Diaporama

1. Diaporama Néphropathie induite par les Produits de Contraste Iodés (NPCI) NB: Les diapositives sont accompagnées de nombreux commentaires.

2. Plan • Physiopathologie • Conséquences cliniques • Augmentation de la mortalité • Prolongation de l’hospitalisation • Prévention • Mesures générales • Quel hydratation ? • Quel type de PCI ? • Perspectives • Définition • Épidémiologie • Prévalence de la NPCI • Évolution probable de la prévalence de la NPCI • Augmentation de l’exposition aux PCI • Augmentation des facteurs de risque de la NPCI • Facteurs de risque • L’anémie comme facteur de risque de la NPCI NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé

3. Définition de la NPCI • Augmentation relative (de ≥ 25%) ou absolue (de ≥ 44 μmol/l ou ≥ 0,5 mg/dl), de la créatinine plasmatique par rapport aux valeurs initiales • dans les 3 jours après l’injection intravasculaire d’un produit de contraste iodé • en l’absence d’autre étiologie, - diagnostic différentiel : les emboles de cholestérol NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé • - Thomsen HS & Morcos SK. Br J Radiol 2003; 76(908): 513-8. • McCullough PA et al. Am J Cardiol 2006; 98(6A): 5K-13K. • - Mehran R & Nikolsky E. Kidney Int Suppl 2006; (69): S11-S15.

4. Prévalence de la NPCI • 0 à 2%chez les sujets ayant une fonction rénale normale, même en présence d’un diabète • 12 à 27% chez les sujets ayant une insuffisance rénale pré-existante • cette fréquence augmente avec la sévérité de l’insuffisance rénale • Grande variabilité de la fréquence, allant de 1 à 45%, en fonction de la population concernée • Dans0,7% la NPCI nécessite un recours à l’hémodialyse NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé • -Rudnick MR et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 261-262 • Thomsen HS & Morcos SK. Br J Radiol 2003; 76(908): 513-8. • Gruberg L et al. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52(4): 409-16.

5. Augmentation de l’exposition aux PCI •  80 millions de doses de PCI ont été administrées en 2003 dans le monde, soit environ 8 millions de litres. • augmentation de 800% du nombre des TDMdans les 20 dernières années • > 50% des TDM sont réalisées avec l’injection de PCI • augmentation de 390% du nombre de cathétérisme cardiaque entre 1979 et 2002 aux États-Unis et de 112% entre 1992 et 1999 en Europe. • augmentation de 324% du nombre d’angioplastie coronaire transluminale percutanée entre 1987 et 2002 aux États-Unis et de 205% entre 1992 et 1999 en Europe. NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé; TDM: Tomodensitométrie - Katzberg RW & Haller C. Kidney Int Suppl 2006; (69):S3-S7.

6. Augmentation des facteurs de risque • Vieillissement de la population • la prévalence de l’insuffisance rénale chronique augmente avec l’âge • 50% des angioplasties coronaires transluminales percutanées ont été réalisées chez des sujets de ≥ 65 ans(année 2002) • Épidémie mondiale du diabète • 194 millions de personnes souffrent de diabète dans le monde • augmentation d’environ 75% (333 millions de personnes) prévue d’ici 2025 (90% diabète de type 2 et 10% diabète de type 1) • la néphropathie diabétique affecte 25 à 40% des diabétiques. • le diabète est la cause principale de l’IRC terminale NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé - Katzberg RW & Haller C. Kidney Int Suppl 2006; (100):S3-7. - Coresh J et al. JAMA 2007; 298(17): 2038-47.

7. Facteurs de risque de la NPCI Modifiables : Non modifiables : • Volume élevé de PCI • Hypotension • Anémie • Déshydratation • Albuminémie <35 g/l • Co-administration d’autres médicaments potentiellement néphrotoxiques • Pompe à ballonnet intra-aortique • DFG < 60 ml/min/1,73 m2 • Diabète associé à une fonction rénale altérée • Age élevé • Insuffisance cardiaque avancée • Fraction d’éjection du VG basse • Infarctus aigu du myocarde • Choc cardiogénique • Transplantation rénale NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; DFG: Débit de Filtration Glomérulaire; VG: Ventricule Gauche; PCI: Produit de Contraste Iodé - Mehran R & Nikolsky E. Kidney Int Suppl 2006; (69): S11-S15. - Solomon R & Deray G. Kidney Int Suppl 2006; (69): S51-S53.

8. L’anémie comme facteur de risque de NPCI 28,8 27,1 30 17,7 15,8 14,9 18,8 17,1 NPCI, % 20 9,5 7,7 10,2 18,6 12,3 8,7 10,2 15,5 8,6 10,7 1st <36,8% 12,7 10 2nd 36,8 à 39,9% 9,0 3rd39,9 à 42,3% 6,7 4th 42,3 à 44,8% Hematocrite initial (quintiles), % 5th > 44,8% 4th 1st 2nd 3rd > 85,9 < 58,9 58,9 à 72,4 72,4 à 85,9 DFG initial (quartiles), ml/min/1,73m² NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; DFG: Débit de Filtration Glomérulaire • - Nikolsky E et al. Kidney Int 2005; 67(2): 706-13. • Mehran R & Nikolsky E. Kidney Int Suppl 2006; (69): S11-S15.

9. Plan • Physiopathologie • Conséquences cliniques • Augmentation de la mortalité • Prolongation de l’hospitalisation • Prévention • Mesures générales • Quel hydratation ? • Quel type de PCI ? • Perspectives • Définition • Épidémiologie • Prévalence de la NPCI • Évolution probable de la prévalence de la NPCI • Augmentation de l’exposition aux PCI • Augmentation des facteurs de risque de la NPCI • Facteurs de risque • L’anémie comme facteur de risque de la NPCI NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé

10. Physiopathologie de la NPCI • - Persson PB & Tepel M. Kidney Int Suppl 2006; (69): S8-S10. • De Broe ME et al. Clinical nephrotoxins. 2nd Edition. Kluwer Academic Publishers, 483-494, 2003. • Karie S et al. Presse Med 2005; 34(11): 803-8.

11. Ischémie médullaire Hypoxie physiologique aggravée par les PCI Blood flow : flux sanguin; Outer medulla : zone médullaire externe; Inner medulla : zone médullaire interne; Medullary thick ascending limbs : branche large ascendante qui remonte de la zone médullaire vers le cortex; Renal vein : veine rénale; Renal artery : artère rénale. - Brezis M & Rosen S. N Engl J Med 1995; 332(10): 647-55. - Heyman SN et al. Invest Radiol 1999; 34(11): 685-91.

12. Ischémie médullaire PCI: Produit de Contraste Iodé - Heyman SN et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 288-96.

13. Cytotoxicité tubulaire directe Fonction mitochondriale des cellules tubulaires proximales 125 100 75 50 25 0 PCI non ionique de basse osmolarité PCI non ionique de basse osmolarité PCI iso-osmolaire PCI ionique de basse osmolarité PCI ionique de haute osmolarité MTT transformation, % par rapport au contrôle 0 25 50 75 100 125 PCI, mg I/ml MTT: 3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide - Hardiek K et al. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280(1): F61-70. - Persson PB & Tepel M. Kidney Int Suppl 2006; (69): S8-S10.

14. Plan • Physiopathologie • Conséquences cliniques • Augmentation de la mortalité • Prolongation de l’hospitalisation • Prévention • Mesures générales • Quel hydratation ? • Quel type de PCI ? • Perspectives • Définition • Épidémiologie • Prévalence de la NPCI • Évolution probable de la prévalence de la NPCI • Augmentation de l’exposition aux PCI • Augmentation des facteurs de risque de la NPCI • Facteurs de risque • L’anémie comme facteur de risque de la NPCI NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé

15. Augmentation de la mortalité (à court et à long terme) Taux de mortalité à J 30 et à 1 an chez 2082 patients ayant bénéficié d’une coronarographie et ayant développé (n=86) ou non (n=1798) une NPCI * 23,3 * 16,2 Mortalité (%) * p<0,0001 3,2 1,2 NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé - Sadeghi HM. Circulation 2003; 108(22): 2769-75.

16. Relation entre NPCI et mortalité • La causalité entre la NPCI et la mortalité n’a pas été formellement établie • Les études disponibles sont des études observationnelles, où la plupart des patients présentent des facteurs de risque sous-jacents préexistants qui, en plus d'augmenter le risque de développement de NPCI, sont aussi cause de mortalité. • Néanmoins, il est certain que la NPCI est un marqueur de la mortalité • Nécessité de la mise en place d’une surveillance étroite des patients ayant présenté une NPCI • Des études approfondies sont nécessaires pour élucider entièrement le rapport entre NPCI et mortalité. • Notamment en excluant les causes potentielles d’IRA non liées au PCI. NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé - Rudnick M & Feldman H. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 263-72.

17. Prolongation de l’hospitalisation durée moyenne (jours) 15,4 p <0,0001 Jours 6,8 p < 0,0001 3,6 2,3 1,8 Dangas G et al. Dangas G et al. Gruberg L et al. NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé - Dangas G et al. Am J Cardiol 2005; 95(1): 13-9 - Gruberg L et al. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52(4): 409-16.

18. Plan • Physiopathologie • Conséquences cliniques • Augmentation de la mortalité • Prolongation de l’hospitalisation • Prévention • Mesures générales • Quel hydratation ? • Quel type de PCI ? • Perspectives • Définition • Épidémiologie • Prévalence de la NPCI • Évolution probable de la prévalence de la NPCI • Augmentation de l’exposition aux PCI • Augmentation des facteurs de risque de la NPCI • Facteurs de risque • L’anémie comme facteur de risque de la NPCI NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé

19. Mesures générales • Évaluer le risque de NPCI chez tous patients recevant un PCI • doser la créatininémie et surtout …. • estimer la fonction rénale par les formules de Cockcroft & Gault et/ou aMDRD • prendre en compte les facteurs de risque (cf. diapositive 7) • Interrompre les médicaments potentiellement néphrotoxiqueschez les patients à risque • AINS, coxibs…. • Effectuer un dosage de la créatininémie systématiquement chez tous les patients à risque • dans l’intervalle de 24 à 72 heures après l’examen NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé; AINS: Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens - Solomon R & Deray G. Kidney Int Suppl 2006; (69): S51-S53. - Erley C. Kidney Int Suppl 2006; (69): S20-S24.

20. Hydratation • Patient non-hospitalisé : • a très faible risque: encourager à boire de l’eau à volonté pendant 12 h avant l’examen • à risque faible ou moyen : idem + apport IV en hôpital de jour • Patient hospitalisé : • Apport IV à un débit de 1 ml/kg/h dans les 12 h précédant et les 12 h suivant la procédure radiologique • Surveiller la diurèse avant et après l’examen • Ne pas prescrire de diurétiques pour augmenter la diurèse • Les diurétiques peuvent être poursuivis chez certaines catégories de patients • Évaluer et adapter le protocole en fonction de l’état cardiaque du patient • - Solomon R & Deray G. Kidney Int Suppl 2006; (69): S51-S53. • - Mueller C. Kidney Int Suppl. 2006; (69): S16-S19. • Martinez F. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, • 18 066-F-10, 2007.

21. Sérum salé (bolus 3 ml/kg en 1 h avant l’examen et 1 ml/kg/h pendant 6 h après l’examen) N=59 Bicarbonate de sodium (bolus 3 ml/kg en 1 h avant l’examen et 1 ml/kg/h pendant 6 h après l’examen) N=60 Quelle hydratation ? Sérum salé isotonique ou bicarbonate de sodium ? Insuffisants rénaux chroniques (n=119) (clairance de la créatinine moyenne aux alentours de 40 ml/min/1,73m²) PCI de basse osmolarité Critère principal : augmentation de la créatininémie ≥ 25% durant 2 jours après l’examen PCI: Produit de Contraste Iodé - Weisbord SD et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 273-80. - Merten GJ et al. JAMA, 2004; 291: 2328-2334

22. Quelle hydratation ? Sérum salé isotonique ou bicarbonate de sodium ? p=0,02 13,6 % NPCI, % 1,7 % 1,6 % Phase post-randomisation (n=191) Phase randomisation NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; NaCl: Sérum salé; NaHCO3: Bicarbonate de sodium - Merten GJ et al. JAMA, 2004; 291: 2328-2334. - Weisbord SD et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 273-80.

23. Quelle hydratation ? • Suite à l’étude de Merten GL et al, une autre étude randomisée (Briguori C et al, 2007) comparant le sérum salé et le bicarbonate de sodium est sortie : les résultats sont en faveur du bicarbonate de sodium. • D’autres études sont nécessaires pour conclure sur un protocole d’hydratation optimale. • A ce jour, les deux types d’hydratation, le sérum salé ou le bicarbonate de sodium, sont recommandés comme moyens de prévention de la NPCI, indépendamment du type de PCI et de la voie d’administration. NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé • - Briguori C et al. Circulation 2007; 115(10): 1211-7. • Weisbord SD et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 273-80.

24. Quel PCI ? Étude NEPHRIC 129 patients diabétiques (I et II) insuffisants rénaux (Cr 115 à 308 µmol/l) ayant subi une artériographie coronaire ou aorto-fémorale PCI iso-osmolaire n=64 Volume moyen du PCI = 163 ml PCI de basse osmolarité n=65 Volume moyen du PCI =162 ml • Etude randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique • Critère principal : augmentation de la créatininémie pendant les 3 jours après l’intervention PCI: Produit de Contraste Iodé; Cr: Créatininémie - Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348(6): 491-9.

25. Quel PCI ? Résultats de l’étude NEPHRIC NPCI, % NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé; Cr: Créatininémie - Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348(6): 491-9.

26. Quel PCI ? Étude CARE Patients insuffisants rénaux (DFG 20 à 59 ml/min/1,73m2) ayant subi une artériographie coronaire PCI iso-osmolaire (n=210) Volume moyen du PCI = 136 ml PCI de basse osmolarité (n=204) Volume moyen du PCI = 134 ml • Etude randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique • Critère principal : augmentation de la Cr  44,2 µmol/l dans les 45 à 120 h après l’injection de PCI • Critères secondaires : - augmentation de  25 % de la Cr - diminution de  25 % du DFG • Hydratation : bicarbonate de sodium - 3 ml/kg 1 h avant l’examen - 1 ml/kg/h pendant et 6 h après l’examen DFG: Débit de Filtration Glomérulaire; PCI: Produit de Contraste Iodé; Cr: Créatininémie - Solomon RJ et al. Circulation 2007; 115(25):3189-96 .

27. Quel PCI ? Résultats de l’étude CARE DFG: Débit de Filtration Glomérulaire; PCI: Produit de Contraste Iodé; Cr: Créatininémie Solomon RJ et al. Circulation 2007; 115(25):3189-96 .

28. Quel PCI ? • Utiliser les PCI de basse osmolarité, y compris les PCI iso-osmolaires, chez tous les patients, • Pas de données permettant de recommander un PCI plutôt qu’un autre pour les patients insuffisants rénaux. • Minimaliser au maximum le volume du PCI injecté • notamment chez les patients à haut risque de NPCI NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé • Solomon R & Deray G. Kidney Int Suppl 2006; (69): S51-S53.

29. Perspectives • Des études supplémentaires de bon niveau sont nécessaires notamment pour: • Comparer l’incidence de la NPCI selon la voie de l’administration du PCI (intra-artérielle et intraveineuse) • Déterminer le protocole d’hydratation le plus efficace à utiliser en cas de réalisation urgente d’examen radiologique (< 1 h avant l’examen) • Définir les caractéristiques du PCI (structure chimique, osmolarité, viscosité, ionicité ou autre) contribuant le plus à la néphrotoxicité • Déterminer l’efficacité de l’hydratation per os dans la prévention de la NPCI (éventuellement associée à la prise de NaCl per os) NPCI: Néphropathie Induite par Produit de Contraste Iodé; PCI: Produit de Contraste Iodé • Solomon R & Deray G. Kidney Int Suppl 2006; (69): S51-S53. • Weisbord SD et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 273-80.

30. Bibliographie • Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ. Nephrotoxicity in High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003; 348(6): 491-9. • Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla-its implications for disease. N Engl J Med 1995; 332(10): 647-55. • Briguori C, Airoldi F, D'Andrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, Michev I, Montorfano M, Carlino M, Cosgrave J, Ricciardelli B, Colombo A. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007; 115(10): 1211-7. • Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007; 298(17): 2038-47. • Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, Aymong ED, Mintz GS, Kipshidze NN, Lansky AJ, Moussa I, Stone GW, Moses JW, Leon MB, Mehran R. Contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005; 95(1): 13-9. • De Broe ME, Porter GA, Bennett WM, Verpooten GA. Clinical nephrotoxins. Renal injury from drugs and chemicals. Kluwer Academic Publishers, 2003. • Erley C. Concomitant drugs with exposure to contrast media. Kidney Int Suppl 2006; (69): S20-S24. • Gruberg L, Mehran R, Dangas G, Mintz GS, Waksman R, Kent KM, Pichard AD, Satler LF, Wu H, Leon MB. Acute renal failure requiring dialysis after percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52(4): 409-16. • Hardiek K, Katholi RE, Ramkumar V, Deitrick C. Proximal tubule cell response to radiographic contrast media. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280(1): F61-70. • Heyman SN, Reichman J, Brezis M. Pathophysiology of radiocontrast nephropathy: a role for medullary hypoxia. Invest Radiol 1999; 34(11): 685-91. • Heyman SN, Rosen S, Rosenberger C. Renal parenchymal hypoxia, hypoxia adaptation, and the pathogenesis of radiocontrast nephropathy. Clin JAm Soc Nephrol 2008; 3(1): 288-96. • Karie S, Launay-Vacher V, Izzedine H, Deray G. Néphropathie induite par les produits de contraste iodés, l’épuration extrarénale est-elle efficace en prévention ? Presse Med 2005; 34(11): 803-8. • Katzberg RW, Haller C. Contrast-induced nephrotoxicity: clinical landscape. Kidney Int Suppl 2006; (69):S3-S7. • Martinez F. Toxicité rénale des produits de contraste iodés. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-066-F-10, 2007. • McCullough PA, Adam A, Becker CR, Davidson C, Lameire N, Stacul F, Tumlin J; CIN Consensus Working Panel. Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol 2006; 98(6A): 5K-13K. • Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int Suppl 2006; (69): S11-S15.

31. Bibliographie • Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(19): 2328-34. • Mueller C. Prevention of contrast-induced nephropathy with volume supplementation. Kidney Int Suppl 2006; (69): S16-S19. • Nikolsky E, Mehran R, Lasic Z, Mintz GS, Lansky AJ, Na Y, Pocock S, Negoita M, Moussa I, Stone GW, Moses JW, Leon MB, Dangas G. Low hematocrit predicts contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions. Kidney Int 2005; 67(2): 706-13. • Persson PB, Tepel M. Contrast medium-induced nephropathy: the pathophysiology. Kidney Int Suppl 2006; (69): S8-S10. • Rudnick MR, Goldfarb S, Tumlin J. Contrast-Induced Nephropathy: Is the Picture any Clearer? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 261-262 • Rudnick M, Feldman H. Contrast-induced nephropathy: what are the true clinical consequences? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 263-72. • Sadeghi HM, Stone GW, Grines CL, Mehran R, Dixon SR, Lansky AJ, Fahy M, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, Stuckey TD, Turco M, Carroll JD. Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108(22): 2769-75. • Solomon R & Deray G. Consensus Panel for CIN. How to prevent contrast-induced nephropathy and manage risk patients: practical recommendations. Kidney Int Suppl 2006; (69): S51-S53. • Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, Sharma SK, Staniloae CS, Katholi RE, Gelormini JL, Labinaz M, Moreyra AE; Investigators of the CARE Study. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation 2007; 115(25): 3189-96. • Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003; 76(908): 513-8. • Weisbord SD, Palevsky PM. Prevention of contrast-induced nephropathy with volume expansion. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 273-80.