Wykład IX Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii. .

1. Wykład IXZaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii.. Andrzej Czernikiewicz

2. Depresja

3. Pacjenci z wysokim ryzykiem depresji • Z przewlekłym bólem • Z przewlekłymi chorobami somatycznymi • Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi • Często odwiedzający lekarzy • Kobiety w okresie po-poprodowym • Doświadczający znacznego urazu psychicznego

4. 7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji – czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/iDepresja (tendencje suicydialne) • Niechęć do życia • Smutek • Kłopoty ze snem • Poczucie beznadziejności swojej sytuacji • Utrata zainteresowań • Chęć pozbawienia się życia • Zaburzenia apetytu

5. A. EPIZOD DEPRESJI – F.32; F.33 • Jego apetyt zmienił się istotnie, lub jego waga wzrosła lub spadła o min. 4 kg, bez celowej diety ... • Miał kłopoty ze snem prawie każdej nocy • Mówił lub poruszał się wolniej niż zwykle, lub był niespokojny, lub nie mógł usiedzieć w miejscu ... • Był wyczerpany lub bez zwykłej energii ... • Czuł się bezwartościowy lub winny ... • Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji ... • Rozważał samouszkodzenie, samobójstwo, lub chciał umrzeć ... • Pacjent był stale depresyjny lub smutny przez większość dnia, większość dni w okresie ostatnich 2 tygodni... • W okresie ostatnich 2 tygodni mniej interesował się większością spraw lub mniej cieszył się sprawami, które zwykle sprawiały mu przyjemność ....

6. zespół depresyjny w klasyfikacjach międzynarodowa (ICD-10) amerykańska (DSM-IV) depresja anhedonia anergia negatywna samoocena lub poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa depresja anhedonia anergia negatywna samoocena poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa

8. Klasyfikacje depresji - wielcy nieobecni… 1. lęk 2. objawy somatyczne

10. Współistnienie depresji i lęku: • 80-90% osób z depresją ma również objawy lęku • Najczęściej depresji towarzyszą: lęk paniczny, OCD, fobia socjalna • Współwystępowanie objawów lęku w przebiegu depresji wiąże się z: • Przewlekłością • Gorszą odpowiedzią na terapię • Niższą jakością życia • Wyższym ryzykiem samobójstwa

11. Lęk i depresja – badanie WHO Tylko depresja 7.5% Lęk&Depresja 4.6% Tylko lęk 5.6% LĘK 10.2% DEPRESJA 12.1%

12. Współwystępowanie zaburzeń osi I z depresją w ciągu życia chorych

13. W jaki sposób pacjenci z depresją informują o swoich objawach? rozmawiają o objawach psychicznych i somatycznych 31% 69% rozmawiają tylko o objawach somatycznych N 1146 pacjentów z dużą depresją w opiece podstawowej Simon i in, N Engl J Med, 1999

14. Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w depresji Skóra i błony śluzowe (np. suchość w ustach) Inne (np. bóle głowy) Układ krążenia (ból i niepokój w okolicy przedsercowej) Układ oddechowy (np. płytki oddech) Przewód pokarmowy (np. zaparcia) Układ mięśniowo-szkieletowy (np. zmęczenie) Układ moczowo-płciowy(np. impotencja) W badaniu:tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

15. Kryteria diagnostyczne zaburzenia depresyjnego nawracającego wg DSM IV – kryteria wykluczające • Objawy depresyjne nie są spowodowane schizofrenią. • Brak w przeszłości epizodu maniakalnego, mieszanego, lub hipomaniakalnego. • Objawy depresyjne nie są spwodowane chorobą somatyczną, organicznym uszkodzeniem OUN, lub działaniem substancji psychoaktywnych. • Objawy depresyjne nie są spowodowane reakcją żałoby.

16. Melancholia Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304. Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić: albo • Anhedonię , albo • Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności • + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja, wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi, poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne spowolnienie lub agitację.

17. Depresja atypowa • Kendler KS et al. Theidentification and validation of distinctdepressivesyndromesin a population-basedsample of femaletwins. Arch Gen Psychiatry 1996;53:391-399. • Depresja atypowa to depresja, w której stwierdza się: wzrost łaknienia, hipersomnię, uczucie ciężkości w kończynach, senzytywność w odniesieniu do bliskich osób.

18. Co to jest depresja maskowana? • U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. • Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.

19. Co to jest „depresja sezonowa”? •      To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest „terapia światłem”, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego. • Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy.

20. B. DYSTYMIA – F.34.1

21. Depresja psychotyczna

22. Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4) Kryteria diagnostyczne Problemy diagnostyczne Depresja psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie depresji Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów Czy depresja psychotyczna jest postacią ciężkiej depresji czy odrębnym zaburzeniem • Rozpoznanie epizodu depresji (MDD) ciężkiego ze współistniejącymi w czasie jego trwania urojeniami / halucynacjami • Kongruentnymi • Nie kongruentnymi z nastrojem Rothschild AJ 2009

23. Epidemiologia depresji psychotycznej Rothschild AJ 2009

24. Kliniczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Cechy główne Wysoki poziom Zaburzeń poznawczych Lęku Poczucia beznadziejności Hipochondrii Skarg somatycznych • Poczucie winy • Brak dobowych wahań nastroju • Znaczące zaburzenia aktywności psychomotorycznej: spowolnienie / agitacja • Brak wczesnego budzenia się Rothschild AJ 2009

25. Długoterminowe następstwa depresji psychotycznej (vs. depresja nie-psychotyczna) • Ryzyko objawów psychotycznych w kolejnych epizodach • Krótsze remisje • Re-hospitalizacje • Objawy rezydualne • Znaczące ryzyko wyższej śmiertelności (samobójstwa i przyczyny somatyczne) Rothschild AJ 2009

26. Podsumowanie • Depresja psychotyczna jest ciężką chorobą psychiczną o znaczącym ryzyku samobójstwa • Wg współczesnych klasyfikacji jest traktowana jako postać ciężkiej depresji, chociaż dane genetyczne, biologiczne i kliniczne, ale także doświadczenia terapeutyczne mogą skłaniać do traktowania jej jako dystynktywnej jednostki diagnostycznej

27. Depresja w schizofrenii

28. Współwystępowanie depresji z : • Zaburzeniami jedzenia • Objawami psychotycznymi: depresja psychotyczna • Nadużywaniem substancji psychoaktywnych

29. Choroby somatyczne związane z ryzykiem depresji: • Zaburzenia hormonalne: niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, choroba Cushinga, cukrzyca. • Choroby OUN: choroba Parkinsona, guzy mózgu, padaczka. • Leki: leki przeciwnadciśnieniowe, analgetyki, cytostatyki, barbiturany, sterydy, neuroleptyki.

30. depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi Pużyński, 2000

31. Koncepcja wtórnej depresji • Zainteresowanie wtórną depresją w odpowiedzi na co raz c ostatnich częstszą diagnozę depresji w dwu ostatnich dekadach XX wieku • Wtórna depresja do wystąpienie epizodu depresyjnego przy wcześniejszym wywiadzie co do innego niż depresja zaburzenia z osi I • Najczęściej zaburzeniami pierwotnymi do wtórnej depresji są zaburzenia lękowe • Większość przypadków depresji to wtórna depresja • Najczęstsze współwystępowanie w populacji dorosłych – depresja & lęk

32. o ile migrena zwiększa częstość występowania lęku i depresji? 15x 10x 5x Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992

33. depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym Sullivan, 1995, Sartorius 1999

34. Depresja – epidemiologia • Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji chorują równie często na depresję. • Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. • Częstość w populacji ogólnej 10-15%. • Szczyt zachorowań – czwarta i piąta dekada życia. • Najczęstsza choroba przewlekła w populacji ogólnej.

35. Czym różni się depresja od „reakcji żałoby”? • W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym” (wyzwalającym) dla „dużej depresji”.

36. Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych? •     Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykledobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie.

37. Zaburzenia psychiczne z depresją • F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami depresji • F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju • F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w przebiegu uzależnia od substancji psychoaktywnych z dominującą depresją • F.20.4 – depresja po-schizofreniczna • F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego • F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe

38. Zaburzenia psychiczne z depresją • F.32. – epizod depresyjny • F.32.0 – łagodny • F.32.1 – umiarkowany • F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych • F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi • F.32.x0 – bez objawów somatycznych • F.32.x1 – z objawami somatycznymi

39. Zaburzenia psychiczne z depresją • F.33. – nawracające zaburzenie depresyjne • F.34.1 – dystymia • F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne • F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne depresyjne

40. Samobójstwa /100.000 10x 4-5x Shaffer i in.2002 wiek (lata)

41. Depresja - śmiertelność • 15% pacjentów z depresją ginie śmiercią samobójczą. • Rocznie 820 000 zgonów na świecie spowodowanych samobójstwami. • Depresja pogarsza rokowanie w chorobach somatycznych.

42. What to Say to the Depressed Patient and How to Say It • Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale •  S -- Sex: More than three males for every one female kill themselves • A -- Age: Older > younger, especially Caucasian males • D -- Depression: A depressive episode precedes suicide in up to 70% of cases

43. Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale • P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most people who die from suicide do so on their first or second attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have increased risk of future attempts rather than suicide completion • E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedative-hypnotic drug use; may be a form of self medication • R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes • S -- Social support deficit: May be result of the illness which can cause social withdrawal, loss of job • O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of a plan when treating a depressed patient • N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of the depressive disorder • S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

44. Czynniki wysokiego ryzyka samobójstwa • Demograficzne • M • Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym • Bezrobotni • Samotni • W separacji/rozwiedzeni • Bez wsparcia środowiskowego • Kliniczne • Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej • Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem • Z poczuciem beznadziejności • Z impulsywnością lub agitacją • Z cechami psychotycznymi • Z nadużywaniem alkoholu lub SPA • Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi • Z przewlekłymi chorobami somatycznymi

45. Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś? C1 Myśli o śmierci lub myśli, że lepiej by było, gdybyś umarł NIE TAK LICZBA PKT. ZA TAK 1 C2 Pokusę samouszkodzenia NIE TAK 2 C3 Myśli o samobójstwie NIE TAK 6 C4 Konkretny plan samobójstwa NIE TAK 10 C5 Próbę samobójczą NIE TAK 10 Czy kiedykolwiek w życiu miałeś? C6 Próbę samobójczą NIE TAK 4 AKTUALNE RYZYKO SAMOBÓJSTWA NISKIE 1-5 ŚREDNIE 6-9 WYSOKIE 10+ Ocena aktywności suicydialnej wg MINI

46. CHAD

47. Co to jest zaburzenie dwubiegunowe? • Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, do taka postać zaburzeń nastroju, w przebiegu którego oprócz objawów depresji pojawiają się stanu przeciwnego , manii, a więc nadmierna aktywność, poczucie wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle przez samych chorych nie jest postrzegana jako choroba.

48. Kto pierwszy to zauważył? • „depresja bez wątpliwości jest początkiem, a nawet częścią zaburzenia nazywanego manią” • Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

49. Ca Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony) tak nie W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent: Cb1 Był wielkościowy tak nie Cb2 Miał zmniejszoną potrzebę snu tak nie Cb3 Prezentował natłok mowy tak nie Cb4 Miał gonitwę myśli tak nie Cb5 Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu tak nie Cb6 Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe tak nie Cb7 Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem tak nie Cc Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod manii tak nie

50. Epidemiologia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (BD) • Częstość występowania • BD – 1.2% populacji w czwartej dekadzie życia [Weissman i in. 1988] • BD I - 0.8%, BD II –0.5% populacji USA [APA-1994] • BD – 3.3% populacji powyżej 18 r.ż. [Angst-1993] • Cyklotymia – 1.4% populacji M i 4% populacji K [Hagnell i in.-1982] • Wiek pierwszego zachorowania: • Średnio: 21 lat, szczyt zachorowań – 15-19 lat [APA-1994] • Pierwsza terapia – śr. 22 lata, pierwsza hospitalizacja – śr. 26 lat [Egeland-198] • K/M • BD I – K=M • BD II – K>M • Rasy • Brak różnic