ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ B & C ΣΤΟΝ ΕΛΛΑΔΙΚΟ ΧΩΡΟ Κέντρο Αποκατάστασης Αρωγή Λάρισα, 19-12-2013

1. ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ B & CΣΤΟΝ ΕΛΛΑΔΙΚΟ ΧΩΡΟΚέντρο Αποκατάστασης ΑρωγήΛάρισα, 19-12-2013 www.med.uth.gr/internalmedicine/ Καθηγητής Γεώργιος Ν. Νταλέκος Δ/ντής Παθολογικής Κλινικής & Ομώνυμου Ερευνητικού Εργαστηρίου Ιατρικής Σχολής ΠΘ Πρόεδρος Ινστιτούτου Εσωτερικής Παθολογίας & Ηπατολογίας

2. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΗΠΑΡ (Συκώτι); • Ένα από τα σπουδαιότερα όργανα του ανθρώπου - προστατεύει από τοξικές ουσίες (εξουδετέρωση) - παράγει απαραίτητα συστατικά για τη ζωή (πρω- τεΐνες, παράγοντες πήξης του αίματος, κλπ) - παράγει τη χολή (βοήθεια πέψης των τροφών) - αποθηκεύει ενέργεια • Είναι φανερό λοιπόν ότι πρέπει να προ-στατεύσουμε αυτό το πολύτιμο όργανο

3. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ; • Φλεγμονή του ήπατος που προκαλείται συνήθως από ιούς (ιογενής ηπατίτιδα) • Άλλα αίτια: συχνή κατανάλωση οινοπνεύματος (αλκοολική ηπατίτιδα), φάρμακα-τοξίνες (φαρμακευτική ηπατίτιδα), κ.α • Η ιογενής ηπατίτιδα μπορεί να είναι οξεία, να εμφανιστεί δηλαδή ξαφνικά σε λίγες εβδομάδες μετά τη μετάδοση του ιού ή χρόνια (μόνιμη παραμονή του ιού στον ανθρώπινο οργανισμό) • Οι ιοί της ηπατίτιδας είναι: - A & E: δεν οδηγούν ποτέ σε χρόνια ηπατίτιδα - B, C & D:μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια νόσο

4. Ορισμός – ΕξέλιξηΟξείας Ιογενούς Ηπατίτιδας ΟΞΕΙΑ αυτοπεριοριζόμενη ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ φλεγμονή του ηπατικού παρεγχύματος >6 μήνες ΧΡΟΝΙΑ κίρρωση ίνωση HΚΚ

5. Εξέλιξη της ηπατικής φλεγμονήςΧρόνια Ηπατίτιδα → Κίρρωση/ΗΚΚ διήθηση των πυλαίων διαστημάτων από φλεγμονώδη κύτταρα (λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα) συρρέουσα νέκρωση, γεφυροποιός νέκρωση Π-Π ή Π-Φ συνδέσεις επέκταση της φλεγμονής εντός του ηπατικού λοβίου (interface hepatitis) αναγεννητικοί όζοι ΚΙΡΡΩΣΗ/ΗΚΚ 30 - 50 χρόνια

8. ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ - ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ • Γιατί συνέβη;Επιδημιολογία-Τρόποι μετάδοσης – Πρόληψη • Τι θα συμβεί; Κλινική Εικόνα - Πορεία Πρόγνωση • Τι συμβαίνει; Διάγνωση • Τι μπορεί να γίνει; Έλεγχος - Θεραπεία • Θα πετύχει η Ασφάλεια - Οφέλη θεραπεία; Αποτελεσματικότητα

9. Ιός της ηπατίτιδας Β (HBV) Ανακάλυψη 1965 (Blumberg et al) Hepadnavirus (DNA)

10. Συχνότητα HBsAg (%)  8: υψηλός 2-7: ενδιάμεσος <2: χαμηλός Παγκόσμιος χάρτης Χρόνιας Ηπατίτιδας Β • 350 εκατομμύρια ασθενείς με ΧΗΒ • 75% είναι ασιάτες • 25-40% θάνατος: κίρρωση, ΗΚΚ • ~~ 1 εκατ. θάνατοι/έτος

11. £ 0.2% Πολύ χαμηλή 0.3-1.0% Χαμηλή 1.1 - 5.0% Ενδιάμεση >5.0% Υψηλή No data Συχνότητα (%) HBsAg:Ευρώπη

12. Συχνότητα (%) HBsAgΑιμοδοτικός πληθυσμός

13. HBsAg (%)σενεοσύλλεκτους στρατιώτες

15. Αλλά…

16. Κοινωνικό - ΟικονομικόΚόστος • Οξεία Ηπατίτιδα Β: • παρακολούθηση ή/και νοσηλεία, έως και μεταμόσχευση σε περιπτώσεις κεραυνοβόλου ηπατίτιδας • Χρόνια ηπατίτιδα Β ± αντιρροπούμενη κίρρωση: • παρακολούθηση, θεραπεία, έλεγχοςγια ΗΚΚ • Μη-αντιρροπούμενη κίρρωση: • συχνές νοσηλείες • ΗΚΚ: • θεραπευτικά και υποστηρικτικά μέσα Agency for Healthcare Research and Quality, USA Kim Hepatology 2009

17. Συχνότητα (%) HBsAgσε νεοσύλλεκτους στρατιώτες

18. Ηπατοκ καρκίνος Φυσική Ιστορία χρόνιας HBV λοίμωξης Αντιρροπούμενη κίρρωση Κάθαρση ιού Σταθεροποίηση Οξεία λοίμωξη Χρόνια ηπατίτιδα Θάνατος Κίρρωση Μη αντιρροπούμενη κίρρωση (Θάνατος) Χρόνιος φορέας Πρόοδος νόσου 30 - 50 Ετη Adapted from Feitelson. Lab Invest. 1994.

19. HBV (%) στη Θεσσαλία(γενικός πληθυσμός, ηλικία: 18-80 έτη)Stefos et al Eur J Intern Med 2009

21. ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΙΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ

22. ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ &ΕΛΛΑΔΑΜΕΤΑ 1990 • Είσοδος από βορρά αλλά τα τελευταία χρό-νια και από ανατολάς • 10% πληθυσμού • Πιστοποιητικόυγείας? • α/α θώρακος/ mantoux • Ποιός το χορηγεί ???? • Έως πρόσφατα ΟΧΙ έλεγχος HBV, HCV !!!

23. HBsAg (%)σε μετανάστες Albanian Albanian & Asian Kurdish

24. Άλλες ομάδες κινδύνου… Dalekos Eur J Epidemiol 1996, Mina World J Gastroenterol 2010, Malliori Addiction 1998, Giotakos Epidemiol Infecti 2003, Elefsiniotis J Clin Virol 2004, Tsakris Genitourin Med 1997, Antypa-Theodoropoulou J Chemother 2005

25. Πως μεταδίδεται ο ιός της ηπατίτιδας Β; (Ι) O ιός της ηπατίτιδας Βμεταδίδεται παρεντερικά, με διαδερμική έκθεση σε μολυσμένο αίμα ή παράγωγά του, σεξουαλικά και περιγεννητικά (κάθετη μετάδοση)

26. Πως μεταδίδεται ο ιός της ηπατίτιδας Β; (ΙΙ) • Από μολυσμένο αίμα ή παράγωγα αίματος που χορηγήθηκαν πριν το 1975 (εξαιρετικά σπάνια πια, λόγω του συστηματικού ελέγχου στις αιμοδοσίες) • Με σεξουαλική επαφή χωρίς χρήση προφυλακτικού, με άτομο που έχει μολυνθεί από τον ιό • Με την κοινή χρήση συριγγών ή άλλων εργαλείων κατά την ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών • Με την κοινή χρήση προσωπικών αντικειμένων (ξυραφάκια, οδοντόβουρτσα, νυχοκόπτες, σύριγγες, κοφτές βεντούζες)

27. Πως μεταδίδεται ο ιός της ηπατίτιδας Β; (ΙΙΙ) • Από μολυσμένη μητέρα στο παιδί κατά τον τοκετό (κάθετη μετάδοση) • Από επαφή με αίμα μολυσμένου ατόμου μέσα στην οικογένεια (οριζόντια μετάδοση) • Με τρύπημα με μολυσμένη βελόνα ή αιχμηρό αντικείμενο (ατυχήματα σε προσωπικό νοσοκομείων, εκτέλεση τατουάζ, τρυπήματος αυτιών ή άλλων σημείων του σώματος, κλπ) - ιός που παραμένει ζωντανός 7 ημέρες

28. Χρονία λοίμωξη Χρονίαλοίμωξη % Συμπτωματικήλοίμωξη % Συμπτωματική λοίμωξη Γέννηση 1-6 μήνες 7-12 μήνες 1-4 έτη Μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες Ηλικίακατάτηλοίμωξη Εξέλιξη οξείας ηπατίτιδας Β ανάλογα με ηλικία προσβολής

29. O ιός της ηπατίτιδας Β ΔΕΝ μεταδίδεται: Με την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, βήχας, φτάρνισμα κ.λπ. Τα μαγειρικά σκεύη και τα σκεύη εστιάσεως Με το νερό και τη τροφή Από τις τουαλέτες

30. Τρόποι Μετάδοσης HBVΠεριγεννητική (Κάθετη) • O θηλασμός ΔΕΝ αυξάνει τον κίνδυνο, εφόσον έχει γίνει ανοσοποίηση του νεογνού • H καισαρική τομή ΔΕΝ μειώνει τον κίνδυνο

31. Ομάδες Υψηλού ΚινδύνουΛοίμωξης από τον HBV • Αυτοί που έχουν σεξουαλική επαφή με πάσχοντες • Ομοφυλόφιλοι άνδρες/ μειονότητες/ μετανάστες • Όσοι(ες) έχουν πολλαπλούς συντρόφους • Νεογνά μολυσμένων μητέρων • Χρήστες IV ναρκωτικών/ Επαγγελματίες υγείας • Πολυμεταγγιζόμενοι ασθενείς/ ασθενείς ΜΤΝ • Μέλη οικογένειας χρονίως πασχόντων από HBV • Διαμονή ≥6 μηνών σε περιοχή με ενδιάμεση ή υψηλή ενδημικότητα

33. 55-65 nm Ο ΙΟΣ ΤHΣΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C(HCV) Envelope • > 185 εκ. άνθρωποι • παγκοσμίως έχουν • χρόνια λοίμωξη • 3-4 εκατ. νέες περιπτώσεις/έτος • ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΜΒΟΛΙΟ Core Envelope Glycoproteins Viral RNA (9400 nucleotides)

35. anti-HCV (%) σε διάφορουςπληθυσμούς της Ελλάδας Hadziyannis, J Hepatol 1993. Roussos, WJG 2003. Dalekos, Eur J Clin Invest 1993. Dalekos, Eur J Gastroenterol Hepatol 1995. Sypsa, Eur J Epidemiol 2001. Mazokopakis, Eur J Epidemiol 2000. Skliros, J Gastronenterol Hepatol 2001. Goritsas, Hepatogastroenterology 2000. Koulentaki, BMC Public Health 2001. Papatheodoridis, Iatriki 1993. Koulentaki, J Viral Hepat 1999. Gogos, Eur J Epidemiol 2003.

36. anti-HCV (%) σε ομάδεςυψηλού κινδύνου (Ελλάδα) Malliori, Addiction 1998. Lionis, J Viral Hepat 1997. Tsakris, Int J STD AIDS 1997. Kakisi, Psychiatric Services 2009.

37. Επιπολασμός (%) anti-HCV στις ΜΤΝ Θεσσαλίας (n = 365) Rigopoulou et al, J Clin Virol 2005

38. Διάρκεια αιμοκάθαρσης (μήνες)σε σχέση με anti-HCV P < 0.05 Rigopoulou et al, J Clin Virol 2005

39. HCV (%) στη Θεσσαλία(γενικός πληθυσμός, ηλικία: 18-80 έτη)Gatselis et al Eur J Intern Med 2007

42. 366 end stage renal disease patients 5 Nephrology/Dialysis units from Thessaly geno 3a  62%

43. Πως μεταδίδεται ο ιός της ηπατίτιδας C; (Ι) • Από μολυσμένο αίμα που μεταγγίσθηκε πριν το 1992 (εξαιρετικά σπάνια πια, λόγω συστηματικού ελέγχου) • Με την κοινή χρήση συριγγών κατά την ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών • Με την κοινή χρήση μολυσμένων προσωπικών αντικειμένων (ξυραφάκια, οδοντόβουρτσα, σύριγγες, κα) • Με τρύπημα με μολυσμένη βελόνα ή αιχμηρό αντικείμε-νο (ατυχήματα σε προσωπικό νοσοκομείων, τατουάζ, τρύπημα αυτιών ή άλλων σημείων του σώματος, κλπ)

44. Πως μεταδίδεται ο ιός της ηπατίτιδας C; (ΙΙ) • Σπανιότατα από σεξουαλική επαφή με μολυσμένο άτομο • Σπάνια από μολυσμένη μητέρα στο νεογνό κατά τον τοκετό

45. Ο ιός της ηπατίτιδας C ΔΕΝ μεταδίδεται……. • Με το νερό και την τροφή • Τα μαγειρικά ή τα σκεύη εστιάσεως • Από τις τουαλέτες • Την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, βήχας, φτέρνισμα, κλπ) • Με το θηλασμό

47. Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ BΠως θα προστατευθούμε; (Ι) • Με εμβολιασμό (από 1998 υποχρεωτικόςστα βρέφη και παιδιά. Eπίσης στις ομάδες υψηλού κινδύνου) • Μη μοιράζεστε με άλλους σύριγγες, βελόνες, ψαλίδια, νυχοκόπτες ή προσωπικά αντικείμενα (π.χ. Οδοντό-βουρτσα, ξυραφάκια) - παραμένει ζωντανός 7 ημέρες • Να βεβαιώνεστε ότι χρησιμοποιούνται αποστειρωμένα εργαλεία πριν κάνετε περιποίηση νυχιών, βελονισμό, τατουάζ, τρύπημα σημείων σώματος, κλπ

48. Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ BΠως θα προστατευθούμε; (ΙΙ) • Χρήση προφυλακτικού κατά τη σεξουαλική επαφή • Έλεγχος εγκύων(υποχρεωτικός έλεγχος) • Ανοσοποίηση νεογνών HBV μητέρων(Ειδική σφαι-ρίνη & 1η δόση εμβολίου εντός 24ώρου) • Έλεγχος αιμοδοτών και δωρητών οργάνων • Εμβολιασμός επαγγελματιών υγείας • Κατάλληλη αποστείρωσηιατρικών & οδοντιατρικών εργαλείων

49. Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ BΠως θα προστατευθούμε; (ΙΙΙ) • Εμβόλιο: ασφαλές (3 δόσεις: 0, 1, και 6 μήνες) • Το πρώτο προληπτικό εμβόλιο κατά ενός σοβαρού καρκίνου (ηπατοκυτταρικού) • Όλα τα παιδιά πρέπει να είναι εμβολιασμένα πριν τη συμπλήρωση του έτους

50. Ιστορικο εμβολιασμου για τον hbv στην ελλαδα • 1982: οδηγίες για εμβολιασμό ομάδων υψηλού κινδύνου • 1993: αρχή πανελλαδικής καμπάνιας για καθολικό εμβολιασμό των νεογνών και των εφήβων (Ελληνικές Εταιρείες Παιδιάτρων και Μελέτης Ήπατος) → οι παιδίατροι αρχίζουν να εμβολιάζουν • 1995-1997: ο εμβολιασμός παιδιών α’ δημοτικού αυξάνει από 36.3% σε 57% Papaevangelou G, Vaccine 1998 • 1/1/1998: Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού (διάταξη 4543/10-9-97) • έναρξη καθολικού υποχρεωτικού ελέγχου των εγκύων γυναικών • υποχρεωτικός εμβολιασμός των νεογνών και παιδιών με στόχο ολοκλήρωσης ως την εφηβεία • εμβολιασμός ομάδων υψηλού κινδύνου • Νοσηλευτικό προσωπικό • Οδοντίατροι-βοηθοί • Προσωπικό, τρόφιμοι ιδρυμά-των ατόμων με νοητική υστέρηση • Προσωπικό κέντρων υποδοχής προσφύγων-φυλακισμένοι • Αιμοκαθαιρόμενοι, πολυμεταγ-γιζόμενοι • Οικογενειακό περιβάλλον φορέων • Ομοφυλόφιλοι, χρήστες, εκδι-δόμενα άτομα • Άτομα με πολλαπλούς συντρόφους • Ταξιδιώτες σε χώρες υψηλής ενδημικότητας • Άλλοι χρ. ηπατοπαθείς • Ασθενείς που θα υποβληθούν σε μεταμόσχευση Συστάσεις εμβολιασμού ΚΕΕΛΠΝΟ