpunjenjailidijastaza (0.19 s) • Presistoličnafaza - kasnafazabrzogpunjenja (0.1 s)

13. Protodijastoličnafaza: • Momenat (40 ms) promenetokakrviizaorteulevukomoru • Započinjanjenastanka 2 srčanogtona

14. Fazaizovolumetrijskerelaksacije: • Zatvaranjesemilunarnihvalvula, aAVvalvulesejošnisuotvorile • Nastanak 2 srčanogtona • Naglipadkrvnogpritiskaukomorama (najmanjipritisakutokusrčanogciklusa) • Najmanjivolumenkrviukomorama

15. Fazanaglogpunjenja: • OtvaranjeAVvalvula • Krvprelaziizpretkomoraukomore • Nastanak 3 srčanogtona

16. Fazalaganogpunjenja-dijastaza: • Najdužafazasrčanogciklusa • Punjenjekomorasenastavlja, alisporije • Bitnojeuslovljenasrčanoimfrekvencom

17. Presistoličnafaza - kasnafazabrzogpunjenja: • OpisanajePtalasom (EKGzapis) • Pojavaatalasanaflebogramu • Punjenjekomoreizazvanokontrakcijompretkomoradovodidonastanka 4 srčanogtona

18. MINUTNIVOLUMENSRCA (MV) (Minutni volumen srca je zapreminakrvikojusrceispumpatokomjednogminuta (umiruiznosi4-6 L/min), jednakajeproizvoduudarnogvolumenaifrekvencijesrca) Preload Frekvencijasrca Minutnivolumen Kontraktilnost Afterload

19. Energijasrčanekontrakcije:masnekiseline, glukoza, laktati Efikasnostsrčanekontrakcije: Tokomkontrakcijesrčanogmišića, najvećideohemijskeenergijesepretvarautoplotu, amnogomanjiusamradmišića. Odnosispoljenogradaiutrošenehemijskeenergijesezoveefikasnostsrčanekontrakcije, iliefikasnostsrca. Maksimalnaefikasnostnormalnogsrcaje20-25 %. Kodsrčaneinsuficijencijeefikasnostsrcamožepastičakna5-10 %.

20. REGULACIJARADASRCA a)Autoregulacijasrčanograda (Frank-Starlingov zakon) Ernest Henry Starling 1866 –1927 Otto Frank1865 - 1944 б)Autonomninervnisistem (simpatičkiiparasimpatičkinervi)

21. Autoregulacijasrčanograda • Frank-Starlingov zakon: • Ufiziološkimgranicamasrcećeispumpatisvukrvkojaunjegadođe, nedozvoljavajućidaseprevelikakoličinakrvinakupljauvenama. • Kodpovećanogdotokakrvimišićsevišeistegneaistegnutimišić (ufiziološkimgranicama) ćesekontrahovatijačomsilom, zatoštosuondaaktinskiimiozinskifilamentiuoptimalnomstepenupreklapanjazarazvojkontrakcije. • Istezanjezidadesnepretkomorepovećavasrčanufrekvencijučakza 10-20%. Autonomninervnisistem (simpatičkii parasimpatičkinervi) - kontrolafrekvencijeisnagesrčanekontrakcije

22. AUSKULTACIJA SRČANIH TONOVA • Auscultatio – osluškivanje • NačinfizičkogpregledanaročitokodbolestirespiratornogiKVS • Upočetkusevršilodirektno,oslanjanjemuhanatelo– direktnaauskultacija • Kasnije– stetoskop– indirektnaauskultacija • Mirnaprostorija, prijatnozagrejana • Osobastoji, ležiilisedi

23. ISTORIJAT Rene Teofil Laenek 1781.-1826. • Francuskilekar • Problem??? Mladapacijentkinjasasrčanimproblemima • Inspiracija!!! Decakojaseigrajusadugačkomdrvenomcevi • 1816. godineprvidrvenistetoskop

24. ŠTASEČUJE? • SRČANITONОVI • SRČANIŠUMOVI

25. ČIMESESLUŠA? • Stetoskop (slušalice) • Zvono– tonoviišumovinižefrekvencije • Membrana– višafrekvencija

26. GDESESLUŠA? • Grudnikoš – prekordijum • Auskultacijsketačke

27. Srčanitonovi • Prvisrčaniton (S1) • Drugisrčaniton (S2) • Trećisrčaniton (S3) • Četvrtisrčaniton (S4)

28. Prvisrčaniton – sistolniton (S1) • Mišićno-valvularnogporekla • Nastajenapočetkukontrakcijekomora-signaljepočetkasistolekomora • Unjegovojmanifestacijiparticira: • ZatvaranjeAVvalvula-glavnakomponenta • Vibracijezidakomoraikrvi • Zatezanjehordatendineaikontrakcijapapilarnihmišića

29. Drugisrčaniton – dijastolniton (S2) • Valvularnogporekla • Formirasenaglimzatvaranjemsemilunarnihvalvula • Nastajenasamompočetkudijastolekomora-signaljekrajasistoleipočetkadijastole • Fenomen ‘rascepljenostiS2’ – usledneistovremenogzatvaranjaaortneipulmonalnevalvule

30. Trećisrčaniton (S3) • Nastajeufaziranogpunjenja- dijastola • Nastajevibracijomzidakomorauslednaglogibrzogulaskekrviunjih • Kododraslihsenormalnonečuje • Možesečutiudecekojaimajutanakzidgrudnogkoša Četvrtisrčaniton (S4) • Nastajeufazisistoleatrija- dijastola • Uzrokovanjeoscilacijamakrviizidovakomora

31. Auskultacijairegistrovanjesrčanihtonova • Priauskultacijisrcačujuse (uglavnom) dvasrčanatona: S1(‘lab’)iS2 (‘dab’) • VeomaretkosemožečutiiS3 • Nastajuprenošenjemzvučnihvibracijasrca, velikihkrvnihsudova, krozokolnatkivadozidagrudnogkoša • Auskultacijasrčanihtonovasevršinaauskultacijskimtačkamailimestimaauskultacijesrčanihtonova

32. Auskultacijairegistrovanjesrčanihtonova • Mitralnoušćeseprvoslušanaiktususrca, upetominterkostalnomprostoruna 1 cmmedijalnoodmedioklavikularnelinije (projeksijavrhasrca) • Aortnoušćeseslušaudrugomdesnominterkostalnomprostoru, parasternalno • Pulmonalnoušćeseauskultujeudrugomlevominterkostalnomprostoru, parasternalno • Trikuspidalnoušćesenakrajuslušanaanatomskojprojekcijiuvisinispojapetogdesnogrebrazasternumi/ilinaksifoidnomnastavkusternuma • Erbovatačka-spojtrećegrebrazalevuivicusternuma; važnoprianalizisistolnihidijastolnihšumovabazesrca

33. VEŽBA: ARTERIJSKI PULSARTERIJSKI KRVNI PRITISAK

34. Arterijskipuls Arterijski puls = ritmičke oscilacije zida arterija prouzrokovane ritmičkim oscilacijama pritiska u tim arterijama. Pulsne oscilacije arterijskog zida započinju u početnom delu aorte , kako se pritisak širi dalje uzrokuje oscilacije distalnih krvnih sudova (puls) Zbog elastičnosti i rastegljivosti k. sudova pritisak se ne prenosi trenutno na kapilare. Brzina širenja oscilacija: Aorta 3-5 m/s Velike arterije 7-10 m/s Manje arterije 15-35 m/s

35. Pulsne oscilacije pritiska u arterijama mogu se izučavati: - DIREKTNO – uvlačenjem šuplje igle u arteriju, a ritmičke promene se registruju pomoću transdjusera • INDIREKTNO – palpacijom arterija na različitim (tipičnim) mestima • A carotis communis – ispod donjeg kraja tireoidne hrskavice,na medijalnoj ivici m. sternokleidomastoideus -a • A. Brachialis – sulcus bicipitalis medialis u sredini nadlaktice • A. Radialis – sulcus a.radialis • A. Femoralis – ispod lig.inguinale,na sredini između spinae iliaca – e i simfize • A. Poplitea – fossa poplitea • A. Tibialis posterior – na sredini između maleolus medialis tibiae i Ahilove tetive • A. Dorsalis pedis – na grebenu stopala

36. Shematski prikaz određivanja pulsa na najznačajnijim mestima

37. Fiziološkiopsegpulsa60 -100 / minut < 60 – bradikardija >100 – tahikardija Kvalitetipulsa: • Frekvenca( pulsus rarus / frequentum) • Ritam(p. irregularis / regularis) • Veličina( p. magnus / parvus) • Tvrdoća( p. durus / mollis) • Brzina( p. celer / tardus) Kliničkiznačaj!!!

38. Arterijskikrvnipritisak (TA) Arterijski krvni pritisak = sila kojom krv deluje na jedinicu površine zida arterije (mmHg ili Pa) Krv se kreće kroz sistem krvnih sudova pod uticajem pritiska kojim srce kao pumpa istiskuje krv u cirkulaciju Pritisak je najveći u aorti i opada do arteriola, kapilara, dok je u venama skorojednaknuli ili negativan.

39. Arterijskikrvnipritisak (TA) Dva glavna faktora uzrokuju arterijski krvni pritisak: • Mehanička aktivnost leve komore srca,čiji je učinak MINUTNI VOLUMEN SRCA (MV) • PERIFERNI OTPOR proticanju krvi, naročito otpor arteriola (PO) TA = MV* x PO * Potrebna je normalna količina krvi u cirkulacijskom sistemu

40. Za određivanje MV potrebna je: • Normalna pumpna sposobnost srca • Normalna količina krvi • FIZIOLOŠKA VREDNOST MV – oko 5 L/min Za određivanje normalnog PO potrebni su: • Normalan nervni vazokonstriktorni tonus arteriola • Normalna viskoznost krvi Promena bilo kog faktora dovodi dopromena TA (hipotenzija / hipertenzija)

41. Sistolni pritisak – vrednost krvnog pritiska koja nastaje u arterijama u trenutku sistole, prilikom izbacivanja udarnog volumena iz leve komore u cirkulaciju (vrednost pritiska pri kojoj se pojavljuje prvi ton nad brahijalnom arterijom tokom merenja krvnog pritiska) Dijastolni pritisak – krvni pritisak u arterijama tokom dijastole (vrednost pritiska pri kojoj iščezavaju tonovi nad brahijalnom arterijom) Povećanje dijastolnog pritiska je (skoro) uvek posledica povećanja PO.

42. Tabela 1. Klasifikacija krvnog pritiska za odrasle osobe (od 18 godina istarije)

43. Merenje arterijskog pritiska 1. Direktno 2. Indirektno: - Sfingmomanometar sa manžetnom - Palpacioni metod - Auskultacioni metod- Korotkovljevi tonovi (1905. g.)

46. HVALA NA PAŽNJI !